HPV感染剖析醫(yī)學(xué)講座

HPV感染

婦產(chǎn)科檢測(cè)意義HPV（人乳頭瘤病毒）感染能夠引起宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及子宮頸癌的發(fā)生，并且不同HPV型別的致病能力也存在差異，高危型別HPV持續(xù)感染是促使子宮頸癌發(fā)生的最主要因素。因此，HPV感染檢測(cè)作為宮頸癌及其癌前病變的常規(guī)篩查手段已逐漸在臨床推廣。HPV生理特性HPV是環(huán)狀雙鏈DNA病毒。目前已有120余種基因型被確定，其中30種涉及生殖道感染。不同類型的HPV感染可導(dǎo)致不同臨床病變。根據(jù)生物學(xué)特性和致癌潛能，HPV分為高危型和低危型。HPV生理特性高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等與癌及癌前病變相關(guān)。低危型如HPV6、11、42、43、44等與輕度鱗狀上皮損傷和泌尿生殖系統(tǒng)疣相關(guān)。HPV生理特性HPV具有高度宿主特異性，適于在溫暖潮濕的環(huán)境生長，主要感染人體特異部位皮膚、粘膜的復(fù)層鱗狀上皮。性接觸是主要傳播途徑,直接的皮膚-皮膚接觸是傳播最有效的途徑，病毒不通過血液或體液傳播（例如精液）。會(huì)陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的。病期在3個(gè)月左右傳染性最強(qiáng)。其他途徑如接觸傳播或母嬰直接傳播不能排除。HPV生理特性HPV感染率的高低主要取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣，性活躍婦女的HPV感染率最高，感染的高峰年齡在18-28歲。大部分婦女的HPV感染期比較短，在2-3年，一般在8-10個(gè)月便可自然消失，大約只有10-15%的35歲以上的婦女呈持續(xù)感染狀態(tài)，這種持續(xù)感染HPV的婦女，將有更高的患子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。圖中綠色曲線代表HPV感染的比例，藍(lán)色曲線代表宮頸癌前病變，黃色曲線代表癌的發(fā)生HPV生理特性感染HPV其實(shí)是一個(gè)常見的事情，從圖中HPV感染的高峰大概是可以看出從青少年時(shí)期開始就一直有HPV感染的檢出，因此可以說人人都是HPV感染的宿主，但是正常的情況下，HPV會(huì)被人的免疫系統(tǒng)清除，所以短暫的感染不是特別的事件，就類似于你得了一次感冒病毒的感染，甚至沒有出現(xiàn)感冒癥狀，你的病毒就已經(jīng)從體內(nèi)被清除了。真正導(dǎo)致麻煩是那些持續(xù)存在的病毒感染，若是同一亞型的HPV病毒持續(xù)存在超過2年以上，那么就會(huì)有機(jī)會(huì)（注意：是有機(jī)會(huì)，不是必然）導(dǎo)致宮頸的癌前病變，從癌前病變發(fā)展到癌也是一個(gè)漫長的過程，通常需要10-15年的時(shí)間。

HPV感染與子宮頸癌及癌前病變的關(guān)系幾乎所有的流行病學(xué)資料結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)都強(qiáng)有力的支持高危型HPV持續(xù)感染是子宮頸癌發(fā)生的必要條件：1.99.7%的子宮頸癌中都能發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染，高度病變（HSIL）中約97%為陽性，低度病變（LSIL）中的陽性率達(dá)61.4%。2.HPVDNA檢測(cè)的滴度與子宮頸癌病變程度呈正相關(guān)。3.HPV感染與子宮頸癌的發(fā)生有時(shí)序關(guān)系，從感染開始至發(fā)展為子宮頸癌的時(shí)間間隔為10-15年，符合生物學(xué)致病機(jī)制。HPV感染與子宮頸癌及癌前病變的關(guān)系HPV的型別還與子宮頸癌的病理類型相關(guān)：子宮頸鱗癌中HPV16感染率約56%，子宮頸腺癌中HPV18感染率約為56%。HPV檢測(cè)的臨床價(jià)值1.與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合或單獨(dú)使用進(jìn)行子宮頸癌的初篩，有效減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果?！蹲訉m頸癌篩查臨床實(shí)踐指南》指出高危型HPV檢測(cè)已經(jīng)作為子宮頸癌的初篩及異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果處理的組成部分?！蹲訉m頸癌篩查及早診治指南》建議，有3年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女應(yīng)每年1次細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)正?？筛闹?年后復(fù)查，連續(xù)2次HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)正常，可延至5-8年后復(fù)查。HPV檢測(cè)的臨床價(jià)值2.可根據(jù)HPV感染基因型別預(yù)測(cè)受檢者患子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。如HPV16或HPV18陽性患者其ASCUS或LSIL轉(zhuǎn)變?yōu)镃INⅢ的概率遠(yuǎn)高于其他HPV型別陽性或未檢出HPV者。細(xì)胞學(xué)陰性而高危型HPV陽性者，一般不作處理，但發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)這類人群要堅(jiān)持隨訪。HPV檢測(cè)的臨床價(jià)值3.對(duì)未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞或腺上皮細(xì)胞（ASCUS）,應(yīng)用HPV檢測(cè)可進(jìn)行有效的分流。在這些患者中，僅對(duì)高危型HPV檢測(cè)陽性者需進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡檢查或活檢，，對(duì)HPVDNA檢測(cè)為陰性患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。HPV檢測(cè)的臨床價(jià)值4.對(duì)宮頸高度病變手術(shù)治療后的患者，HPV檢測(cè)可作為其療效判斷和隨訪監(jiān)測(cè)的手段，預(yù)測(cè)其病變惡化或術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)CIN保守治療方法的總有效率為90-95%，治療失敗包括殘存病灶、復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展為癌，切緣情況并不能成為治療失敗的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。研究表明宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用HPVDNA檢測(cè)可預(yù)測(cè)殘余CIN，并有很高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值。手術(shù)后6-12個(gè)月檢測(cè)HPV陰性，提示病灶切除干凈，可減輕病人焦慮情緒，若術(shù)后HPV檢測(cè)陽性，提示有殘余病灶及有復(fù)發(fā)的可能，需嚴(yán)密隨訪。HPV檢測(cè)的推薦篩查策略目前指南對(duì)于高危型HPV的篩查，在30歲以下的人群都是不建議的，因?yàn)橐贿^性感染會(huì)比較常見，即便篩查是陽性了，過一段時(shí)間也會(huì)被清除的可能性很大。篩查的建議大概如下：

HPV檢測(cè)的推薦篩查策略21歲以下不需要篩查21~29歲之間，每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)的篩查30~65歲，每5年進(jìn)行一次HPV和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合篩查，或者每3年進(jìn)行一次細(xì)胞學(xué)的篩查。65歲以上，若之前的結(jié)果正常，可以停止篩查。HPV檢測(cè)的推薦篩查策略具有高危因素和乙烯雌酚暴露史或細(xì)胞學(xué)結(jié)果≥ASCUS的年輕婦女應(yīng)進(jìn)行HPVDNA檢測(cè)，同時(shí)建議HPVDNA初篩檢測(cè)應(yīng)從25-30歲開始。高危婦女人群定義為：HIV感染、器官移植、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素的婦女。HPV陽性應(yīng)該如何處理？

如果僅僅是HPV，TCT和陰道鏡檢查無異常，宮頸無病變，我們通常采取隨訪的方式。目前對(duì)于HPV的治療，一方面我們可以采用抗病毒的藥物治療，另一方面就是要提高自身免疫力。提高免疫力有很多方法，一個(gè)是靠藥物，比如干擾素；另外要注意飲食，加強(qiáng)身體鍛煉，保持規(guī)律的生活?？傊?，對(duì)于HPV我們應(yīng)該保持正確的心態(tài)，既不要放任不管，也不要過于恐慌。HPV陽性應(yīng)該如何處理？推薦治療方案：保婦康栓兩枚每天一次每月自月經(jīng)干凈開始用16天連用3個(gè)月，停藥一個(gè)月后復(fù)查。金舒喜（重組人干擾素ɑ2b陰道泡騰片）50萬IU/片