纖維肌痛綜合征

纖維肌痛綜合征診斷和治療1精選ppt第1頁1990年ACR分類標準

臨床癥狀：全身廣泛性疼痛，連續(xù)≥3個月（軀體兩側(cè)、腰部以上和下列、中軸）體征：陽性壓痛點≥11個（18個特定壓痛點）（4kg力量按壓）敏感性88.4%，特異性88.1%2精選ppt第2頁壓痛點（18個）枕骨下方肌肉附著點雙肩胛內(nèi)緣岡上肌起點斜方肌上緣中點臀肌前皺褶處大轉(zhuǎn)子突起后緣C5-C7橫突間隙前側(cè)第二肋骨與軟骨交界處外側(cè)上緣肱骨外上髁遠端2cm處膝關(guān)節(jié)間隙上方內(nèi)側(cè)脂肪墊中央3精選ppt第3頁疾病背景流行病學：美國人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中國缺乏流行病學資料女性：男性=8-9：1集中于25-65歲之間4精選ppt第4頁

“病”？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不適？

2）心理疾??？

3）詐病或疑??？

5精選ppt第5頁“我變化主意了！”“當初，我們中某些人以為，我們竟然識別出了一種疾病，而實際情況顯然并非如此”“這種情況是人體對壓力、抑郁以及經(jīng)濟和社交焦慮作出一種反應”“對纖維肌痛綜合征診斷反而會使情況變得更糟，這樣會使患者整天想著自己是個病人，會對他們生活產(chǎn)生陰影”

---美國風濕性疾病數(shù)據(jù)庫主任

FrederickWolfe6精選ppt第6頁WHYNOT?主觀癥狀為主:全身廣泛性疼痛以及顯著軀體不適，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀

缺乏特異性、客觀指標“認知-行為假說”:以為該綜合征是患者對自己所虛擬軀體疾病一系列心理反應，而不存在軀體器質(zhì)性異常。7精選ppt第7頁客觀證據(jù)肌肉B超：血流減少FMRI異常：額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應異常，以及互相之間纖維聯(lián)系異常。8精選ppt第8頁客觀證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疼痛致神經(jīng)重塑疼痛處理功能障礙

5-羥色胺代謝異常自主神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂應激反應障礙激素軸功能紊亂睡眠障礙肌肉骨骼系統(tǒng)損傷細胞因子調(diào)整網(wǎng)絡(luò)紊亂精神或心理障礙生理心理社會原因9精選ppt第9頁壓痛點與腧穴、經(jīng)絡(luò)對應表壓痛點附近對應腧穴或經(jīng)絡(luò)雙側(cè)枕骨下肌附著點雙側(cè)C5-C7橫突間隙前側(cè)雙側(cè)斜方肌上緣中點雙肩胛岡內(nèi)緣岡上肌起點雙側(cè)第二肋骨與肋軟骨連接部上面雙側(cè)肱骨外上髁下緣2cm處雙側(cè)臀部外上象限,臀肌前折迭處雙側(cè)大轉(zhuǎn)子突起后緣雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙上方內(nèi)側(cè)脂肪墊處玉枕（足太陽膀胱經(jīng)）足太陽膀胱經(jīng)所過肩井（足少陽膽經(jīng)）曲垣（手太陽小腸經(jīng)）彧中（足少陰腎經(jīng)）手三里（手陽明大腸經(jīng)）足少陽膽經(jīng)所過足太陽膀胱經(jīng)所過曲泉（足厥陰肝經(jīng)）唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征經(jīng)絡(luò)辨治

10精選ppt第10頁風池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴環(huán)跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霽等：FMS壓痛點與中醫(yī)穴位對照11精選ppt第11頁2023ACR新標準

這個標準不是為了替代1990年ACR分類標準而是考慮到現(xiàn)實情況，由于在初級醫(yī)療保健單位在臨床診斷中不包括壓痛點計數(shù)或經(jīng)常沒有進行壓痛點計數(shù)另一方面，目前對纖維肌痛認知問題主要性和軀體癥狀結(jié)識都有增加這個標準能將88.1%ACR1990年標準分類纖維肌痛綜合征得到正確分類問題：過于繁瑣？？12精選ppt第12頁2023ACR纖維肌痛綜合征診斷標準

符合下列三個條件

1.彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴重（SS）積分≥5；或WPI3-6和SS積分≥9

2.癥狀連續(xù)相同水平最少3個月

3.患者沒有其他能夠解釋疼痛疾病

13精選ppt第13頁彌漫疼痛指數(shù)（WPI）患者過去一周疼痛部位數(shù)量（評分在0和19之間）上肢帶骨，左側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），左側(cè)

上肢帶骨，右側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），右側(cè)

上臂，左側(cè)

大腿，左側(cè)

上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)

頜，左側(cè)上背部頸頜，右側(cè)下背部胸部腹部

14精選ppt第14頁癥狀嚴重（SS）積分疲勞；醒來萎靡不振；認知癥狀上述3個癥狀積分加軀體癥狀積分（總分0-12分）一周前癥狀嚴重程度：

0=無；

1=輕微問題，

2=中等問題；

3=嚴重，彌漫，連續(xù)，影響生活

是否有總體軀體癥狀

0=無；

1=輕微癥狀，

2=中等量癥狀；

3=大量癥狀15精選ppt第15頁也許軀體癥狀

肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，惡心，神經(jīng)質(zhì)，胸痛，視物含糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現(xiàn)象，蕁麻疹/風團，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺變化，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數(shù)，尿痛，膀胱痙攣16精選ppt第16頁治療非藥品治療：

病人宣傳教育、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥品治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)定藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣傳教育、認知行為治療、功能鍛煉以及藥品治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2023;292:2388-2395.

17精選ppt第17頁治療非藥品治療：

病人宣傳教育、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥品治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)定藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣傳教育、認知行為治療、功能鍛煉以及藥品治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2023;292:2388-2395.

18精選ppt第18頁病人宣傳教育病人宣傳教育（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）可幫助患者提升自我效驗能力，緩和癥狀，提升生活質(zhì)量醫(yī)患溝通，知識講座，宣傳手冊，患者間交流討論等19精選ppt第19頁認知行為治療和執(zhí)行功能治療認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy）和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）

Ⅰb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦，通過改善認知及執(zhí)行能力，間接緩和疼痛、疲勞，調(diào)整情緒及機體功能CBT、OBT治療方案必須在風濕科醫(yī)生以及精神心理科醫(yī)生共同參與下針對個體制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2023;57:830–83620精選ppt第20頁水浴療法

（balneotherapy）

緩和疼痛、疲勞癥狀，提升生活質(zhì)量，可聯(lián)合藥品治療或其他非藥品治療（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，A級推薦）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2023;22:56–9

21精選ppt第21頁功能鍛煉

需氧運動（AerobicExercise）和力量訓練（strengthtraining）（Ⅱb級循證醫(yī)學證據(jù)，B級推薦）

緩和疼痛、疲勞，減少壓痛點數(shù)目，改善患者本身感覺RCT研究發(fā)覺，給予患者個體化需氧運動12周，患者疼痛緩和，自我評定顯著改善，體檢壓痛點減少，F(xiàn)IQ評分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2023;325:185–188

22精選ppt第22頁針灸理療臨床回憶性研究報道，針灸治療近、遠期療效均優(yōu)于阿米替林電刺激臨床回憶性研究報道，經(jīng)皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林按摩、推拿等通過三步推拿法配合教育指導、體育鍛煉治療FMS，療效滿意局部痛點封閉，低、中頻電療法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2023;23:653－655.

GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2023;25:98-100.

房敏等.按摩與導引；2023,22:27－28

23精選ppt第23頁治療非藥品治療：

病人宣傳教育、認知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥品治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)定藥等多學科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣傳教育、認知行為治療、功能鍛煉以及藥品治療等多學科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2023;292:2388-2395.

24精選ppt第24頁抗抑郁藥（antidepressants）三環(huán)類抗抑郁藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)末梢對NE和5-HT重吸取，使突觸間隙內(nèi)二者含量增加，抑制痛覺傳導，緩和疼痛，并調(diào)整睡眠，改善情緒不良反應包括抗膽堿能作用，抗組胺、抗腎上腺素能作用，如嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）

10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs

25精選ppt第25頁抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：

Milnacipran（米拉普倫）5-羥色胺受體拮抗劑：

Tropisetron（托吡西?。?/p>

26精選ppt第26頁Duloxetine（度洛西?。〤ymbalta（欣百達）2023年美國FDA同意用于治療FMS選擇性抑制神經(jīng)元對5-HT和NE再攝取，增加突觸間隙濃度，促進突觸傳遞功能；調(diào)整情緒，改善疼痛及全身不適癥狀，顯著減少患者FIQ、VAS評分不良反應較少，包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid27精選ppt第27頁抗驚厥藥Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗驚厥藥2023年首個經(jīng)美國FDA同意用于治療FMS藥品藥理作用：神經(jīng)遞質(zhì)GABA類似物，特異性抑制突觸前膜電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元興奮性不良反應：頭暈（49.2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量有關(guān)性劑量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid

28精選ppt第28頁鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥－曲馬多競爭性結(jié)合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝??；升高疼痛閾值，緩和疼痛主要不良反應即藥品耐受或依賴劑量：50mg，tid-100mg，tid阿片類藥品不一樣程度緩和疼痛，也許對FMS有效因藥品耐受、成癮等嚴重不良反應不推薦使用NSAIDs（Ⅳ級循證醫(yī)學證據(jù)，C級推薦）

常作為輔助用藥，改善FMS疼痛目前無單藥治療循證醫(yī)學資料29精選ppt第29頁常用藥品多巴胺3受體拮抗劑：

Pramipexole（普拉克索）單胺氧化酶抑制劑：

Moclobemid（嗎氯貝胺）肌松藥：

Cyclobenzaprine（環(huán)苯扎林）鎮(zhèn)定劑：安眠藥