關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)抽脫性骨折的療效比較

關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)抽脫性骨折的療效比較

纖維后距離器（pcl）的骨折止點(diǎn)撕裂和脫屑對膝關(guān)節(jié)的后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有影響，影響膝關(guān)節(jié)的正常力學(xué)特征和關(guān)節(jié)功能。因此對于移位明顯的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折通常建議手術(shù)治療。目前常用的手術(shù)方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(openreductionandinternalfixation,OR-IF)及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)(arthroscopicreductionandinternalfixation,ARIF),常使用的固定材料包括空心釘、帶線錨釘、鋼絲、縫線等。本院于2014年3月～2018年3月收治急性PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折41例,分別采用關(guān)節(jié)鏡下2枚2.0mm鈦質(zhì)克氏針聯(lián)合單隧道縫線“8”字張力帶固定和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口2枚空心釘固定的方法進(jìn)行治療,比較兩種固定方法的療效,報道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1急性東南角pcl鞋案納入標(biāo)準(zhǔn):2014年3月～2018年3月收治的急性單側(cè)PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折病例。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性損傷、合并傷、多發(fā)傷、傷前存在患肢功能障礙病例。1.2兩組患者關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合單隧道焊縫固定治療納入研究共41例,其中男26例,女15例,年齡16～56歲,平均(36.51±10.87)歲。致傷原因:跌傷37例,車禍傷4例。41例患者隨機(jī)分為兩組,關(guān)節(jié)鏡組21例采用關(guān)節(jié)鏡下2枚2.0mm鈦質(zhì)克氏針聯(lián)合單隧道縫線“8”字固定的方法進(jìn)行治療;切開復(fù)位組20例采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口2枚空心釘固定的方法進(jìn)行治療。兩組性別、患肢偏側(cè)、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.3微創(chuàng)克氏針內(nèi)固定術(shù)關(guān)節(jié)鏡組:腰硬聯(lián)合麻醉后患者取仰臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。患肢驅(qū)血、止血帶充氣。常規(guī)前方內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路建立通道,依次檢查整個膝關(guān)節(jié),適當(dāng)清理阻擋視野的滑膜。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下穿刺建立后內(nèi)及后外側(cè)輔助關(guān)節(jié)鏡入路,利用射頻及刨削系統(tǒng)打開后縱膈,清理PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折斷端纖維組織。關(guān)節(jié)鏡改由后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視,用探鉤復(fù)位骨折,經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶重建止點(diǎn)定位器,其臂部與脛骨平臺面平行,尖端定位于撕脫骨塊前緣稍前方的骨質(zhì)上,定位器角度調(diào)整為60°,于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1.5cm處作一長約2cm縱形切口,安裝定位導(dǎo)向器,鉆入1枚2.0mm鈦質(zhì)克氏針,穿對側(cè)骨面及PCL纖維約4mm。稍調(diào)整定位器,同樣方法平行鉆入第2枚2.0mm鈦質(zhì)克氏針,盡量使2枚克氏針在關(guān)節(jié)內(nèi)穿出點(diǎn)位于撕脫骨床前緣中部位置。再次調(diào)整定位器角度為50°,尖端位于撕脫骨折塊后緣中部稍下方,安裝定位導(dǎo)向器,自前下向后上鉆入第3枚2.0mm克氏針,此時該克氏針在脛骨內(nèi)側(cè)面的入針點(diǎn)位于前2枚克氏針入針點(diǎn)近端,將第3枚克氏針拔除,用帶鼻導(dǎo)針將一根強(qiáng)生5號不可吸收縫線對折,連續(xù)端朝內(nèi)經(jīng)該骨隧道引入關(guān)節(jié)腔,將縫線套入撕脫骨折塊前緣2枚克氏針尖端,留于關(guān)節(jié)外縫線兩端“8”字交叉繞過2枚克氏針針尾,打結(jié)固定?；顒酉リP(guān)節(jié)確保關(guān)節(jié)屈伸活動時克氏針尖端與股骨髁無接觸,查實(shí)撕脫骨折塊復(fù)位良好,固定牢固后于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)折彎克氏針針尾,保留8mm后剪斷,縫合各手術(shù)切口。切開復(fù)位組手術(shù)方法:腰硬聯(lián)合麻醉后患者取俯臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾?；贾?qū)血、止血帶充氣。行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口,切口水平部分靠近膝關(guān)節(jié)屈曲皮膚褶皺,垂直部分位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面。分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙,縱形切開膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊,顯露PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折塊及部分PCL纖維。直視下復(fù)位骨折,C型臂X線透視下鉆入2枚空心釘導(dǎo)針,鉆頭鉆孔后用2枚4.0mm空心釘固定。再次C型臂X線透視確認(rèn)撕脫骨折塊復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好后沖洗切口,縫合關(guān)節(jié)囊,關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后患肢均加壓包扎,膝關(guān)節(jié)卡盤護(hù)具固定于膝關(guān)節(jié)伸直位。所有患者于術(shù)后8h開始使用低分子肝素抗凝。麻醉恢復(fù)后即開展直腿抬高、足踝主被動屈伸及下肢肌肉收縮鍛煉。術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,術(shù)后4～6周膝關(guān)節(jié)屈伸范圍與健側(cè)相近。在肢體腫脹消退后可佩戴護(hù)具下地不負(fù)重活動,2周后拄拐部分負(fù)重活動,8周后根據(jù)骨折愈合情況可去拐完全負(fù)重活動。1.4臨床資料評估比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后下地時間、住院時間、骨折解剖復(fù)位比例、骨折愈合時間、末次隨訪膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、切口相關(guān)并發(fā)癥等臨床資料。1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2結(jié)果2.1兩組患者切口、手術(shù)用時、術(shù)后下地時間和住院時間比較兩組患者均順利手術(shù),術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1。關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)用時多于切開復(fù)位組,而切口長度、術(shù)后下地時間和住院時間均小于切開復(fù)位組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者切口均Ⅰ期愈合,無切口感染病例。兩組患者術(shù)后均行下肢血管彩超檢查,各有2例患者出現(xiàn)傷側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成,聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素及華法林鈉后均獲得治愈。2.2關(guān)節(jié)鏡組與切口復(fù)位組患者治療前后血壓指標(biāo)比較兩組患者隨訪6～15個月,平均(9.76±2.53)個月。隨訪過程中,兩組患者均無關(guān)節(jié)感染、內(nèi)固定失敗發(fā)生,骨折均順利愈合。末次隨訪時關(guān)節(jié)鏡組Lysholm評分為(93.05±2.18)分,切開復(fù)位組為(92.65±2.30)分,兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.532,P=0.598)。末次隨訪時,關(guān)節(jié)鏡組21例中,18例完全無痛,3例行走時輕度疼痛,無明顯疼痛病例;19例行走正常、無跛行,2例輕度跛行,無明顯跛行及扶拐行走病例;17例下蹲活動正常,4例下蹲活動輕度受限,無下蹲活動明顯受限者;20例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力,1例未達(dá)至傷前運(yùn)動勞動能力。切開復(fù)位組20例中,16例完全無痛,4例行走時輕度疼痛,無明顯疼痛病例;17例行走正常、無跛行,3例輕度跛行,無明顯跛行及扶拐行走病例;16例下蹲活動正常,3例下蹲活動輕度受限,1例下蹲活動明顯受限;19例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力,1例未達(dá)至傷前運(yùn)動勞動能力。兩組41例患者均無明顯股四頭肌萎縮,后抽屜試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。2.3兩組患者不同時間點(diǎn)傷膝關(guān)節(jié)無軟骨下骨硬化、間隙正常情況比較術(shù)后影像檢查顯示,關(guān)節(jié)鏡組21例中16例獲得解剖復(fù)位,切開復(fù)位組20例均獲得解剖復(fù)位,兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x至末次隨訪時,兩組41例患者均末見內(nèi)固定物松動、移位或斷裂。關(guān)節(jié)鏡組21例中,19例傷膝無軟骨下骨硬化、間隙正常,2例傷膝軟骨下骨輕度硬化、間隙變窄;切開復(fù)位組20例中,16例傷膝無軟骨下骨硬化、間隙正常,4例傷膝軟骨下骨硬化、間隙變窄;兩組患者典型病例見圖1、2。3關(guān)節(jié)鏡下克氏針下克氏針下克氏針下克氏針張力帶+微創(chuàng)空心釘固定治療pcl鞋PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的手術(shù)治療主要分為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的手術(shù)入路常見的有“S”形入路隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,鏡下復(fù)位固定逐漸成為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的常用