結直腸和肛管疾病病人的護理

第二十九章

結、直腸和肛管疾病病人的護理1精選ppt學習目標識記：簡單陳述結腸、直腸、肛管的解剖和生理特點復述常見結、直腸和肛管疾病的概念理解：轉述痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫的病因、分類臨床表現和治療原則說出結腸癌、直腸癌的臨床表現、治療原則2精選ppt學習目標運用：對痔、肛裂、肛瘺等直腸肛管良性疾病的病人應用護理程序實施整體護理對大腸癌病人應用護理程序實施整體護理3精選ppt主要內容解剖生理概要直腸肛管良性疾病大腸癌4精選ppt第一節(jié)

解剖生理概要5精選ppt直腸的解剖

◆位置：盆腔的后下部,上續(xù)乙狀結腸，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面與肛管相連,形成約90度彎曲，全長約15cm?！糁蹦c以腹膜返折為界，分為上、下兩段－－上段直腸的前面和兩側有腹膜覆蓋－－前面腹膜返折成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹－－下段直腸完全位于腹膜外◆直腸肌層：外層縱肌和內層環(huán)?。蹦c壺腹部內面有直腸黏膜和環(huán)形肌構成直腸瓣直乙交界直腸瓣（上）直腸瓣（中）直腸瓣（下）直腸壺腹肛直線齒線內外括約肌間溝肛管外口（肛門）6精選ppt直腸的解剖

◆肛柱：肛管黏膜出現8～10個隆起的縱行皺襞◆肛瓣：相鄰兩個肛柱基底之間的半月形相連的皺襞◆肛竇：每個肛瓣與相鄰兩肛柱之間的直腸黏膜形成開口向上的袋狀小窩肛乳頭：肛管與肛柱連接處，三角形的乳頭狀隆起齒狀線：直腸和肛管交接處由肛瓣邊緣與肛柱下端共同形成一條鋸齒形的環(huán)形線7精選ppt直腸的解剖肛墊：位于直腸、肛管結合處，亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）。該區(qū)為一環(huán)狀、約1.5cm寬的海綿狀組織帶，富含血管、結締組織、彈性組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz?。?精選ppt直腸柱

肛竇齒狀線肛門內括約肌肛梳

肛瓣肛門外括約肌深部淺部皮下部肛管的解剖◆位置：上起齒狀線，下終于肛緣，長約3-3.5cm?！舾毓苤車懈毓軆取⑼饫s肌環(huán)繞肛管直腸環(huán)：肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌、肛管內括約肌和直腸縱肌纖維組成－－發(fā)揮肛管括約肌功能

手術中損傷，會致大便失禁9精選ppt齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮（粘膜）復層扁平上皮（皮膚）動脈來源直腸上、下動脈及骶正中動脈肛管動脈靜脈回流直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→脾靜脈→肝門靜脈直腸下V及肛管V→陰部內V→髂內V→髂總V→下腔V淋巴引流向上：直腸上動脈、腸系膜下動脈旁→腹主動脈旁兩側：直腸下動脈旁→髂內向下：坐骨肛管間隙→髂外向下：會陰及大腿皮下→腹股溝→髂外周圍：坐骨直腸間隙→經閉孔動脈旁→髂總動脈旁神經支配自主神經，無痛覺陰部內神經，痛覺敏感肛管齒狀線上、下部的比較齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經及淋巴來源都不同，是重要的解剖學標志。內痔的注射和手術治療應在齒狀線以上進行，切忌在齒狀線以下部位，以防疼痛和水腫。10精選ppt肛管直腸血液供應動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈、骶中動脈和肛管動脈。兩個靜脈叢:①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內。②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。11精選ppt直腸肛管周圍間隙

◆骨盆直腸間隙◆直腸后間隙坐骨肛管間隙（坐骨直腸間隙）肛門周圍間隙易發(fā)生感染，形成膿腫12精選ppt直腸肛管的生理功能

◆直腸：直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位－－排便功能（主要）－－吸收少量水、鹽、葡萄糖和一部分藥物－－分泌黏液以協(xié)助排便◆肛管－－排便（主要）－－非排便時，肛管關閉，糞便儲存于乙狀結腸內，直腸內基本無糞便

13精選ppt直腸肛管檢查方法體位：膝胸位病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開。檢查中最常用。左側臥位向左側臥，左腿伸直，右髖膝關節(jié)各屈曲90度，必要時可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關節(jié)屈曲，肛腸手術常用體位。蹲位病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。14精選ppt直腸肛管檢查方法肛門視診觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診又稱肛指檢查。應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。肛鏡檢查由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等順時鐘定位法記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點。15精選ppt第二節(jié)

直腸肛管良性疾病16精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（一）病因與發(fā)病機制病因尚未完全明確，可能與多種因素有關，目前主要有以下學說。1．肛墊下移學說，認為肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。2.靜脈曲張學說，認為痔的形成主要由靜脈擴張淤血所致。

17精選ppt（二）病理與分類內痔肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位，表面直腸粘膜覆蓋，常見于截石位3、7、11點。外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見。混合痔內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互吻合并擴展而成。一、痔（hemorrhoid）18精選ppt一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現◆內痔：表現為便后出血和痔塊脫出便時出血

無痛性、間歇性便后出鮮血，輕：糞便表面附血或便紙帶血；重：噴射狀，可貧血。痔塊脫出內痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復漸變?yōu)橛檬滞苹?，否則容易嵌頓。疼痛單純內痔無疼痛。當感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時疼痛劇烈。瘙癢分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數目、部位。內痔肛鏡檢查。19精選ppt各期內痔的臨床特點分期便血痔核脫出疼痛Ⅰ度有，便時出血或便后滴血無無Ⅱ度有，便時出血，量大甚至噴射而出有，便時脫出，便后自行回納無Ⅲ度有，出血量可能減少腹壓增高即可脫出，不能自行回納繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇Ⅳ度偶見便血痔塊長期脫出于肛門外，無法回納或回納后立即脫出繼發(fā)感染可有疼痛，痔核嵌頓疼痛較劇一、痔（hemorrhoid）內痔發(fā)展到三期以后，多形成混合痔。20精選ppt一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現◆外痔：肛門不適、潮濕、有時伴有局部瘙癢－－血栓性外痔有劇痛、排便和咳嗽加重數日后減輕，肛門表面可見紅色或暗紅色硬結

血栓性外痔21精選ppt一、痔（hemorrhoid）（三）臨床表現－－結締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內有結締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時可疼痛。

結締組織性外痔22精選ppt（三）臨床表現◆混合痔：兼有內痔和外痔的表現－－嚴重時呈環(huán)狀脫出肛門，呈梅花狀(環(huán)狀痔）－－充血、水腫甚至壞死（發(fā)生嵌頓）一、痔（hemorrhoid）23精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變肛門鏡檢查可在齒線上部見內痔呈暗紅色結節(jié)向肛門鏡內突出，并可了解其數目、大小和部位，排除其他直腸疾患24精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔旨在減輕及消除癥狀，而非根治；以保守治療為主25精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術治療一般治療：保持大便通暢，熱水坐浴，肛管內用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內痔脫出手法復位。注射療法：常用于II、III度出血性內痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內痔26精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則非手術治療紅外線凝固療法：適用于Ⅰ、Ⅱ度內痔，但復發(fā)率高，目前臨床上應用不多。多普勒超聲引導下痔動脈結扎術其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等27精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術治療主要適用于保守治療效果不滿意，痔脫出嚴重、套扎治療失敗的病人。(1)血栓外痔剝離術:用于治療血栓性外痔。手術治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療的病人。(2)痔單純切除術：主要用于2、3度內痔和餛合痔的治療。28精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（五）處理原則手術治療（3）吻合器痔上粘膜環(huán)切術(PPH)：主要適用于2、3度內痔、環(huán)狀痔和部分4度內痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm,使下移的肛墊上移固定。29精選ppt30精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（六）常見護理診斷/問題急性疼痛與血栓形成、痔塊嵌頓等、術后創(chuàng)傷有關便秘與不良飲食、排便習慣等有關潛在并發(fā)癥貧血、肛門狹窄、尿潴留、創(chuàng)面出血、切口感染等31精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（七）護理措施非手術治療護理調整飲食，規(guī)律排便活動適當運動，忌久坐、久站、久蹲。肛門坐浴1︰5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，控制溫度在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分鐘32精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（七）護理措施非手術治療護理痔塊脫出時應及時回納，嵌頓性痔應盡早行手法復位；血栓性外痔者局部應用抗菌藥軟膏術前護理心理、腸道、備皮、糾正貧血等33精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（七）護理措施手術治療護理術后護理活動飲食：術后1-2日以無渣或少渣流質、半流質為主34精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（七）護理措施手術治療護理術后護理控制排便：術后48小時內口服阿片酊以減少腸蠕動，控制排便。之后應保持大便通暢。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸。疼痛護理35精選ppt一、痔（hemorrhoid）

（七）護理措施手術治療護理術后護理并發(fā)癥的觀察與護理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染：術后2日控制排便；便后坐??；定時換藥肛門狹窄36精選ppt二、直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)指直腸肛管周圍間隙內或其周圍軟組織內的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現，而肛瘺則為慢性期表現37精選ppt（一）病因與病理絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。肛腺多位于內外括約肌之間，肛腺感染后易發(fā)生括約肌間感染。二、直腸肛管周圍膿腫38精選ppt二、直腸肛管周圍膿腫（二）臨床表現◆肛門周圍膿腫以肛門周圍皮下膿腫最為常見肛周持續(xù)跳動性疼痛、便時加重

疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現膿腫形成可有波動感，穿刺時抽出膿液39精選ppt二、直腸肛管周圍膿腫

（二）臨床表現◆坐骨肛管間隙膿腫－－較為多見－－形成膿腫大且深，全身感染癥狀重－－全身:早期感染性癥狀－－局部:早期不明顯，呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為顯著性跳痛－－直腸指診:捫及有壓痛性腫塊或患側有明顯壓痛，波動感40精選ppt（二）臨床表現

◆骨盆直腸間隙膿腫－－位置深、空隙大、全身感染癥狀嚴重－－全身:早期出現感染癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等－－局部:無典型局部表現直腸墜脹感，便意不盡、排尿困難等

－－直腸指檢:可捫及局部腫脹、壓痛和波動感－－依靠穿刺抽膿確診二、直腸肛管周圍膿腫41精選ppt（三）輔助檢查實驗室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見白細胞計數和中性粒細胞比例增高，嚴重者可出現核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價值

二、直腸肛管周圍膿腫42精選ppt（四）處理原則非手術治療：膿腫未形成時可應用抗菌素控制感染；溫水坐?。痪植坷懑?；口服緩瀉劑或石蠟油促進排便手術治療：膿腫形成后應及早行手術切開引流，以波動最明顯的部位為中心，作放射狀切開二、直腸肛管周圍膿腫切開引流放射狀切開43精選ppt（五）常見護理診斷/問題疼痛與肛周炎癥及手術有關便秘與疼痛懼怕排便有關體溫升高與膿腫繼發(fā)全身感染有關二、直腸肛管周圍膿腫44精選ppt（六）護理措施

◆有效緩解疼痛－－體位、熱水坐浴◆保持大變通暢－－飲食、緩瀉劑的應用◆控制感染－－抗菌藥、膿腫切開引流、降溫等對癥護理二、直腸肛管周圍膿腫45精選ppt三、肛瘺◆為肛管或直腸下端與肛周皮膚間相通的肉芽腫性管道◆由內口、瘺管、外口三部分組成，內口常位于直腸下部或肛管，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個。反復發(fā)作?！舳嘁娪谇鄩涯昴行浴糁饕芍蹦c肛管周圍膿腫引起

46精選ppt（一）病因和病理直腸肛管周圍膿腫大部分肛瘺都由它引起。結核、潰瘍性結腸炎、Crohn病等特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染也可引起肛腳，但較為少見。三、肛瘺47精選ppt（二）分類按瘺口和瘺管的數目分單純性肛瘺：只有一個瘺管復雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管根據瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上三、肛瘺48精選ppt（二）分類按瘺管與括約肌的關系分肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型三、肛瘺49精選ppt（三）臨床表現癥狀：臨床特點是反復發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。高位肛瘺外口可排出糞便及氣體外口堵塞有直腸肛管周圍膿腫癥狀三、肛瘺50精選ppt（三）臨床表現體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時可觸及硬結樣內口及條索樣瘺管三、肛瘺51精選ppt（四）輔助檢查確定內口位里對明確肛瘺診斷非常重要。內鏡檢查：肛門鏡檢查有時可發(fā)現內口特殊檢查：白色紗布條+美藍溶液以判斷內口位置實驗室檢查：當發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時，血常規(guī)可出現白細胞計數及中性粒細胞比例的增高影像學檢查：碘油瘺管造影、MRI三、肛瘺52精選ppt三、肛瘺（五）處理原則肛瘺不能自愈，必須手術治療。治療原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。1．瘺管切開術,是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺。2．肛瘺切除術，切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。53精選ppt三、肛瘺（五）處理原則3．掛線療法，適用于距肛門3－5cm內，有內外口低位或高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。54精選ppt（六）常見護理診斷/問題疼痛與肛周炎癥及手術有關皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術治療等有關潛在并發(fā)癥肛門狹窄、肛門松弛三、肛瘺55精選ppt三、肛瘺（七）護理措施-----掛線療法的護理皮膚護理清潔、肛門坐浴飲食護理掛線治療術前1日晚餐進半流質，術晨可進流質；術后予清淡、易消化飲食，保持大便通暢。溫水坐浴術后第二日開始定期門診隨訪囑病人每5～7天至門診收緊藥線術后5～10日用示指擴肛，防止肛門狹窄術后3日提肛運動56精選ppt齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的經久不愈的缺血性潰瘍。大多位于肛管后正中線。（一）病因長期便秘、糞便干結引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因粗暴檢查可造成肛裂。三、肛瘺57精選ppt四、肛裂（二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質硬，邊緣纖維化增厚肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍?！扒吧谥獭?、肛裂與乳頭肥大常同時存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥”58精選ppt四、肛裂

（三）臨床表現疼痛劇烈有典型的周期性。表現為排便時和排便后肛門劇痛便秘出血：排便時有少量鮮血于糞便表面。59精選ppt四、肛裂

（四）輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷已確診肛裂時，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦60精選ppt四、肛裂

（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進局部創(chuàng)面愈合61精選ppt四、肛裂

（五）處理原則非手術治療①局部熱水坐浴，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐??；②口服緩瀉荊或石蠟油，使大便松軟、潤滑。增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通楊。③肛裂局部麻醉后擴肛，擴張后可解除括約肌痙攣，擴大創(chuàng)面，促進愈合。此法易復發(fā)。62精選ppt四、肛裂

（五）處理原則手術治療(1)肛裂切除術，即切除全部增殖的裂緣、“前哨痔”、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的不健康的組織直至暴露肛管括約肌。(2)肛管內括約肌切斷術，肛管內括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。該方法治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。63精選