5急性腦血管疾病病人的護(hù)理

第五節(jié)急性腦血管疾病病人的護(hù)理一、概述二、短暫性腦缺血發(fā)作病人的護(hù)理三、腦梗死病人的護(hù)理四、腦出血病人的護(hù)理五、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解腦血管疾病的概念及分類(lèi)。2．熟悉腦血管疾病的致病因素、預(yù)防分級(jí)。3．熟悉常見(jiàn)腦血管疾病實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、治療要點(diǎn)。4．掌握常見(jiàn)腦血管疾病病人的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施及保健指導(dǎo)。5．具有關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。一、概述概述TIACIICHSAH一、概述腦血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。急性腦血管疾病是指急性腦血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的局限性或彌漫性神經(jīng)功能缺損綜合征。高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高死亡率高致殘率腦血管?。ㄒ唬┠X血管疾病的分類(lèi)根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間，將不足24小時(shí)者稱(chēng)為短暫性腦缺血發(fā)作，超過(guò)24小時(shí)者稱(chēng)為腦卒中。根據(jù)發(fā)病機(jī)制腦卒中又分為缺血性卒中和出血性卒中。前者又稱(chēng)為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。我國(guó)腦血管疾病的分類(lèi)（1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議）Ⅰ．短暫性腦缺血發(fā)作1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)2．椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅱ．腦卒中1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．腦出血3．腦梗死（1）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（2）腦栓塞（3）腔隙性梗死（4）出血性腦梗死（5）無(wú)癥狀性梗死（6）其他（7）原因不明Ⅲ．椎-基底動(dòng)脈供血不足Ⅳ．腦血管性癡呆Ⅴ．高血壓腦?、觯B內(nèi)動(dòng)脈瘤Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形Ⅷ．腦動(dòng)脈炎Ⅸ．其他動(dòng)脈疾病Ⅹ．顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦靜脈血栓形成Ⅺ．顱外段動(dòng)靜脈疾?。ǘ┠X的血液供應(yīng)腦部的血液供應(yīng)主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支包括眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈，主要供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分血液。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)枕骨大孔入顱后匯合成為基底動(dòng)脈?；讋?dòng)脈在腦干頭端腹側(cè)面分為兩條大腦后動(dòng)脈，供應(yīng)大腦半球后2/5的血液。椎基底動(dòng)脈在顱內(nèi)依次分出小腦下后動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、腦橋動(dòng)脈、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等，供給腦干和小腦的血液。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈供應(yīng)眼部及大腦半球前3/5部分即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)區(qū)的血液椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分即枕葉及顳葉的基底面，枕葉的內(nèi)側(cè)及丘腦等腦底動(dòng)脈環(huán)又稱(chēng)為Willis環(huán)，由前交通動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成，使兩側(cè)大腦半球、一側(cè)大腦半球的前后部形成豐富的側(cè)支循環(huán)。Willis環(huán)對(duì)大腦的血液供應(yīng)發(fā)揮重要作用，當(dāng)此環(huán)內(nèi)某一處血管狹窄或閉塞時(shí)，可通過(guò)此環(huán)調(diào)節(jié)血液供應(yīng)。Willis環(huán)（三）腦血管疾病的致病因素1．病因（1）血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓性動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)（2）血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)異常（3）心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變（4）其他2．危險(xiǎn)因素（1）可干預(yù)的因素（2）不可干預(yù)的因素（四）腦血管疾病的預(yù)防1．一級(jí)預(yù)防為發(fā)病前的預(yù)防，對(duì)存在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行干預(yù)，可有效地降低腦卒中的發(fā)生率。2．二級(jí)預(yù)防對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作宜早期診斷，早期治療，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，防止發(fā)展成為完全性卒中。3．三級(jí)預(yù)防腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥，減少致殘，提高腦卒中病人的生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。二、短暫性腦缺血發(fā)作病人的護(hù)理概述TIACIICHSAH短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）是指由于某種因素造成局灶性腦缺血導(dǎo)致的突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史評(píng)估時(shí)注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)病史，有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、心瓣膜病、頸椎病等危險(xiǎn)因素及其治療情況；詢(xún)問(wèn)發(fā)病前有無(wú)血壓過(guò)高或過(guò)低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸屈、嚴(yán)重脫水等血流動(dòng)力學(xué)改變情況；有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史及發(fā)作持續(xù)時(shí)間等。（二）臨床表現(xiàn)1．臨床特點(diǎn)①突發(fā)性：常突然起病；②短暫性：多持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘，通常不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)。③可逆性：可完全恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；④反復(fù)性：常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相似。2．臨床分型（1）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)為一過(guò)性對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不完全性癱瘓；對(duì)側(cè)感覺(jué)異常或感覺(jué)缺失及一過(guò)性單眼盲，優(yōu)勢(shì)半球缺血時(shí)可有失語(yǔ)。（2）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常表現(xiàn)為陣發(fā)性眩暈，一般不伴有耳鳴。也可表現(xiàn)為復(fù)視、眼球震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。腦干受損時(shí)出現(xiàn)交叉性癱瘓。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)及生化檢查頭顱CT或MRI檢查。數(shù)字減影血管造影（DSA）彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）（四）心理-社會(huì)狀況無(wú)論是病人或家屬，大多數(shù)會(huì)因TIA突然發(fā)病或反復(fù)發(fā)作而產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼感。但有些偶發(fā)病例，病人和家屬常因缺乏相關(guān)知識(shí)而產(chǎn)生麻痹大意心理。（五）治療要點(diǎn)治療原則：控制病因，防止復(fù)發(fā)。治療目的：改善血流動(dòng)力學(xué)，解除腦血管痙攣，使血管再通，防止腦梗死的發(fā)生。治療措施：抗凝、抗血小板聚集、保護(hù)腦血管藥物及手術(shù)等方法，以藥物為主?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)、一過(guò)性癱瘓及失明等有關(guān)。2．潛在并發(fā)癥：腦卒中。3．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)TIA的預(yù)防保健知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人學(xué)會(huì)自我保護(hù)的方法，無(wú)受傷；未發(fā)生永久性腦卒中；能說(shuō)出TIA的危險(xiǎn)因素及各項(xiàng)預(yù)防保健措施?！咀o(hù)理措施】（一）有受傷的危險(xiǎn)1．安全指導(dǎo)2．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板聚集藥阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷3．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物肝素、低分子肝素、華法林4．遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物尼莫地平、鹽酸氟桂嗪（二）潛在并發(fā)癥：腦卒中1．病情觀察2．配合處理（三）健康教育1．干預(yù)危險(xiǎn)因素2．合理飲食3．運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)4．用藥指導(dǎo)5．復(fù)診指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人能否自我保護(hù)，有無(wú)受傷；TIA發(fā)作次數(shù)有無(wú)減少，有無(wú)發(fā)生腦卒中；是否能說(shuō)出TIA的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。三、腦梗死病人的護(hù)理TIACIICHSAH概述腦梗死（cerebralinfarction,CI）是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死包括腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓形成（cerebralthrombosis,CT）是腦血管疾病中最常見(jiàn)的一種，是在血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，引起血流減少或供血中斷，造成局部腦組織缺血缺氧壞死。腦梗死的發(fā)病過(guò)程【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史最常見(jiàn)病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化，其次為腦動(dòng)脈炎、高血壓、糖尿病和血脂異常等。睡眠、失水、心力衰竭等可使血流緩慢、血壓下降誘發(fā)本病。評(píng)估時(shí)注意病人有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥、TIA等病史及治療用藥情況；發(fā)病前有無(wú)失水、大出血、心力衰竭、心律失常、降壓藥使用過(guò)量等；了解病人的生活習(xí)慣、家族史。（二）臨床表現(xiàn)1．臨床特點(diǎn)多數(shù)病人起病較緩，常在安靜休息時(shí)或睡眠中發(fā)病部分病人在發(fā)作前有頭暈、頭痛、肢體無(wú)力等前驅(qū)癥狀，約1/3病人發(fā)病前曾有TIA史。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性表現(xiàn)多在數(shù)小時(shí)或1～2日內(nèi)達(dá)到高峰，一般無(wú)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙相對(duì)較輕、出現(xiàn)較晚。2．典型表現(xiàn)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，多累及一側(cè)大腦半球，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲等，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)。（2）椎-基底動(dòng)脈血栓形成，多累及腦干和小腦，眩暈最多見(jiàn)，并伴有惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等?；讋?dòng)脈主干閉塞時(shí)，可出現(xiàn)球麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱、昏迷等，病情進(jìn)展迅速，可致死亡。3．臨床類(lèi)型依據(jù)癥狀和體征的演進(jìn)過(guò)程分為：①完全性卒中，病變進(jìn)展迅速，多于起病6小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，神經(jīng)功能缺失癥狀較重且完全。②進(jìn)展性卒中，神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)呈漸進(jìn)性加重。③可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失，神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，但持續(xù)存在，一般在3周內(nèi)恢復(fù)。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT檢查在24小時(shí)后可見(jiàn)低密度梗死灶，MRI檢查在數(shù)小時(shí)內(nèi)可顯示低信號(hào)缺血區(qū)和壞死區(qū)。彩色多普勒超聲檢查（TCD）對(duì)評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、血管痙攣或側(cè)支循環(huán)建立的程度有幫助。（四）心理-社會(huì)狀況病人發(fā)病后面對(duì)突然出現(xiàn)的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙、生活自理缺陷、生活質(zhì)量下降，病人心理壓力很大，出現(xiàn)焦慮、急躁、沮喪甚至悲哀。應(yīng)評(píng)估病人及照顧者對(duì)病人的關(guān)心程度和對(duì)疾病治療的支持情況。（五）治療要點(diǎn)治療原則：改善腦血液循環(huán)，增進(jìn)缺血區(qū)的血液灌流，挽救缺血半暗帶的腦細(xì)胞。治療目的：減少腦組織損傷，消除腦水腫，防止并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。治療措施：急性期溶栓治療使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶，保護(hù)腦細(xì)胞；恢復(fù)期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。缺血半暗帶（區(qū)）半暗區(qū)壞死區(qū)缺血區(qū)【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．軀體活動(dòng)障礙與腦血栓形成導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)。2．自理缺陷與癱瘓有關(guān)。3．語(yǔ)言溝通障礙與失語(yǔ)有關(guān)。4．焦慮與肢體癱瘓、溝通困難、康復(fù)效果欠佳、缺乏支持等有關(guān)。5．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床及未能及時(shí)執(zhí)行肢體康復(fù)鍛煉等有關(guān)。6．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦血栓形成的預(yù)防保健知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)；生活自理能力提高或恢復(fù)，能部分或完全自理；言語(yǔ)表達(dá)能力逐漸增強(qiáng)，保持與人溝通能力；能正確地看待病情，無(wú)焦慮；無(wú)肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮；能夠敘述腦血栓形成的預(yù)防保健知識(shí)?！咀o(hù)理措施】（一）軀體活動(dòng)障礙1．休息與體位2．遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）3．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥肝素、低分子肝素及華法林4．遵醫(yī)囑配合其他治療5．病情觀察6．康復(fù)護(hù)理血管支架治療動(dòng)態(tài)血管支架治療（二）自理缺陷1．生活照顧2．合理飲食3．增進(jìn)生活自理能力（三）語(yǔ)言溝通障礙1．心理指導(dǎo)2．溝通方法指導(dǎo)3．語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練（四）焦慮重視對(duì)病人情緒變化的密切觀察，提高對(duì)病人焦慮及抑郁狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問(wèn)題；應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境；耐心解釋病情，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；多關(guān)心、尊重、鼓勵(lì)病人，消除病人的悲觀失望情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心；指導(dǎo)病人家屬多給病人信心和鼓勵(lì)，促進(jìn)病人早日康復(fù)。（五）有廢用綜合征的危險(xiǎn)向病人介紹疾病的基本知識(shí)及有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃，說(shuō)明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性；在康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)病人取得的任何進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)和肯定，以利于病人樹(shù)立恢復(fù)生活自理的信心，安心配合治療；鼓勵(lì)家庭成員積極參與病人的康復(fù)訓(xùn)練，在情感及生活上給予支持；能力許可時(shí)，鼓勵(lì)病人參與生活自理和社會(huì)實(shí)踐，增強(qiáng)病人自我照顧的能力與信心。（六）健康教育1．疾病知識(shí)指導(dǎo)2．合理飲食3．日常生活指導(dǎo)4．預(yù)防保健指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】評(píng)價(jià)病人能否積極參與肢體、語(yǔ)言功能的康復(fù)鍛煉，軀體活動(dòng)能力有無(wú)恢復(fù)；生活自理能力有無(wú)提高；言語(yǔ)表達(dá)能力有無(wú)增強(qiáng)；情緒是否穩(wěn)定，能否正確地對(duì)待疾病帶來(lái)的軀體變化；有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；能否說(shuō)出腦血栓形成的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。腦栓塞（cerebralembolism）是指各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈使管腔急性閉塞，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史腦栓塞按栓子來(lái)源分為3類(lèi)：1．心源性腦栓塞：是腦栓塞中最常見(jiàn)的2．非心源性腦栓塞3．來(lái)源不明評(píng)估時(shí)注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化等病史，詢(xún)問(wèn)有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史。（二）臨床表現(xiàn)起病急驟是本病的主要特征。臨床表現(xiàn)基本同腦血栓形成。頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷；椎-基底動(dòng)脈主干栓塞常發(fā)生突然昏迷。若病情一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化，提示栓塞再發(fā)或繼發(fā)出血。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭部CT和MRI可顯示腦栓塞的部位和范圍，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。腦脊液檢查壓力一般正常，顱內(nèi)壓增高提示大面積腦梗死。心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線應(yīng)作為常規(guī)檢查，對(duì)明確栓子來(lái)源有診斷價(jià)值。頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈的動(dòng)脈斑塊和狹窄程度有意義。（四）心理-社會(huì)狀況病人發(fā)病時(shí)常無(wú)心理準(zhǔn)備，可出現(xiàn)焦慮、恐懼甚至悲哀。通過(guò)了解病人現(xiàn)有的應(yīng)對(duì)方式，評(píng)估其焦慮的原因和程度。（五）治療要點(diǎn)腦栓塞的治療與腦血栓形成相同，嚴(yán)重病變應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓處理，必要時(shí)可行開(kāi)顱去骨片減壓術(shù)。原發(fā)病的治療重在消除栓子的來(lái)源，防止腦栓塞復(fù)發(fā)?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題、護(hù)理目標(biāo)、

護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)】見(jiàn)本節(jié)“腦血栓形成”護(hù)理評(píng)價(jià)見(jiàn)本節(jié)“腦血栓形成”護(hù)理措施見(jiàn)本節(jié)“腦血栓形成”護(hù)理目標(biāo)見(jiàn)本節(jié)“腦血栓形成”護(hù)理診斷四、腦出血病人的護(hù)理TIACIICHSAH概述腦出血intracerebralhemorrhage,ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?；坠?jié)區(qū)的血液供應(yīng)來(lái)自豆紋動(dòng)脈，該動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈垂直分支而出，故基底節(jié)區(qū)為腦出血的好發(fā)部位。（一）健康史最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)小腦動(dòng)脈硬化；其他病因有腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝或溶栓治療、腦淀粉樣血管病、腦腫瘤、梗死后腦出血等。常見(jiàn)誘因有情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、用力排便、酗酒等。評(píng)估時(shí)注意詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、出血性疾病史；有無(wú)腦卒中的家族史；有無(wú)長(zhǎng)期服用抗凝藥、降壓藥等；有無(wú)情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)度疲勞、用力排便等誘因；了解病人的生活習(xí)慣、煙酒嗜好、體重狀況等。（二）臨床表現(xiàn)1．臨床特點(diǎn)多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，病情往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。發(fā)病前多無(wú)前驅(qū)癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體乏力、口齒不清等癥狀。臨床表現(xiàn)因出血部位及出血量不同而異。預(yù)后取決于出血部位、出血量、全身情況及有無(wú)并發(fā)癥，腦干、丘腦及大量腦室出血者預(yù)后較差。2．臨床類(lèi)型及表現(xiàn)（1）基底節(jié)區(qū)出血包括殼核出血、丘腦出血和尾狀核頭出血。殼核、丘腦出血均可累及內(nèi)囊，典型表現(xiàn)為“三偏征”，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，可有意識(shí)障礙，累及優(yōu)勢(shì)半球時(shí)可有失語(yǔ)。其中殼核出血常引起較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙、持續(xù)的同向性偏盲；丘腦出血?jiǎng)t產(chǎn)生較明顯的感覺(jué)障礙、短暫的同向性偏盲，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度；尾狀核頭出血較少見(jiàn)，表現(xiàn)頭痛及輕度腦膜刺激征，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。（2）腦葉出血以頂葉出血最多見(jiàn)。腦葉出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，如頂葉出血，出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙和空間構(gòu)象障礙；額葉出現(xiàn)偏癱、Broca失語(yǔ)等；顳葉出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀；枕葉出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲等。（3）腦橋出血出血量大時(shí)病人多迅速陷入昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣固定于正中位，出現(xiàn)四肢癱瘓、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙等，多在48小時(shí)內(nèi)死亡。小量出血表現(xiàn)交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱。（4）小腦出血起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)枕部頭痛、眩暈、嘔吐，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等，無(wú)肢體癱瘓。病初多無(wú)意識(shí)障礙，但大量出血時(shí)則很快陷入昏迷，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，因枕骨大孔疝而死亡。（5）原發(fā)性腦室出血由于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致。小量腦室出血表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。大量腦室出血時(shí)，病人迅速出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩性偏癱、去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔等，多迅速死亡。評(píng)估時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的起病方式、病情進(jìn)展速度，發(fā)病前有無(wú)情緒激動(dòng)、酗酒、活動(dòng)及用力排便、腦力緊張活動(dòng)等誘發(fā)因素；觀察生命征、瞳孔大小、對(duì)光反射有無(wú)異常；有無(wú)意識(shí)障礙及其程度；有無(wú)肢體癱瘓及其性質(zhì)、分布和程度；有無(wú)失語(yǔ)及其類(lèi)型；有無(wú)眩暈、吞咽困難和飲水嗆咳；有無(wú)排便、排尿障礙；有無(wú)脫水和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；有無(wú)腦膜刺激征。仔細(xì)觀察有利于正確判斷病情變化及預(yù)后，及時(shí)進(jìn)行搶救。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭部CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查，可早期發(fā)現(xiàn)腦出血部位、范圍和出血量；MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦的小量出血；數(shù)字減影腦血管造影（DSA）有助于病因診斷；腦脊液壓力增高，病情危重有腦疝形成時(shí)禁忌行腦脊液檢查。血液檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血糖有無(wú)增高。（四）心理-社會(huì)狀況病人面對(duì)突然發(fā)生的感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、交流障礙，對(duì)自己生活的能力和生存的價(jià)值喪失信心，表現(xiàn)為情緒沮喪、悲觀絕望，家屬面對(duì)病人突發(fā)嚴(yán)重的病情，往往無(wú)應(yīng)對(duì)措施或應(yīng)對(duì)不力，出現(xiàn)緊張、焦慮情緒。（五）治療要點(diǎn)急性期治療原則：防止再出血，控制腦水腫，維持生命功能和防治并發(fā)癥。治療目的：挽救病人生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。治療措施：減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，調(diào)整血壓，必要時(shí)手術(shù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?；謴?fù)期加強(qiáng)肢體、言語(yǔ)及生活自理能力等的功能鍛煉?！境Ｒ?jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．急性意識(shí)障礙與腦出血致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2．軀體活動(dòng)障礙與肢體癱瘓有關(guān)。3．自理缺陷與肢體癱瘓、意識(shí)障礙有關(guān)。4．語(yǔ)言溝通障礙與腦出血累及舌咽、迷走神經(jīng)及大腦優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言中樞有關(guān)。5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床皮膚受壓、營(yíng)養(yǎng)不良及皮膚感覺(jué)減退有關(guān)。6．有感染的危險(xiǎn)與昏迷、機(jī)體抵抗力下降、呼吸道分泌物排出不暢，尿潴留、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)。7．有廢用綜合征的危險(xiǎn)與昏迷、肢體癱瘓而不能活動(dòng)有關(guān)。8．潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血。9．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦出血的預(yù)防保健知識(shí)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人意識(shí)障礙減輕或逐漸恢復(fù)；軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)；日常生活能部分或完全自理，臥床期間生活需要能得到滿足；能說(shuō)簡(jiǎn)單的語(yǔ)句，能和人溝通，甚至完全恢復(fù)。皮膚無(wú)壓瘡、潰爛；無(wú)感染發(fā)生；無(wú)肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮或變形；無(wú)腦疝發(fā)生；無(wú)上消化道出血發(fā)生；能夠敘述腦出血的預(yù)防保健知識(shí)?！咀o(hù)理措施】（一）急性意識(shí)障礙1．休息急性期安靜休息，一般應(yīng)臥床2～4周。避免搬動(dòng)，尤其是在發(fā)病24～48小時(shí)內(nèi)；必須搬動(dòng)時(shí)，保持病人身體長(zhǎng)軸在一條直線上，以免牽動(dòng)頭部；病人取側(cè)臥位，頭部抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈血回流，減輕腦水腫。病室保持安靜，光線柔和，限制親友探視。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)輕柔，集中進(jìn)行，防止病人受刺激而加重出血。囑病人排便時(shí)避免屏氣用力，以免顱內(nèi)壓增高或誘發(fā)再次出血，便秘者可遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，禁止灌腸。2．遵醫(yī)囑用藥（1）降低顱內(nèi)壓藥物常用藥物有20%甘露醇、呋塞米、10%復(fù)方甘油和白蛋白等。首選20%甘露醇。用降壓藥時(shí)密切觀察血壓變化，防止血壓降得過(guò)快、過(guò)低。3．病情觀察密切觀察并及時(shí)記錄生命征、意識(shí)狀況、瞳孔等變化，早期每半小時(shí)測(cè)1次，平穩(wěn)后2～4小時(shí)測(cè)1次；發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并配合做好相應(yīng)處理。（二）軀體活動(dòng)障礙發(fā)病后保持癱瘓肢體于功能位；病后10～14天病情穩(wěn)定后，即可對(duì)癱瘓肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)治療。（三）自理缺陷1．合理飲食

給予高蛋白、高維生素、清淡飲食，根據(jù)病情及時(shí)添加富含纖維素的蔬菜、水果；伴意識(shí)障礙、消化道出血的病人禁食24～48小時(shí)，昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天應(yīng)鼻飼。每天總熱量維持在8368kJ左右，每日液體攝入量為尿量加500ml，保證營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；清醒病人攝食時(shí)，以坐位或頭高側(cè)臥位為宜，進(jìn)食要慢；面頰肌麻痹時(shí)，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)近舌根處，容易吞咽。2．生活照顧

急性期病人臥床休息，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理。（四）語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理措施參見(jiàn)腦血栓形成護(hù)理。（五）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1．定期翻身協(xié)助病人每2～3小時(shí)翻身1次，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)。翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。2．加強(qiáng)保護(hù)將病人安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿墊，必要時(shí)墊海綿褥或氣墊褥等，避免局部尤其是骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。3．避免潮濕床鋪要保持干燥、平整、清潔、無(wú)碎屑，有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況及時(shí)擦洗干凈，保持皮膚清潔，被褥隨時(shí)更換，不可讓病人直接臥于橡膠單上。4．促進(jìn)循環(huán)對(duì)受壓部位定時(shí)應(yīng)用50%酒精按擦，經(jīng)常用溫水擦浴或用濕熱毛巾進(jìn)行局部按摩。5．增加營(yíng)養(yǎng)提供高蛋白、高維生素的飲食，以增強(qiáng)組織修復(fù)能力。（六）有感染的危險(xiǎn)1．向病人及家屬解釋發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施。2．保持病室清潔和空氣流通，定時(shí)消毒，限制探視，以防交叉感染；定時(shí)給病人吸痰、翻身拍背，做好口腔護(hù)理，隨時(shí)清除呼吸道分泌物；對(duì)意識(shí)清醒病人，鼓勵(lì)其深呼吸及咳嗽，有效排痰；留置導(dǎo)尿過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，尿管每周換1次，每天用消毒棉球擦洗尿道口1～2次，導(dǎo)尿管定期開(kāi)放，每4小時(shí)1次；每日1次膀胱沖洗；觀察病人體溫、呼吸的變化，若有發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰應(yīng)考慮感染，及時(shí)處理。（七）有廢用綜合征的危險(xiǎn)指導(dǎo)病人和家屬了解腦出血的基本病因和危害，教會(huì)病人本病的康復(fù)知識(shí)與自我護(hù)理方法；鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，在康復(fù)過(guò)程中循序漸進(jìn)、持之以恒；家屬應(yīng)鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉，對(duì)病人取得的進(jìn)步應(yīng)及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和肯定。（八）潛在并發(fā)癥：腦疝1．病情監(jiān)測(cè)密切觀察病人有無(wú)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙突然加重、血壓進(jìn)行性升高、脈搏先快后慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側(cè)不等大等腦疝的先兆表現(xiàn)，隨時(shí)記錄生命征及瞳孔變化，觀察有無(wú)腦疝發(fā)生。2．配合搶救迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用降低顱內(nèi)壓藥物，以迅速控制腦水腫。通常給予20%甘露醇250ml加壓快速靜脈滴注，15～30分鐘內(nèi)滴完；或20%甘露醇250ml分次反復(fù)靜脈注射；可同時(shí)應(yīng)用呋塞米20～60mg靜脈注射或靜脈滴注；積極吸氧，注意保持呼吸道通暢；頭部放置冰袋或冰帽。（九）潛在并發(fā)癥：上消化道出血。1．病情監(jiān)測(cè)注意觀察有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、腹痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，觀察病人的嘔吐物、胃液是否為咖啡色或血性，觀察有無(wú)黑便，定時(shí)做大便隱血試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)上消化道出血。2．配合搶救禁食或少量清淡易消化飲食；遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通路，給予制止胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜的藥物如奧美拉唑等；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物；嚴(yán)密觀察脈搏、血壓及意識(shí)變化。（十）健康教育1．基本知識(shí)指導(dǎo)2．合理飲食3．預(yù)防保健指導(dǎo)4．病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人神志是否恢復(fù)；軀體活動(dòng)能力是否增強(qiáng)；日常生活自理能力有無(wú)提高；言語(yǔ)表達(dá)能力是否增強(qiáng)；皮膚有無(wú)壓瘡、潰爛；有無(wú)肢體肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生；有無(wú)感染、腦疝、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生；能否說(shuō)出腦出血的各項(xiàng)預(yù)防保健措施。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理TIACIICHSAH概述蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。以青壯年多見(jiàn)，女性多于男性。【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史SAH最常見(jiàn)的病因是先天性動(dòng)脈瘤，約占75%；其次為動(dòng)靜脈畸形（AVM）和高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致的梭形動(dòng)脈瘤；其他原因包括真菌性動(dòng)脈瘤、腦血管炎、血液病、腦腫瘤等；約10%的病人原因不明。詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、糖尿病、冠心病等病史；過(guò)去有無(wú)類(lèi)似發(fā)作及診治情況。（二）臨床表現(xiàn)1．癥狀起病急驟，多于活動(dòng)、情緒激動(dòng)、排便時(shí)突然出現(xiàn)異常劇烈的頭痛，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受；多伴有嘔吐、面色蒼白、項(xiàng)背部或下肢疼痛、畏光等，可有短暫的意識(shí)障礙或煩躁、譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作；重癥病人起病后迅即陷入深昏迷。2．體征（1）腦膜刺激征發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征陽(yáng)性，一般3～4周后好轉(zhuǎn)或消失。（2）眼底變化10%～20%病人可有視乳頭水腫，部分病人出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)玻璃體下片狀出血。（3）神經(jīng)受損表現(xiàn)少數(shù)病人可出現(xiàn)偏癱、偏盲、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等。腦神經(jīng)受損時(shí)常表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。3．并發(fā)癥①再出血：是SAH主要且致命的急性并發(fā)癥，多發(fā)生在病后10～14天。病人在病情穩(wěn)定后突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等，腦膜刺激征明顯加重，腦脊液再次呈鮮紅色。②腦血管痙攣：腦血管痙攣導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)缺血，引起輕偏癱等局灶性體征。病后10～14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘的重要原因。③腦積水：分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后，病人出現(xiàn)嗜睡、近記憶損害、腦神經(jīng)癱瘓等。④其他：少數(shù)SAH病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、低鈉血癥、心功能不全和肺水腫等。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人起病緩急或起病時(shí)情況，有無(wú)突然用力、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等頭痛的誘發(fā)因素，發(fā)病前有無(wú)發(fā)作性頭痛的前驅(qū)癥狀；檢查有無(wú)腦膜刺激征。（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查CT檢查是確診的首選方法，可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，并可對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；腦脊液檢查可見(jiàn)均勻一致的血性腦脊液，壓力明顯增高；DSA確定動(dòng)脈瘤位置，為SAH病因診斷提供依據(jù)。（四）治療要點(diǎn)治療原則：制止繼續(xù)出血，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療目的：維持生命機(jī)能，降低病死率。治療措施：絕對(duì)臥床休息，降低顱內(nèi)壓，止血和預(yù)防再出血，防治腦血管痙攣，必要時(shí)手術(shù)等。腦動(dòng)脈瘤手術(shù)演示【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1．急性疼痛頭痛與蛛網(wǎng)膜下腔出血血