IDSA成人兒童MRSA感染診治指南

IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)全球范圍內(nèi)，“ESKAPE〞耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE〞耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE〞耐藥菌感染病死率高“ESKAPE〞耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國(guó)，IDSA與美國(guó)國(guó)會(huì)、FDA、國(guó)家健康協(xié)會(huì)、CDC及其它組織對(duì)“ESKAPE〞耐藥問(wèn)題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE〞耐藥菌感染的藥物在療效、平安性等方面仍存在眾多顧慮；此外，新藥的上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用的新型抗菌藥物在逐漸減少WORLDMRSADAYOctober2MRSA-全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題

HajoGrundmann,etal..Lancet2006;368:874-85

MRSA肆虐中國(guó)大陸：CHINET2021汪復(fù)等.2021年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2021;10(5):325-334.協(xié)和醫(yī)院43.5%北京醫(yī)院77.6%新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院59.3%廣州一附院65.3%武漢同濟(jì)醫(yī)院65.2%重醫(yī)一附院60.8%甘肅省人民醫(yī)院59.9%浙大一附院49.8%昆明一附院57.9%華山醫(yī)院64.8%瑞金醫(yī)院61.9%MRSA各大醫(yī)院檢出率安徽醫(yī)大一附院61%美國(guó)2005:超級(jí)病菌感染死亡人數(shù)超越AIDS2005年,全美9個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)共發(fā)現(xiàn)8,987例侵襲性MRSA感染,死亡1,598例據(jù)此估算,05年全美共發(fā)生94,360例侵襲性MRSA感染,導(dǎo)致18,650例死亡伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)7年來(lái)美軍死亡人數(shù)達(dá)4430人JAMA,October17,2007；298(15)：1763-712021年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院265/40964.8上海兒科醫(yī)院/42/36511.5瑞金醫(yī)院274/44361.9上海兒童醫(yī)院/115/47024.5協(xié)和醫(yī)院243/56043.4重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8同濟(jì)醫(yī)院361/57862.5甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9浙醫(yī)一附院103/20949.3新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3廣州一附院66/10165.3安徽醫(yī)大一附院169/27761.0北京醫(yī)院191/24677.6昆明醫(yī)大一附院103/17857.9總計(jì)2300/445251.7CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.背景介紹MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一是IDSA制定的第一個(gè)關(guān)于MRSA感染治療的指南，所有專家組成員參與了指南草案的準(zhǔn)備和審核，并獲得了外界同行的反響意見(jiàn)。指南得到了兒童感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的審核和認(rèn)可，并在公布前經(jīng)IDSASPGC和IDSA主任委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。該指南的主要目的是為治療臨床常見(jiàn)成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.方法學(xué)回憶和分析自1961年以來(lái)發(fā)表的數(shù)據(jù)。利用計(jì)算機(jī)對(duì)PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)中1961~2021年的英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索重點(diǎn)關(guān)注人類研究，但也包括動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究和體外研究。一些國(guó)際會(huì)議摘要也包括在內(nèi)由于隨機(jī)臨床試驗(yàn)極少，很多治療推薦根據(jù)觀察性研究或小規(guī)模病例分析結(jié)合專家組成員的意見(jiàn)而制定指南正文藥物評(píng)述MRSA感染患者的治療推薦I.在CA-MRSA時(shí)代，SSTIs的治療II.復(fù)發(fā)性MRSASSTIs的處理III.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療IV.MRSA肺炎的治療V.MRSA引起的骨和關(guān)節(jié)感染的治療VI.CNSMRSA感染的治療VII.輔助療法在MRSA感染治療中的地位VIII.萬(wàn)古霉素劑量和監(jiān)測(cè)的推薦IX.萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果如何來(lái)指導(dǎo)臨床治療X.持續(xù)性MRSA菌血癥及萬(wàn)古霉素治療失敗的處理XI.新生兒MRSA感染的處理藥物評(píng)述克林霉素經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于金黃色葡萄球菌感染，但無(wú)明確的MRSA感染治療的適應(yīng)癥在體外對(duì)CA-MRSA的敏感率高于HAMRSA，各地區(qū)間有差異備注：在中國(guó)，根據(jù)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)，MRSA對(duì)其敏感率<20%，一般情況下，治療MRSA不建議選擇此藥物。達(dá)托霉素

脂肽類抗生素，主要通過(guò)鈣依賴性結(jié)合途徑干擾細(xì)胞膜功能，從而以濃度依賴性方式發(fā)揮殺菌活性FDA批準(zhǔn)用于成人金黃色葡萄球菌菌血癥、右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎和cSSTI的治療其活性易被肺外表活性劑抑制，不能用于非血源性肺炎可能與萬(wàn)古霉素存在交叉耐藥通過(guò)腎臟排泄，注意監(jiān)測(cè)CPK，腎功能不全及應(yīng)用他汀類患者中應(yīng)用更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)備注：中國(guó)FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥金葡菌導(dǎo)致的伴發(fā)右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎的血流感染。利奈唑胺

人工合成噁唑烷酮類抗生素耐藥罕見(jiàn)，僅有一次LRSA爆發(fā)流行的報(bào)道由于存在血液學(xué)毒性，外周神經(jīng)病變，視神經(jīng)病變和乳酸酸中毒，限制了其長(zhǎng)期使用奎奴普丁-達(dá)福普汀

2種鏈陽(yáng)菌素抗生素的復(fù)合制劑，可抑制蛋白質(zhì)的合成經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療成人和16歲以上兒童的cSSTI對(duì)于侵襲性MRSA感染，可作為萬(wàn)古霉素治療失敗的成人和兒童患者的挽救治療。該藥的毒性限制了其使用，包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、惡心和輸液相關(guān)反響。Telavancin〔特拉萬(wàn)星〕一種靜脈給藥的脂糖肽類抗生素，通過(guò)與肽聚糖鏈前體結(jié)合抑制細(xì)胞壁的合成，使細(xì)胞膜去極化。對(duì)MRSA、VISA和VRSA具有殺菌活性。經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于成人cSSTI的治療由于2項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，腎毒性在接受特拉萬(wàn)星治療的患者中較萬(wàn)古霉素治療患者更常見(jiàn)，因此需要監(jiān)測(cè)肌酐水平，并根據(jù)肌酐去除率調(diào)整給藥劑量，但不需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。備注：此藥尚未在國(guó)內(nèi)上市。TMP-SMX

TMP-SMX未獲得FDA批準(zhǔn)用于任何葡萄球菌感染的治療。由于95%~100%的CA-MRSA菌株對(duì)TMP-SMX具有體外敏感性，因此該藥成為門診SSTI患者的重要治療藥物。一些研究顯示TMP-SMX可用于治療骨和關(guān)節(jié)感染，主要是MSSA一些個(gè)案報(bào)道和1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示TMP-SMX可有效治療侵襲性葡萄球菌感染，如菌血癥和心內(nèi)膜炎?？捎行е委焹和撔許STI，但它在兒童侵襲性CA-MRSA感染治療中的作用尚未得到評(píng)估萬(wàn)古霉素

萬(wàn)古霉素是靜脈治療MRSA感染的主要藥物。由于對(duì)其緩慢殺菌作用的擔(dān)憂、耐藥菌株的出現(xiàn)以及敏感菌株中可能出現(xiàn)的“MIC漂移〞現(xiàn)象，該藥的有效性被質(zhì)疑。萬(wàn)古霉素體外殺死葡萄球菌的速度較β-內(nèi)酰胺類抗生素慢，尤其在高濃度菌株中，并且在MSSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療中明顯劣于β-內(nèi)酰胺類抗生素。組織滲透性的變化較大，與炎癥程度有關(guān)。尤其是萬(wàn)古霉素滲透入骨、肺上皮細(xì)胞襯液和CSF的能力有限推薦和證據(jù)級(jí)別分類/級(jí)別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充分B支持證據(jù)一般C支持證據(jù)較少證據(jù)級(jí)別Ⅰ證據(jù)來(lái)源：≥1項(xiàng)嚴(yán)格的隨機(jī)、對(duì)照研究Ⅱ證據(jù)來(lái)源：≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)臨床研究；多中心隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究；多重時(shí)間序列研究；或值得關(guān)注的非對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果Ⅲ證據(jù)來(lái)源：權(quán)威機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)；臨床經(jīng)驗(yàn)；描述性研究；專家委員會(huì)報(bào)告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌藥物CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌藥物—利奈唑胺利奈唑胺屬于合成噁唑烷酮類抗菌藥物，能抑制蛋白質(zhì)合成起始階段利奈唑胺已被FDA批準(zhǔn)用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療；體外研究顯示，利奈唑胺具有抗VISA和VRSA活性利奈唑胺口服生物利用度高達(dá)100%利奈唑胺長(zhǎng)期使用血液毒性很小，多為血小板減少癥CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.其他抗菌藥物藥物名稱藥物概述利福平利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯(lián)合使用四環(huán)素類體外研究顯示，四環(huán)素類藥物對(duì)MRSA敏感，但臨床數(shù)據(jù)有限CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.臨床治療指南CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSASSTI的治療-1皮膚膿腫切開(kāi)引流(AⅡ)當(dāng)皮膚膿腫合并以下情況時(shí)推薦抗菌治療：重度或大面積感染，存在進(jìn)展迅速的蜂窩織炎，全身體征和病癥明顯，存在并發(fā)癥或免疫抑制，年齡較大，膿腫部位引流困難，存在膿毒性靜脈炎，對(duì)I&D缺乏反響(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.抗菌治療

門診化膿性蜂窩織炎：在未有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，推薦經(jīng)驗(yàn)性CA-MRSA治療(AⅡ)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天MRSASSTI的治療-2門診非化膿蜂窩織炎(〔如無(wú)膿性引流液或滲出和無(wú)伴發(fā)的膿腫)：推薦經(jīng)驗(yàn)性β溶血鏈球菌治療(AⅡ)，根據(jù)個(gè)體情況建議治療5-10天門診SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四環(huán)素口服(AⅡ)；當(dāng)治療要求同時(shí)覆蓋β溶血鏈球菌和CA-MRSA時(shí)推薦：利奈唑胺、克林霉素單藥治療或TMP-SMX/四環(huán)素+β內(nèi)酰胺類治療(AⅡ)院內(nèi)復(fù)雜SSTI：利奈唑胺PO/IV(AⅠ)，萬(wàn)古霉素IV、達(dá)托霉素IV、特拉萬(wàn)星IV(AⅠ)，克林霉素PO/IV(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSASSTI的治療-3cSSTI定義:有深部的軟組織感染，外科/創(chuàng)傷傷口感染，大膿腫，蜂窩組織炎，感染性潰瘍和燒傷感染。對(duì)于非化膿性蜂窩織炎的住院患者，可考慮使用β-內(nèi)酰胺類抗生素〔如頭孢唑啉〕，如無(wú)臨床反響，那么調(diào)整為對(duì)MRSA有活性的抗生素〔A-II〕。療程建議為7-14天，但應(yīng)根據(jù)患者的臨床反響進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。兒童MRSASSTI的治療兒童皮膚感染范圍較小或感染是由皮膚病導(dǎo)致時(shí)，可局部使用莫匹羅星(AⅢ)<8歲的兒童，不推薦使用四環(huán)素類藥物(AⅡ)兒童院內(nèi)復(fù)雜SSTI的治療：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)；當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV治療(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.利奈唑胺治療MRSASSTI疾病成人推薦劑量?jī)和扑]劑量推薦級(jí)別(成人/兒童)化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每12h，每次給藥不超過(guò)600mgAⅡ/AⅡ非化膿性蜂窩織炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每8h，每次給藥不超過(guò)600mgAⅡ/AⅡ復(fù)雜SSTI600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過(guò)600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.小結(jié)1.門診SSTI患者：如為單純SSTI，僅切開(kāi)引流即可；而對(duì)于復(fù)雜SSTI，建議經(jīng)驗(yàn)性覆蓋CA-MRSA，其中利奈唑胺是一線選擇之一；2.住院cSSTI患者：建議經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA，利奈唑胺為一線選擇之一3.對(duì)于cSSTI的兒童住院患者，利奈唑胺也是選擇之一。MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-1疾病成人推薦用藥兒童推薦用藥非復(fù)雜菌血癥萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療至少2周萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)治療2-6周或達(dá)托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)復(fù)雜菌血癥萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療4-6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(自體瓣膜)萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)或達(dá)托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治療6周；或達(dá)托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心內(nèi)膜炎(人工瓣膜)萬(wàn)古霉素IV+利福平PO/IV治療6周+慶大霉素IV，慶大霉素給藥2周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-2菌血癥和自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不推薦慶大霉素+萬(wàn)古霉素(AⅡ)或利福平+萬(wàn)古霉素(AⅠ)治療菌血癥和自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎采用對(duì)其他感染部位清創(chuàng)或引流的方法評(píng)估感染的進(jìn)展和程度(AⅡ)2-4天進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)直到菌血癥去除為止(AⅡ)建議菌血癥患者行超聲心動(dòng)檢查(AⅡ)出現(xiàn)以下情況時(shí)，考慮瓣膜置換術(shù)：瓣膜贅生物直徑>10mm、治療前2周栓塞次數(shù)≥1次、重度瓣膜關(guān)閉不全、瓣膜穿孔或裂開(kāi)、代償性心衰、心肌膿腫、出現(xiàn)新的傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)發(fā)熱或存在菌血癥(AⅡ)MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療-3人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎早期瓣膜置換術(shù)評(píng)估(AⅡ)兒童菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎對(duì)于菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎兒童患者，建議萬(wàn)古霉素15mg/kg/次IVq6h〔A-II〕。療程2~6周，取決于感染來(lái)源、是否有血管內(nèi)感染以及感染的轉(zhuǎn)移灶。有關(guān)兒童使用的其他替代藥物的平安性和有效性數(shù)據(jù)有限，但達(dá)托霉素6~10mg/kg/次IV，每日1次可能是一種選擇〔C-III〕。如果擔(dān)憂感染性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染源，那么不應(yīng)使用克林霉素或利奈唑胺，但如果兒童患者的菌血癥被迅速去除并與血管內(nèi)病灶無(wú)關(guān)那么可考慮使用〔B-III〕不支持常規(guī)聯(lián)合利福平或慶大霉素治療(CⅢ)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況決定是否聯(lián)合治療先天性心臟病、菌血癥持續(xù)2-3天或可能存在心內(nèi)膜炎時(shí)建議行超聲心動(dòng)檢查(AⅢ)MRSA肺炎-成人嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的患者，是指：〔1〕需要入住ICU；〔2〕有壞死、浸潤(rùn)性空洞或膿胸，建議在取得痰培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)結(jié)果之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA〔A-III〕。對(duì)于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)性MRSA〔HA-MRSA〕或CA-MRSA肺炎，靜滴萬(wàn)古霉素〔A-II〕或利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次〔A-II〕或克林霉素600mgPO/IV每日三次〔B-III〕，如果菌株對(duì)其敏感，根據(jù)感染的程度，建議治療療程為7-21天。伴發(fā)膿胸的MRSA肺炎患者，對(duì)于MRSA的抗生素治療通常需結(jié)合引流〔A-III〕MRSA肺炎——兒童

對(duì)于兒童，推薦靜滴萬(wàn)古霉素〔A-II〕。如果患兒病情穩(wěn)定，無(wú)進(jìn)行性菌血癥或血管內(nèi)感染，經(jīng)驗(yàn)性治療可選用克林霉素10-13mg/kg/次IVq6–8h〔40mg/kg/day〕,如克林霉素耐藥率低〔如<10%〕。如果為克林霉素敏感菌株，可換用克林霉素口服治療。也可選用利奈唑胺，≥12歲，利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次；<12歲，利奈唑胺10mg/kg/次q8h。MRSA肺炎的治療社區(qū)獲得性肺炎住院患者，建議根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療(AⅢ)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)、萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)或克林霉素PO/IV(BⅢ)，根據(jù)感染程度治療7-21天因膿胸伴有MRSA肺炎并發(fā)癥時(shí)，抗菌治療應(yīng)與外科引流聯(lián)用(AⅢ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)；當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV治療(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.利奈唑胺治療MRSA肺炎成人推薦劑量?jī)和扑]劑量推薦級(jí)別(成人/兒童)600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV，

每8h，每次給藥不超過(guò)600mgAⅠ/AⅡ研究顯示，利奈唑胺在肺上皮細(xì)胞襯液中的藥物濃度高于血漿中的藥物濃度兩項(xiàng)前瞻性研究顯示，利奈唑胺治療成人院內(nèi)感染性肺炎的治愈率與萬(wàn)古霉素相當(dāng)。回憶性亞組分析發(fā)現(xiàn)，斯沃相比萬(wàn)古霉素，在MRSA肺炎中有更好的臨床治愈率和生存率。CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.在MRSA肺炎中，斯沃同萬(wàn)古霉素均作為一線推薦，但目前萬(wàn)古霉素治療失敗率較高，可能是與其不好的肺組織穿透率有關(guān)。斯沃有更好的肺組織穿透率，但之前由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)，不能說(shuō)斯沃是MRSA肺炎的最好選擇。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行〔ZEPHyR研究〕MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—骨髓炎軟組織膿腫外科清創(chuàng)引流(AⅡ)根據(jù)患者情況確定給藥方式(AⅢ)抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、達(dá)托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治療8周(AⅡ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)、達(dá)托霉素IV(CⅢ)，當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV治療(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—膿毒性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔清創(chuàng)或引流(AⅡ)抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、達(dá)托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治療3-4周(AⅢ)兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、萬(wàn)古霉素IV(AⅡ)、達(dá)托霉素IV(CⅢ)，當(dāng)患者不存在進(jìn)展的菌血癥或血管內(nèi)感染時(shí)，可使用克林霉素IV治療(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-1髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)感染固定植入早期(術(shù)后2個(gè)月內(nèi))或急性血源性感染人工關(guān)節(jié)感染，且病癥持續(xù)時(shí)間較短(≤3周)：保存植入物清創(chuàng)處理，利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素/TMP-SMX靜脈給藥+利福平口服治療2周，隨后改為利福平+喹諾酮/TMP-SMX/四環(huán)素/克林霉素治療3個(gè)月或6個(gè)月(AⅡ)非固定植入、遲發(fā)感染或感染病癥持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>3周)建議行移除植入物清創(chuàng)處理(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.MRSA骨和關(guān)節(jié)感染的治療—植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染-2脊椎感染早期(術(shù)后30天及術(shù)后30天內(nèi))脊椎植入片感染或植入已感染部位：利奈唑胺/克林霉素/萬(wàn)古霉素/達(dá)托霉素/TMP-SMX靜脈給藥+利福平口服，隨后延長(zhǎng)口服治療(BⅡ)，治療至少維持到脊柱融合為止(BⅡ)遲發(fā)感染(術(shù)后30天以上)建議移除植入物(BⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.利奈唑胺治療MRSA骨和關(guān)節(jié)感染疾病成人推薦劑量?jī)和扑]劑量推薦級(jí)別(成人/兒童)骨髓炎600mgPO/IVBid≥12歲：600mgPO/IVBid<12歲：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過(guò)600mgBⅡ/CⅢ膿毒性關(guān)節(jié)炎BⅡ/CⅢ髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染600mgPO/IVBid+利福平600mgPOQD/300-450mgPOBid——AⅡ脊椎植入相關(guān)性骨關(guān)節(jié)感染——BⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療疾病成人推薦劑量其他治療腦膜炎利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、萬(wàn)古霉素IV(BⅡ)、TMP-SMXIV(CⅢ)或萬(wàn)古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流裝置感染時(shí)，建議移除裝置直到CSF培養(yǎng)陰性(AⅡ)腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫外科切開(kāi)引流評(píng)估(AⅡ)海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥感染鄰近部位或膿腫切開(kāi)引流(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.利奈唑胺治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染疾病成人推薦劑量?jī)和扑]劑量推薦級(jí)別(成人/兒童)腦膜炎600mgPO/IVBid10mg/kg/次PO/IV每8h，每次給藥不超過(guò)600mgBⅡ/BⅡ腦膿腫、硬腦膜下積膿、硬脊膜外膿腫BⅡ/BⅡ海綿體或硬腦膜靜脈竇膿毒性血栓癥BⅡ/BⅡ研究顯示，利奈唑胺血腦屏障穿透率高達(dá)66%，CSF峰值和谷值濃度分別為7-10μg/mL和μg/mLCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2021;52:1–38.新生兒MRSA感染的治療新生兒膿皰病足月新生兒及嬰兒輕度局限性疾病，推薦局部莫匹羅星治療(CⅢ)早產(chǎn)兒或低出生體重嬰兒局限性疾病，及足月兒較大范圍感染(包括多部位感染)，推薦萬(wàn)古霉素或克林霉素靜脈給藥，直到菌血癥去除(AⅡ)新生兒MRSA膿毒癥萬(wàn)古霉素靜脈給藥(AⅡ)非血管內(nèi)感染時(shí)可選用利奈唑胺或克林霉素治療(BⅡ)治療MRSA感染時(shí)，輔助療法的地位在治療侵襲性MRSA感染時(shí)，蛋白質(zhì)合成抑制劑〔如克林霉素和利奈唑胺〕和靜脈用的免疫球蛋白都不作為常規(guī)推薦的輔助療法〔A-III〕。在某些特定情況下〔如壞死性肺炎或嚴(yán)重膿毒癥〕時(shí)會(huì)考慮選用這些藥物〔A–III〕。萬(wàn)古霉素劑量和監(jiān)測(cè)的推薦成人對(duì)于腎功能正常的患者，推薦靜脈注射萬(wàn)古霉素15~20mg/kg/次〔實(shí)際體重〕每8~12h，每次不能超過(guò)2g〔B-III〕。針對(duì)危重患者〔如膿毒癥，腦膜炎，肺炎，或者感染性心內(nèi)膜炎患者〕，如疑心MRSA感染，要考慮給予負(fù)荷劑量25~30mg/kg〔實(shí)際體重〕。〔考慮到大劑量萬(wàn)古霉素時(shí)，可能發(fā)生紅人綜合征和可能的過(guò)敏反響的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2h和給予負(fù)荷劑量之前使用抗組胺藥。〕〔C-III〕。萬(wàn)古霉素谷濃度是指導(dǎo)萬(wàn)古霉素劑量調(diào)整最準(zhǔn)確和實(shí)際的方法〔B-II〕。應(yīng)該在第四劑或第五劑之前，到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)，獲得萬(wàn)古霉素谷濃度。不推薦監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素峰濃度〔B-II〕。對(duì)于重癥感染，如MRSA引起的菌血癥，感染性心內(nèi)膜炎，骨髓炎，腦膜炎，肺炎和嚴(yán)重的皮膚軟組織感染〔壞死性筋膜炎〕，推薦萬(wàn)古霉素的谷濃度應(yīng)到達(dá)15-20ug/ml〔B-II〕。對(duì)于那些腎功能正常且非肥胖的大多數(shù)皮膚軟組織感染患者，傳統(tǒng)劑量1gq12h足夠，且不必要監(jiān)測(cè)谷濃度。對(duì)于重癥感染和有肥胖癥，腎功能不全〔包括透析的〕，或者分布容積不穩(wěn)定的患者，建議對(duì)萬(wàn)古霉素谷濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)〔A-II〕。不建議持續(xù)注射萬(wàn)古霉素〔A-II〕。本篇內(nèi)容同2021年IDSA萬(wàn)古霉素治療指南根本一致，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：1.對(duì)于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負(fù)荷劑量；2.對(duì)于重癥感染，萬(wàn)古霉素谷濃度應(yīng)該在15-20mg/kg；3.對(duì)于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素谷濃度萬(wàn)古霉素藥敏結(jié)果如何來(lái)指導(dǎo)臨床治療如MIC≤2ug/ml〔根據(jù)CLSI折點(diǎn)，為萬(wàn)古霉素敏感〕，應(yīng)根據(jù)患者的臨床反響決定是否繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，而不是根據(jù)萬(wàn)古霉素的MIC值〔A-III〕。i.如果患者病癥體征和微生物學(xué)結(jié)果好轉(zhuǎn)，可以繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素并密切隨訪；ii.如果充分清創(chuàng)和去除其他感染病灶后，患者對(duì)萬(wàn)古霉素沒(méi)有臨床和微生物學(xué)反響，那么不管萬(wàn)古霉素的MIC值如何都推薦使用其他藥物。70.對(duì)于菌株對(duì)萬(wàn)古霉素MIC>2ug/ml〔如VISA或VRSA〕，應(yīng)使用其他的替代藥物