兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

兒童液體平衡的特點(diǎn)和液體療法1精選ppt主要內(nèi)容一、兒童液體平衡的特點(diǎn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液四、液體療法2精選ppt（一）體液的總量與分布（二）體液的電解質(zhì)組成（三）兒童水代謝的特點(diǎn)一、兒童液體平衡的特點(diǎn)3精選ppt一、兒童液體平衡的特點(diǎn)體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴(lài)于神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能。兒童的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)月內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見(jiàn)。4精選ppt一、兒童液體平衡的特點(diǎn)（一）體液總量和分布體液分布于血漿、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱(chēng)為細(xì)胞外液，存在于細(xì)胞內(nèi)的稱(chēng)為細(xì)胞內(nèi)液。年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。舉例——年齡體重細(xì)胞外液丟失所占比例5月6kg×30%=

1800（ml）300ml1/6成人50kg×20%=10000（ml）300ml1/335精選ppt不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55～60510～1540～456精選ppt一、兒童液體平衡的特點(diǎn)（二）體液的電解質(zhì)組成血漿的陽(yáng)離子主要為Na+

、K+、Ca2+

和Mg2+，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl－、HCO3-

和蛋白質(zhì)，維持細(xì)胞外液滲透壓。組織間液的電解質(zhì)組成除Ca2+

含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子以K+、Ca2+

、Mg2+

和Na+為主，其中K+占78%；陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-和Cl-等離子為主。7精選ppt一、兒童液體平衡的特點(diǎn)（三）兒童水代謝的特點(diǎn)1、按體重計(jì)算，年齡愈小，每日需水量愈多。2、體液的調(diào)節(jié)功能（濃縮和稀釋功能）不成熟。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易產(chǎn)生高鈉血癥和酸中毒。小兒每日水的需要量年齡需水量（ml/kg）＜1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~908精選ppt（一）脫水（二）代謝性酸中毒（三）鉀代謝異常二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)9精選ppt二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）脫水

是指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過(guò)多所致，除失水外，還伴有Na+、K+和其它電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來(lái)表示，是患病后累積的體液損失量。根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度。程度體重減輕失水量輕度3%—5%30---50ml/kg中度5%—10%50---100ml/kg重度大于10%100--120ml/kg10精選ppt脫水的程度可用體重下降的百分比表示，即可用患病前與來(lái)就診時(shí)體重的差值來(lái)表示。

患病前體重－就診時(shí)（脫水后）的體重=××kg=××L1kgH2O＝1LH2O一般患病前體重不詳，所以在實(shí)際工作中判斷有困難。11精選ppt2、脫水的性質(zhì)：常常反映了水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量，指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián)，因?yàn)闈B透壓在很大的程度上取決于血清陽(yáng)離子。血清中Na+占該區(qū)陽(yáng)離子的90%以上，所以常用血清Na+判斷細(xì)胞外液的滲透壓。脫水性質(zhì)的判斷見(jiàn)下表。12精選ppt脫水性質(zhì)的判斷類(lèi)型失納程度常見(jiàn)病因血納(mmol/L)主要受累部位等滲失鈉=失水急性腹瀉130～150細(xì)胞外為主低滲失鈉>失水腹瀉重、久，營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉，補(bǔ)充電解質(zhì)液過(guò)多，使用利尿劑后<130細(xì)胞外高滲失鈉<失水吐瀉伴高熱大汗飲水少；<3個(gè)月嬰兒補(bǔ)鈉過(guò)多；昏迷呼吸↑；光療>150細(xì)胞內(nèi)13精選ppt3、臨床表現(xiàn)

在臨床實(shí)際工作中，脫水程度一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)。等滲性脫水表現(xiàn)（體液滲透壓異?？捎绊懨撍鳎┏潭扰R床表現(xiàn)輕度精神較差，皮膚彈性正常。前囟和眼窩稍凹陷，哭時(shí)有淚口唇黏膜略干，尿量稍少。中度精神萎糜或煩燥不安，皮膚彈性減低。前囟和眼窩明顯下陷，哭時(shí)淚少，口唇黏膜干燥，尿量明顯減少。重度精神極度萎糜，昏睡甚至昏迷，皮膚彈性極差。前囟眼窩深凹陷，眼閉不合，哭時(shí)無(wú)淚。皮膚發(fā)灰或有花紋，脈博細(xì)速。四肢厥冷，血壓下降。尿極少甚至無(wú)尿。14精選ppt附：少尿?qū)W齡兒童＜400ml/日

學(xué)齡前＜300ml/日

嬰幼兒＜200ml/日

無(wú)尿每日尿量少于30～50ml脫水程度癥狀體征輕中重癥狀嘔吐腹瀉眼淚尿量++++++體征皮膚彈性減退循環(huán)障礙+-++++++++15精選ppt二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（二）代謝性酸中毒1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時(shí)一定存在代謝性酸中毒。A.丟失：體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大量丟失B.進(jìn)食少：饑餓性酮癥C.脫水后血液濃縮，血流緩慢→組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增加16精選ppt2、臨床診斷：HCO3-

22～27mmol/L

根據(jù)HCO3-可將代謝性酸中毒程度分為輕、中、重三類(lèi)。程度臨床診斷

輕度

HCO3-18~13mmol/L僅有呼吸稍快中度

HCO3-13~9mmol/L呼吸深塊，唇櫻桃紅，

精神萎靡重度

HCO3-<9mmol/L呼吸不規(guī)則，唇紫紺，

昏迷，低血壓，心衰

但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可能沒(méi)有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。17精選ppt二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（三）低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L1、病因：腹瀉患兒均有缺鉀A.丟失：嘔吐、腹瀉B.攝入減少：進(jìn)食少C.酸中毒時(shí)：細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細(xì)胞外（血鉀）移至細(xì)胞內(nèi)，血清鉀↓D.輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血清鉀↓E.輸液后尿量增加，鉀排泄增加。18精選ppt2、臨床表現(xiàn)：主要神經(jīng)肌肉和腎臟的改變（1）神經(jīng)肌肉興奮性改變

①精神萎靡

②骨骼?、燮交。?）心肌、心電圖改變（3）腎臟改變19精選ppt（一）非電解質(zhì)溶液（二）電解質(zhì)溶液（三）混合溶液（四）口服補(bǔ)鹽液三、液體療法時(shí)常用的溶液20精選ppt三、液體療法時(shí)常用的溶液（一）非電解質(zhì)溶液

5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2

，因此被視為無(wú)張溶液，僅用于補(bǔ)充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。21精選ppt三、液體療法時(shí)常用的溶液（二）電解質(zhì)溶液

首先復(fù)習(xí)什么是張力張力：溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，血漿中所有電解質(zhì)的滲透壓為300mosm/L。1、0.9%氯化鈉溶液，即生理鹽水，等張液2、碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，迅速有效地糾正酸中毒。

5%碳酸氫鈉溶液為高張液——3.5張1.4%碳酸氫鈉溶液為等張液3、氯化鉀：補(bǔ)鉀用，一般靜點(diǎn)0.2%溶液，不超過(guò)0.3%

切不可直接靜推，否則發(fā)生心肌抑制而死亡22精選ppt三、液體療法時(shí)常用的溶液（三）混合溶液為適用于不同情況的補(bǔ)液需要，常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。①2：1含鈉液：等張液2：1含鈉液兩個(gè)用途：A.擴(kuò)容；B.用來(lái)配制其它混合液體。②3：2：1含鈉液，1/2張，等滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量③4：3：2含鈉液，2/3張，低滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量④6：2：1含鈉液，1/3張，高滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量⑤1：4含鈉液，1/5張，用于維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)生理需要量）23精選ppt三、液體療法時(shí)常用的溶液（四）口服補(bǔ)鹽液（ORS），2/3張用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。適用于輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者，在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。24精選ppt

WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方成分含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245mOsm/L25精選ppt口服補(bǔ)液鹽(ORS)成分作用2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸26精選ppt口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹方法：輕度:50-80ml/kg中度:80-100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次。27精選ppt口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項(xiàng)ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；28精選ppt（一）原則、目的（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟（三）兒科幾種常見(jiàn)病的液體療法四、液體療法29精選ppt一個(gè)方案：

在進(jìn)行液體療法前，要全面了解疾病的情況，從病史，臨床表現(xiàn)及化療檢查等進(jìn)行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質(zhì)，有無(wú)酸平衡紊亂，是否仍在繼續(xù)失液，住院治療情況等，根據(jù)全面分析，制定后一個(gè)合理的方案。兩個(gè)階段：將補(bǔ)液的過(guò)程分為兩階段，即補(bǔ)充累積損失量和維持治療兩個(gè)階段。四、液體療法（一）原則：一個(gè)方案，二個(gè)階段，三個(gè)確定，四句話(huà)。目的：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的正常生理機(jī)能。30精選ppt四、液體療法三個(gè)確定——定量、定性、定速度1、定量：即定全天補(bǔ)液的總量定量的依據(jù)——脫水的程度總量的一半作為累積損失量補(bǔ)給，另一半作為維持治療用。

輕度脫水(ml/kg)中度脫水(ml/kg)重度脫水(ml/kg)累積損失30—50

50—100100—120繼續(xù)損失20—3020—3020—30生理維持量60—8060—8060—80總量90—120120—150150—18031精選ppt等滲性脫水：3：2：1含鈉液，1/2張低滲性脫水：4：3：2含鈉液，2/3張高滲性脫水：6：2：1含鈉液，1/3張維持補(bǔ)液階段：1：4含鈉液，1/5張

2、定性：根據(jù)血漿Na+的濃度，判斷屬于什么性質(zhì)的脫水32精選pptA.補(bǔ)充累積損失階段：8~12小時(shí)，一般為每小時(shí)8~10ml/kg

如休克者，可用2：1等張含鈉液20ml/kg，總量<300ml，30~60分鐘內(nèi)快速靜滴以緊急擴(kuò)容。B.補(bǔ)充維持治療量，脫水已基本糾正12~16小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)，一般為每小時(shí)5ml/kg

3、定速度：33精選ppt四、液體療法四句話(huà)：

先快后慢先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)鉀全面衡量34精選ppt補(bǔ)液步驟(第一日)補(bǔ)累積損失階段維持補(bǔ)液階段擴(kuò)容補(bǔ)累積損失繼續(xù)損失量+生理需要量定量20ml/kg(總量的一半)–擴(kuò)容量總量的一半定性2:1含鈉液或1.4%NaHCO3

根據(jù)脫水性質(zhì)等滲:1/2張3:2:1低滲:2/3張4:3:2高滲:1/3張1:26:2:11/3張或1/4張定速度30分-60分前7-7.5小時(shí)8–10ml/kg.h

后16小時(shí)均勻補(bǔ)5ml/kg.h（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟35精選ppt嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)1、補(bǔ)鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d

原則：見(jiàn)尿（有尿），治療前6小時(shí)曾排尿可開(kāi)始補(bǔ)鉀量：一般給0.2-0.3g/kg嚴(yán)重缺鉀0.3-0.4g/kg

濃度：≤0.3%（一半靜補(bǔ)，一半可口服）時(shí)間：每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)，持續(xù)給鉀4-6日。36精選ppt嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)2、糾酸：治療輕、中度酸中毒已無(wú)需另外糾正，因?yàn)樵谘a(bǔ)充累積、損失的3：2：1，4：3：2液中均含有碳酸氫鈉重度酸中毒另用堿性液體提高HCO3-5mmol/L嚴(yán)重脫水伴重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容37精選ppt嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第一日)3、鈣和鎂的補(bǔ)充：（1）對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補(bǔ)鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致（2）個(gè)別抽搐患兒用鈣劑后無(wú)效，應(yīng)考慮引低血鎂，應(yīng)查血清鎂4、補(bǔ)充維生素B15、口服補(bǔ)液：

適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴(yán)重的患兒，新生兒不宜口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。38精選ppt嬰幼兒腹瀉靜脈補(bǔ)液步驟(第二日)1、經(jīng)第一天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量，一般可改為口服補(bǔ)液。2、若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量：一般生理需要量按每日60—80ml/kg，用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少，補(bǔ)多少”隨時(shí)丟隨時(shí)將兩部分相加于8—12小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給。39精選ppt（三）兒科幾種常見(jiàn)病的液本療法病理生理特點(diǎn)：（1）發(fā)熱，多合并代謝性酸中毒（發(fā)熱，高代謝，饑餓，酸性生產(chǎn)物↑）（2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見(jiàn)治療原則：（1）補(bǔ)充足量熱量，水，電解質(zhì)，預(yù)防脫水（2）補(bǔ)低張液（3）若無(wú)額補(bǔ)丟失，以補(bǔ)生理需要量為主四、液體療法1、感染性疾病40精選ppt病理生理特點(diǎn)：（1）混合性酸中毒多見(jiàn)（2）由于低氧血癥，ADH↑→水鈉潴留（3）血鉀多正常治療原則：（1）若無(wú)腹瀉一般只補(bǔ)充生理需要量，能口服盡量口服，若靜脈點(diǎn)滴1/4—1/5張液。（2）合并心衰時(shí)寧少勿多，速度要控制，合并呼衰應(yīng)改善通氣。（3）合并腹瀉時(shí)用腹瀉的液體療法，但總量要減少1/4.另注：腹瀉患兒的肺部羅音不一定都是有肺炎，若糾酸后羅音消失，則此羅音為酸中毒所致。2、肺炎41精選ppt病理生理特點(diǎn)：（1）六低：低滲、低鉀、低鎂、低蛋白質(zhì)、低鈣、低血糖（2）二差：心功能差→心衰腎濃縮功能差（3）一偏高：估計(jì)脫水程度偏高治療原則：（1）輸液總量要減少1/3。

（2）擴(kuò)容時(shí)按實(shí)際體重計(jì)算，速度稍慢；常規(guī)使用強(qiáng)心劑。（3）因細(xì)胞內(nèi)外均缺鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，寧早、寧足、寧長(zhǎng)7～10天。（4）及時(shí)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂3～5天。（5）加強(qiáng)支持療法，糾正低血糖，低蛋白血癥。3、營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉42精選ppt病理生理特點(diǎn)：（1）新生兒體液總量相對(duì)較多，占78%，而細(xì)胞外液又占體液的43%，