抗菌藥物治療病例

抗菌藥物病例商量2012-03-23老年男性，64歲，臥床。

主訴：發(fā)作性行走偏斜50天，間斷高熱、寒顫16天，皮疹3天。

現(xiàn)病史約50天前（2011-10-31）消滅發(fā)作性行走偏斜，在我院查頭顱核磁示腦梗塞，以①腦梗塞②高血壓病3級極高危收入神經(jīng)內(nèi)二科，給予抗血小板、調(diào)脂、活血，保護(hù)腦組織并促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立等對癥治療。約30天前（2011-11-16）晨起消滅一過性言語不利及右側(cè)肢體無力，約1h緩解，其后消滅意識不清，急復(fù)查頭顱CT，未提示腦出血，轉(zhuǎn)至ICU，連續(xù)給予抗血小板、腦保護(hù)、醒腦等對癥處理。病情逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)病史16天前（2011-11-29）上午11:00突起高熱、伴寒顫，最高T40℃，血培育示陰溝腸桿菌痰培育示肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等尿常規(guī)示菌尿發(fā)現(xiàn)肝功能進(jìn)行性惡化予以美羅培南抗感染，異甘草酸美保肝治療并停用可疑損傷肝臟藥物，體溫逐漸下降，肝功能好轉(zhuǎn)；現(xiàn)病史5天前（2011-12-10）再次突起高熱伴寒顫，予以拔除股靜脈、尿管，患者體溫降至正常。3天前（2011-12-12）消滅大片皮疹，考慮美羅培南過敏，改用莫西沙星，因年終結(jié)賬出院并再入院（2011-12-15）。既往史：高血壓5余年，最高180/110mmHg，日前長期口服硝苯地平治療，血壓掌握在140/100mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病。有輸血史。無肝炎、結(jié)核及其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。美羅培南過敏史。個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)長期外地居住史，無疫區(qū)居住史。無冶游史。無吸煙史。無嗜酒史?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，配偶體健，子女體健。家族史：父母已故。死因不詳。否認(rèn)家族中有傳染性疾病、代謝性疾病、冠心病、高血壓、糖尿病、血友病、腫瘤、遺傳病史。

體格檢查體溫：36.8℃脈搏：77次/min呼吸：17次/min血壓：147/95mmHg

入院診斷（2011-12-15）1、腦梗塞2、高血壓病3級（極高危）3、膿毒血癥 肺部感染尿路感染4、藥物性肝損傷5、美羅培南藥物過敏

2011-12-15病程患者嗜睡狀態(tài)，頸、前胸壁、腹和雙上肢可見多量紅色丘疹，有融合，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常皮膚，爐甘石外用。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕羅音，心率71次/分，律奇，心音有力，全腹軟、無壓痛、反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在，左上肢肌力I?級，左下肢I(xiàn)I+、右側(cè)肢體肌力IV?級，雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)Babinskisign陰性。2011-11-15日入院時(shí)查乙肝五項(xiàng)均為陰性，肝功能正常，現(xiàn)肝功能進(jìn)行性惡化，停用可疑損傷肝臟藥物，肝功能好轉(zhuǎn)，考慮藥物性肝損傷；應(yīng)用美羅培南后消滅大片皮疹，考慮藥物過敏與美羅培南有關(guān)。2011-12-16病程病情平穩(wěn)，無發(fā)熱，無腹瀉，能自主咯痰，痰量中，色黃白，稀薄，無臭味；胃管通暢，無返流；自主排尿，尿色淡黃，量約3800ml，無大便，全天入量約4170ml。晨監(jiān)護(hù)示：T35.8℃,P74次/min,R

17次/min,BP122/82mmHg,SPO296%.查體同前。2011-12-17病程白天病情平穩(wěn)，11:00pm后體溫有上升趨勢，最高T37.5℃，無腹瀉，能自主咯痰，痰性狀同前；胃管通暢無返流；尿道口有兩處1mm*1mm潰瘍面，予以撤除接尿器更換尿管，尿管通暢，尿色淡黃，量約1665ml，已多日無大便，全天入量約2450ml。晨監(jiān)護(hù)示：T37.5℃,P81次/min,R

23次/min,BP126/79mmHg,SPO296%.查體：患者嗜睡狀態(tài)，全身均可見多量紅色丘疹，以頸、前胸、背為著，較昨日明顯增多，有融合伴局部水腫，高出皮膚，壓之褪色，中間隔正常皮膚，有抓痕。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕羅音，心率74次/分，律奇，余查體同前。2011-12-17病程昨日查血常規(guī)示W(wǎng)BC較前上升，仍以N為主;肝藥酶較前下降；尿常規(guī)為提示尿路感染；電話查詢15日血培育結(jié)果無陽性提示。目前患者在診療過程中再次消滅體溫上升，考慮與濃毒血癥和藥物過敏相關(guān)。但此次再發(fā)熱，呈低熱、無寒顫，且呈緩慢上升，與前期膿毒血癥表現(xiàn)不同，結(jié)合患者消滅皮疹后，對癥處理效果差，考慮不除外發(fā)熱因藥物過敏所致，指示停用抗生素，并監(jiān)測血常規(guī)、血培育，進(jìn)一步明確發(fā)熱緣由。2011-12-18病程昨日停用抗生素后，患者體溫及白細(xì)胞均呈上升趨勢，但嗜酸性粒細(xì)胞不高，提示患者白細(xì)胞上升、體溫上升與感染未能完全掌握有關(guān)，與藥物過敏無關(guān)。結(jié)合患者12月10日血培育提示腸桿菌屬感染，與11月29日兩次血培育結(jié)果全都，但先后用美羅培南、莫西沙星，總應(yīng)用時(shí)間僅兩周左右，從12月16日起血常規(guī)示W(wǎng)BC逐漸上升，N%亦上升，伴隨T上升，最高T亦逐漸上升，考慮感染因素仍未解除。尿常規(guī)正常，尿道口無紅腫、分泌物，尿色涼爽，不支持尿路感染；呼吸平穩(wěn)，痰性狀較前無變化，查兩肺聽診呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，不考慮肺部感染；結(jié)合既往治療過程，仍考慮血行感染。處理：停用12月13日以前應(yīng)用的全部藥物；應(yīng)用頭孢吡肟，甲潑尼龍20mg；復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等，觀察變化趨勢；親密觀察皮疹變化。2011-12-18病程生化檢查

ALT（0-42）IU/lAST（8-40）IU/l12.1620912712.208945

12.27463312.283830血常規(guī)

WBC（4-10）*109/LN%（50-70）%12.168.5276.9012.179.5779.4012.1810.6479.1012.198.7777.3012.2010.1078.4012.228.5468.5

12.248.2971.3012.278.0667.40起始時(shí)間用藥醫(yī)囑停止時(shí)間12月17日頭孢吡肟針1givgttbid12月23日月日月日體溫單藥學(xué)服務(wù)及糖尿病教育教育計(jì)劃改善生活方式調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)增加溝通，保持心情愉快定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂。每半年查肝腎功能，進(jìn)行眼科檢查。藥學(xué)服務(wù)藥物劑量服藥時(shí)間亞莫利（15片）4mg口服，一日1次，早餐時(shí)服用艾汀片15mg一日1次，早餐前服拜糖平片poTid50mg口服，一日3次，與第一口飯同服多烯酸乙酯膠丸1.25g口服，一日3次，三餐時(shí)服舒降之20mg口服，一日1次，睡前服拜阿司匹林腸