病毒性心肌炎

病毒性心肌炎

病例討論病例介紹病例特點

1、患者男性，28歲。

2、主因感冒、流涕10天，胸痛3天于2014-11-04入院

病例介紹

3、現(xiàn)病史：患者自述10天前出現(xiàn)感冒、流涕，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，未予重視，自述3天前飲酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，右胸部鈍痛，胸悶、氣短，伴右側(cè)肩背部不適，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，胸痛癥狀持續(xù)，時輕時重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查心肌酶升高，診斷為“心肌炎”，給予改善心肌代謝及微循環(huán)等治療后癥狀稍緩解，訴間斷心悸不適，為行進一步診治收入我科。病例介紹

4、既往體健。5、查體：

BP107/81mmHg，神清，急性病容，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心率87次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，雙下肢無水腫。

病例介紹6、入院時輔助檢查：心電圖（2014-11-04入院）：心房顫動，室性早搏，多導(dǎo)聯(lián)ST-T異常。NT-proBNP

（2014-11-04入院）：985.7pg/ml。血氣分析（2014-11-04入院）：PH7.415PCO238.2mmHgPO2137mmHgK3.2mmol/LSO299%。心電監(jiān)護（2014-11-04入院）：心房顫動，頻發(fā)室早、室速。

診療經(jīng)過心電圖：2014-11-04入院病例介紹初步診斷：

1、急性重癥病毒性心肌炎心律失常心房顫動室性早搏室性心動過速

2、冠心病 急性冠脈綜合征病例介紹入院后治療：入院后給予鹽酸胺碘酮泵點抗心律失常，補鉀，富馬酸比索洛爾降低心肌耗氧量，硝酸酯類擴血管，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素鈣抗凝，阿托伐他汀鈣降脂，泮托拉唑抑酸，復(fù)合輔酶、心脈隆改善心肌代謝及改善心功能等綜合治療。診療經(jīng)過入院后相關(guān)檢查：血常規(guī)（2014-11-04入院）：

WBC7.39×109/L、NEUT43.1%、M10.2%HGB140g/L、PLT137×109/L。心肌酶、肌鈣蛋白（2014-11-04入院）：hsCRP22.3mg/LMYO277.3ng/mlCK1405.3U/LCKMB135.OU/LcTnI45.96ng/ml。肝功能（2014-11-04入院）：TBIL27.30umol/LDBIL10.70umol/L

IBIL16.60umol/LALB38.2g/LALT86.0U/LAST316.0U/L。

腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、甲功三項未見明顯異常。診療經(jīng)過心臟彩超：診療經(jīng)過患者于11-05凌晨出現(xiàn)發(fā)熱達39.8℃，伴咳嗽、咳痰、痰中帶血，無寒戰(zhàn)，給予萘普生退熱后患者體溫降至正常，查血常規(guī)：WBC:16.39×109/L、NEUT57.9%。給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，磷酸奧司他韋抗病毒治療。診療經(jīng)過

患者于11-0510:40突發(fā)胸悶、氣短伴咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺可聞及大量濕性啰音。急查NT-proBNP

：1995.52pg/ml。血氣分析：PH7.429PCO230.8mmHgPO261mmHgK3.8mmol/LSO292%。床頭胸片：心影增大；雙肺滲出性病變。給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、呋塞米、多巴胺、BNP、甲強龍、鹽酸替羅非班等治療后患者癥狀稍緩解，聽診雙肺啰音較前減少。診療經(jīng)過床頭胸片：心影增大；右肺中下野絮狀高密度影，考慮滲出性病變，左肺下野紋理模糊，可疑少許滲出性病變。診療經(jīng)過

于11-0516:17患者再次出現(xiàn)胸悶，咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，心電監(jiān)護示室速，

查體雙肺可聞及大量濕性啰音。立即予可達龍靜推及心臟電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律，頻發(fā)室速，間斷給予呋塞米、多巴胺、甲強龍、嗎啡、可達龍等藥物，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，于17:26心電監(jiān)護示逸搏心律，予胸外心臟按壓、氣管插管呼吸機輔助通氣，并間斷予多巴胺、腎上腺素、碳酸氫鈉等藥物，于18:13心電監(jiān)護示直線，宣布臨床死亡。診療經(jīng)過NT-proBNP

：1360.19pg/ml。床頭胸片：右肺滲出病變及右肺胸膜病變吸收縮小，兩下肺可見柯氏B線考慮間質(zhì)性肺水腫。診療經(jīng)過心電圖：2014-11-04入院診療經(jīng)過心電圖：診療經(jīng)過心電圖：2014-11-051:14診療經(jīng)過心電圖：2014-11-0510:32診療經(jīng)過心電圖：2014-11-0511:51診療經(jīng)過心電圖：2014-11-0516:17診療經(jīng)過心電圖：2014-11-0516:21診療經(jīng)過心電圖：2014-11-0516:29診療經(jīng)過死亡診斷：1、急性重癥病毒性心肌炎心律失常心房顫動室性早搏室性心動過速心力衰竭心功能III級急性左心衰2、冠心病急性冠脈綜合征3、肺部感染問題討論患者診斷是什么，病毒性心肌炎診斷是否成立，是否存在心肌梗死？病毒性心肌炎定義心肌炎：心肌局灶性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變感染性：細菌、病毒、螺旋體、立克次體、霉菌、原蟲、蠕蟲等。非感染性：過敏或變態(tài)反應(yīng)性心肌炎（風(fēng)濕病以及理化因素或藥物所致的心肌炎）。病毒性心肌炎：由病毒感染所致心肌炎。急性病毒性心肌炎：病程＜3個月。慢性病毒性心肌炎：病程＞3個月。發(fā)病機制20余種病毒可引起心肌炎，主要為腸道和呼吸道病毒。RNA病毒：柯薩奇V、埃可V、脊髓灰質(zhì)炎V，流感V，DNA病毒：腺V、皰疹V、EB病毒，巨細胞V，痘V。病毒性心肌炎一般可以分為兩個階段病毒復(fù)制期：病毒直接對心肌造成侵襲，造成心肌細胞溶解。免疫變態(tài)反應(yīng)期：此階段病毒已經(jīng)消失，但是心肌仍持續(xù)受損，此時作用的是T細胞免疫損傷，是一種免疫變態(tài)反應(yīng)。大多數(shù)病毒性心肌炎尤其是慢性期者是處于此階段。也是最難治療的階段。病理：心肌廣泛或散在的細胞壞死及周圍間質(zhì)細胞浸潤。流行病學(xué)年齡：可發(fā)生各個年齡段，但以兒童和40歲以下的成年人居多。性別：男性多發(fā)。在新生兒、兒童突發(fā)死亡病例中，20%為VMC所致。在新生兒、兒童中的發(fā)病率360/10萬，病死率達8%。時間分布：發(fā)病率一般以夏季最高，冬季最低。（柯薩奇病毒的流行多見于夏季和初秋）。地區(qū)分布：一般為散發(fā)，少數(shù)地區(qū)有小范圍的暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)可無明顯癥狀，或輕微的全身癥狀和心臟癥狀，也可有心功能不全、心臟擴大、嚴重心律失常、休克，甚至猝死。病毒感染史：1—3周前有發(fā)熱、流涕、腹瀉等前驅(qū)癥狀?？赡苌虾粑栏腥緲影Y狀很輕微而被忽略，或僅輕度疲乏感。某些病人在其他病毒感染(如肝炎、腮腺炎等)之后發(fā)病。癥狀：全身不適，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)疼痛。心臟：頭暈、暈厥、氣促、乏力、心悸、胸痛、胸悶少數(shù)嚴重病人可出現(xiàn)血壓降低或休克、昏厥、紫紺等嬰幼兒表現(xiàn)為高熱、紫紺、心臟增大、心衰等臨床表現(xiàn)體征持續(xù)心動過速，與體溫不成比例

S1↓，重者有S3

各種心律失常

心臟雜音少數(shù)病人心臟增大，為輕中度增大

并發(fā)心包炎者可有心包摩擦音，心包積液少見。

心力衰竭、心源性休克輔助檢查實驗室：血沉增快心肌酶增高（CK、CK－MB、LDH）cTnⅠ、T增高病原學(xué)檢查血清抗體的檢查病毒分離檢測X線檢查：心臟外影增大超聲心動圖：常規(guī)體表心臟超聲檢查無特異性，急性期可發(fā)現(xiàn)左室收縮功能異常，節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱，也可有舒張功能減退；慢性期可有腱索增粗輔助檢查心電圖：各種心律失常,竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯；多源、成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速；陣發(fā)室性心動過速，心房或心室撲動或顫動心肌缺血改變：類似AMI改變心內(nèi)膜活檢是診斷病毒性心肌炎的“金標準”同位素心肌顯像對心肌壞死檢測敏感性（100%）較高，但特異性較差（58%）心肌核磁心?。核[、充血、纖維化陽性預(yù)測值71%，陰性預(yù)測值100%臨床分型暴發(fā)型：起病急驟，病勢兇猛，預(yù)后不良。早期出現(xiàn)惡性心律失常，如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，室性早搏呈成對、多形，反復(fù)出現(xiàn)短陣室性心動過速。部分出現(xiàn)循環(huán)衰竭：如低血壓、休克，或嚴重心衰。心律失常型：可出現(xiàn)各種心律失常，尤以早搏多見。治愈后一部分病人仍可遺留心律失常達數(shù)個月甚至數(shù)年之久。心臟擴大和心力衰竭型。猝死型：中青年突發(fā)的心臟驟停死亡，應(yīng)考慮VMC可能性。無癥狀型：心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白檢測，存在心肌損傷；這類病人部分因治療不及時，病情遷延，形成慢性心肌炎、甚至擴心病。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標準;中國循環(huán)雜志2001；16（4）：308成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標準一、病史與體征在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn),如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后重度乏力、胸悶、頭昏(心排血量降低所致)、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。

二、上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變1.竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。2.多源、成對室性早搏,自主性房性或交界性心動過速,陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速,心房或心室撲動或顫動。3.二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標準三、心肌損傷的參考指標病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(強調(diào)定量測定)、CK-MB明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和(或)核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。四、病原學(xué)依據(jù)1.在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.病毒抗體:第二份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第一份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價≥640者為陽性,320者為可疑陽性(如以1∶32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽性,128為可疑陽性,根據(jù)不同實驗室標準作決定)。3.病毒特異性IgM:以≥1∶320者為陽性(按各實驗室診斷標準,需在嚴格質(zhì)控條件下)。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標準對同時具有上述一、二(1.2.3.中任何一項)、三中任何二項,在排除其他原因心肌疾病后,臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時具有四中1.項者,可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎;如僅具有四中2.3.項者,在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項或多項表現(xiàn),可診斷為重癥病毒性心肌炎。如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變,不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標準在考慮病毒性心肌炎診斷時,應(yīng)除外β受體功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患,如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山病(克山病地區(qū))等。治

療一般治療休息①有嚴重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動。②無心臟形態(tài)功能改變者，休息半月，3個月內(nèi)不參加重體力活動。促進細胞代謝和抗氧化的藥物：

ATP、CoA、肌苷、CoQ10、Vitc

治

療抗病毒治療如干擾素、利巴韋林、病毒唑等主要用于疾病的早期一般抗病毒藥物不能進入細胞，因而對細胞內(nèi)病毒無效如繼發(fā)細菌感染，應(yīng)給予抗生素治療免疫抑制劑治療-----激素免疫抑制劑可使病毒復(fù)制加劇多數(shù)學(xué)者主張在病程早期不宜常規(guī)使用激素對于嚴重心律失常，心源性休克、心臟擴大伴心力衰竭等嚴重并發(fā)癥者可以短期應(yīng)用激素在病程后期證實心肌病變是由免疫反應(yīng)引起時可以試用激素治

療免