慢性透析患者的感染并發(fā)癥

慢性透析患者的感染并發(fā)癥

諶貽璞防治透析病人感染的重要性感染是導(dǎo)致終末腎衰竭透析病人死亡的第二位病因（平均占死亡病例的25％），僅次于心血管疾病（約占50％）盡管透析病人的感染死亡率近年已顯著下降，但積極防治透析病人感染仍是一重要臨床課題

透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染透析病人易于感染的因素

免疫功能低下

尿毒癥病人體液免疫及細(xì)胞免疫功能普遍低下營養(yǎng)不良

10％~70％HD病人及18％~51％CAPD病人存在不同程度營養(yǎng)不良其它因素年齡、合并癥、藥物影響等機(jī)體因素透析病人易于感染的因素

血液透析

血管通路、體外循環(huán)、透析器（生物相容性及復(fù)用）、透析液、供液管路等腹膜透析腹透導(dǎo)管、體外連接裝置、腹透液、交換腹透液操作

透析因素透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

腹膜透析相關(guān)感染

皮膚隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及敗血癥等

血液透析相關(guān)感染血管通路感染，敗血癥等其它感染泌尿系感染、呼吸系感染等

血管通路感染

HD病人48％~72％的敗血癥系由血管通路感染引起,細(xì)菌多為G+球菌，但是，近年G-桿菌感染有所增加拔管（切開引流）、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏試，抗生素治療（抗G+球菌敏感抗生素）感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

敗血癥約占全部感染的20％。HD病人一旦出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)、高燒即應(yīng)及時(shí)做血培養(yǎng)。由血管通路感染引起者致病菌多為G+球菌（金黃色葡萄球菌約占30％～50％）由血管通路感染引起者應(yīng)首先拔管，抗生素要根據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)選用，必要時(shí)聯(lián)合用藥，療程要長感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

泌尿系感染透析病人尿量進(jìn)行性減少，使泌尿系感染及無癥狀性菌尿發(fā)病率明顯增高。致病菌多為大腸桿菌

泌尿系感染治療宜首選針對(duì)G-桿菌的抗生素治療，如頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等，然后據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整

感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

呼吸道感染透析病人由于體弱臥床、抵抗力低下、尿毒癥肺損害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明顯增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院內(nèi)感染卻以G-桿菌為主治療前最好能做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥感染并發(fā)癥:細(xì)菌感染

透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染透析患者的結(jié)核感染率常為普通人群的4.6～15.0倍，曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核更易重新活動(dòng)，因此對(duì)透析病人結(jié)核感染的防治應(yīng)十分重視透析病人感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)燒等非特異癥狀，易被誤認(rèn)為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而忽略感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

肺外結(jié)核

占全部結(jié)核感染病例的40.0%～87.5%，包括淋巴結(jié)結(jié)核（穿刺或活檢），結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸、腹膜炎（體腔液化驗(yàn)及漿膜活檢）、泌尿系結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核及肝結(jié)核等

血行播散性結(jié)核也很常見，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒即應(yīng)疑及，定期復(fù)查胸片，必要時(shí)抗結(jié)核試驗(yàn)治療感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

肺結(jié)核

占全部結(jié)核感染病例的23%～50%，其中約40%單獨(dú)存在，約20%與肺外結(jié)核并存，剩余40%為血行播散性結(jié)核的肺部浸潤。很少形成空洞胸部X線片、痰結(jié)核菌檢測(cè)、及支氣管鏡活檢能協(xié)助診斷感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

診斷上注意事項(xiàng)癥狀常不典型

化驗(yàn)血沉快無特異性

PPD皮膚試驗(yàn)陽性率低（僅40%～60%）

血清結(jié)核菌抗體陽性率低（僅10%左右）——診斷困難時(shí)可進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療頭2月常聯(lián)合3~4種抗結(jié)核藥治療，而后減為2~3種藥,療程需1年或更長

要注意腎衰竭對(duì)藥物排泄的影響，以及透析對(duì)藥物清除的影響，從而調(diào)節(jié)給藥劑量及方法

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療利福平：殺菌藥。半衰期2～5小時(shí)，久服半衰期將縮短1/2。分子量823，與血漿蛋白結(jié)合率高（約89％）,不被透析清除。腎衰竭透析患者藥量與常人用量相似，每日450mg感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療

吡嗪酰胺：殺菌藥，殺菌力弱于異煙肼及利福平，常與其它抗結(jié)核藥物配伍應(yīng)用。半衰期為9～10小時(shí)，腎衰竭時(shí)將延長。分子量129，血漿蛋白結(jié)合率約為50％，血液透析能部分清除此藥。透析患者可考慮每周3次，每次每公斤體重40mg，透析前24小時(shí)或透析后服藥感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療乙胺丁醇：抑菌藥,對(duì)耐藥菌株常有效。半衰期3～4小時(shí)，腎衰竭時(shí)延長至19小時(shí)。分子量204，血漿蛋白結(jié)合率為20％～30％，4小時(shí)血液透析能清除藥物約32％。有作者推薦透析病人每周3次服藥，每次每公斤體重25mg，透析前4～6小時(shí)服用感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

抗結(jié)核治療

鏈霉素：抑菌藥，易產(chǎn)生耐藥，需與其它抗結(jié)核藥配伍應(yīng)用。正常人半衰期2.5小時(shí)，腎衰竭時(shí)可延長至80～110小時(shí)。分子量582，血漿蛋白結(jié)合率為35％，4小時(shí)血透將清除該藥28％。透析病人可考慮每周肌肉注射2～3次，每次0.75g抗結(jié)核治療

上述藥物均不同程度的存在各種副作用，如異煙肼所致末梢神經(jīng)炎，吡嗪酰胺、異煙肼及利福所致肝損害，乙胺丁醇所致球后視神經(jīng)炎，及鏈霉素的聽神經(jīng)毒性等，均應(yīng)密切觀察加以避免。

感染并發(fā)癥:結(jié)核感染

透析病人易于感染的因素感染并發(fā)癥：細(xì)菌感染感染并發(fā)癥：結(jié)核感染感染并發(fā)癥：病毒感染乙型肝炎病毒感染國內(nèi)報(bào)告血透病人乙肝病毒（DNA病毒）感染率高達(dá)30％～50％，血源感染為主要傳播途徑。

透析病人急性肝炎癥狀常很輕（甚至無癥狀），由于病人免疫功能低下，很難產(chǎn)生足量中和抗體殺滅病毒，而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，成為傳染源感染并發(fā)癥:病毒感染

乙型肝炎病毒感染血透中心應(yīng)積極預(yù)防乙型肝炎擴(kuò)散：透析病人及工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗，定期檢查血清乙肝病毒抗原及抗體（必要時(shí)尚應(yīng)查病毒DNA）；應(yīng)在透析中心建立乙肝病人隔離區(qū)；復(fù)用透析器清洗過程應(yīng)小心避免交叉感染（HBsAg陽性病人最好不復(fù)用透析器）感染并發(fā)癥:病毒感染

丙型肝炎病毒感染

國內(nèi)報(bào)告血透病人丙肝病毒（RNA病毒）感染率高達(dá)30％~60％。血源感染為主要傳播途徑，雖然丙型肝炎病人血中病毒滴度較低,且丙肝病毒在外界環(huán)境中生存力較弱,但仍易在血透中心傳播絕大多數(shù)感染丙型肝炎的血透病人無明顯癥狀，僅血清轉(zhuǎn)氨酶增高。也易轉(zhuǎn)成具有傳染性的慢性病毒攜帶者感染并發(fā)癥:病毒感染

丙型肝炎病毒感染

可參考乙型肝炎預(yù)防措施來防止丙型肝炎擴(kuò)散。但是，丙型肝炎疫苗至今尚未制成，因此，加強(qiáng)其它預(yù)防措施，并為病人和工作人員定期檢測(cè)丙肝病毒抗體及病毒RNA很重要

感染并發(fā)癥:病毒感染

其它血源性病毒感染

庚型肝炎病毒感染（1995年發(fā)現(xiàn)的RNA病毒）：透析病人感染率高達(dá)20％~30％。臨床表現(xiàn)甚輕，血清轉(zhuǎn)氨酶常正常或輕度升高。庚型肝炎病毒經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，但是并不惡化乙型、丙型肝炎病人病情

感染并發(fā)癥:病毒感染

其它血源性病毒感染

輸血傳播病毒感染（1997年發(fā)現(xiàn)的DNA病毒）：近年剛開始檢測(cè)透析病人中此病毒感染，初步報(bào)告感染率高達(dá)36％~46％。

輸血傳播病毒也經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，輸血為主要傳播途徑。感染并發(fā)癥:病毒感染

其它血源性病毒感染

人免疫缺陷病毒感染（1983年發(fā)現(xiàn)）：該病毒主要通過性行為及血液污染傳播。多數(shù)國家統(tǒng)計(jì)，透析中心病人中HIV血清陽性者僅約1％。血液透析傳播HIV的危險(xiǎn)并不很高，雖應(yīng)避免接觸病人血液，但是病人專用透析機(jī)并無必要。標(biāo)準(zhǔn)消毒措施即能殺滅HIV感染并發(fā)癥:病毒感染

謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣預(yù)熱的影響二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理指示功率pi

：按示功圖計(jì)算的功率理論功率Ps、PT：按理論循環(huán)計(jì)算的功率