肺炎克雷伯菌感染的臨床特點及耐藥分析

肺炎克雷伯菌感染的臨床特點及耐藥分析

感染疾病仍然是全世界的難題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的發(fā)展，尤其是近年來廣泛使用的藥物，以及顯微鏡、機械通氣和導管技術的廣泛應用，以及社會老齡化和腫瘤患者的急劇增加，能否有效控制感染疾病仍然是當前的一個突出問題。然而隨著耐藥菌的出現(xiàn),尤其是多重耐藥菌的大量報道,可供選擇的有限抗菌藥物嚴重地威脅著治療感染性疾病的療效,故了解國內主要地區(qū)臨床分離菌對常用抗菌藥物的敏感性和耐藥性,建立有效的細菌耐藥性監(jiān)測,合理指導抗生素的使用,十分重要。近年來革蘭陰性菌的感染率逐漸增加,大量文獻報道了耐藥腸桿菌科細菌的感染,肺炎克雷伯菌被更多的醫(yī)務人員所重視,已成為僅次于大腸埃希菌感染的重要致病菌之一。肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae,Kpn)屬于克雷伯菌屬的7個亞種之一——肺炎克雷伯菌肺炎亞種,重要的致病菌,常導致肺炎、支氣管炎、泌尿道和創(chuàng)傷感染等醫(yī)院感染。近10年來,因青霉素類與頭孢菌素類抗菌藥的大量及廣泛使用,尤其第3代頭孢菌素的使用,肺炎克雷伯菌對β內酰胺類抗生素為主的各種抗菌藥的耐藥性不斷增強,加劇了各種難治性感染,使治療十分棘手。探究其耐藥機制,包括:鈍化酶的產生、藥物作用靶位的改變、抗菌藥的滲透障礙、主動外排機制和細菌自身代謝狀態(tài)改變等。其中產β-內酰胺酶又成為研究耐藥肺炎克雷伯菌的重點。為了解我院肺炎克雷伯菌的病原分布及耐藥性,為抗生素的合理使用提供廣泛依據(jù),現(xiàn)將我院感染科實驗室近4年來肺炎克雷伯菌培養(yǎng)陽性病例資料及藥敏分析結果統(tǒng)計如下。1材料和方法1.1材料表面1.1.1肺炎克雷伯菌分離為2010年1月—2013年12月送檢到重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科實驗室的各類標本培養(yǎng)(痰液、尿液、濃液、大便、血液、膽汁、胸腹水及創(chuàng)面或傷口分泌物)中分離出的肺炎克雷伯菌,排除同一患者相同部位的重復菌株。1.1.2病例的來源查閱我院2010年1月—2013年12月感染科實驗室分離出肺炎克雷伯菌的患者的病例資料及藥敏結果,去除同一病例及藥敏結果。1.2方法1.2.1菌株鑒定方法收集2010年1月—2013年12月送檢到重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科實驗室的各類標本(痰液、尿液、濃液、大便、血液、膽汁、胸腹水及創(chuàng)面或傷口分泌物),菌株鑒定采用VITEK全自動細菌鑒定儀進行,排除同一患者相同部位的重復菌株。1.2.2藥物敏感性試驗細菌培養(yǎng)及鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》,藥物敏感性試驗采用CLSI推薦的紙片擴散法進行,藥敏實驗結果按照美國CLSI為判斷標準。質空菌株為:大腸埃希菌ATCC25922。1.2.3產esbls的鑒定采用CLSI推薦的ESBLs紙片法篩選和酶抑制劑增強紙片法確證法測定肺炎克雷伯菌中的產ESBLs株,陽性對照株為肺炎克雷伯菌ATCC700603,陰性對照株為大腸埃希菌ATCC25922。1.2.4統(tǒng)計方法用WHONET5.6及SPSS17.00軟件進行統(tǒng)計分析。2結果2.1臨床數(shù)據(jù)2.1.1年齡及性別分布根據(jù)入選標準,2010—2013年共診斷為肺炎克雷伯菌感染707例,其中男469例,女238例,患者最大年齡90歲,最小年齡15歲,平均年齡(56±17)歲,其中≤39歲者90人,40~49歲者105人,50~59歲者125人,中青年患者(<60歲)中的比例占45.3%。其中中青年患者中,大部分患者有有創(chuàng)性操作(深靜脈置管、氣管插管、胃腸減壓)、腸梗阻、腸穿孔等致腸道菌群明顯異位的疾病。60~69歲者125人,70歲者262人。大于等于60歲的比例為54.7%。2.1.2發(fā)現(xiàn)流行病的季節(jié)分布707例肺炎克雷伯菌感染多發(fā)生于夏秋季,主要是6月份至11月份,占66.0%,其次是春季,χ2.2細菌分布2.2.1平均占4.9%2010—2013年4年期間我院感染科實驗室共檢出肺炎克雷伯菌707例,各年度分離菌株分別占總菌株數(shù)的11.6%(232/1993)、11.7%(297/2535)、12.1%(84/695)和13.3(94/708),平均占11.9%,詳見表2。2010—2013年4年間肺炎克雷伯菌在腸桿菌科細菌中所占的比例為19.1%,各年度依次為20.8%、16.8%、18.7%、24.7%,見表3。2.2.2肺炎克雷伯菌感染科實驗情況2010—2013年間我院臨床分離出的肺炎克雷伯菌,主要來源于痰液、血液、尿液、濃液、分泌物,分別占58.8%、10.5%、8.3%、5.5%和8.2%,其次來源于膽汁且比例有上升趨勢,詳見表4。2010—2013年4年間我院感染科實驗共檢出707株肺炎克雷伯菌,其中ICU162株,占22.9%;內科病房321株,占45.4%,內科病房主要包括呼吸、感染、神內等科室;外科病房211株,占29.8%,主要包括肝膽、胃腸、神外、骨科等科室。詳見圖1。2.2.3esbns的檢出情況707株肺炎克雷伯菌中,有產ESBLs的菌株276株,陽性檢出率為39.0%,各年度ESBLs的檢出率分別為38.8%、36.4%、38.1%、48.9%,χ2.2.4對頭孢菌素的耐藥率表6為近4年來我院肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率情況:肺炎克雷伯菌對氨芐西林高度耐藥,達97.3%,對哌拉西林的耐藥率為40.9%,對哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為10.2%和12.3%。對第一至四代頭孢菌素類抗生素的耐藥率在30.9%~51.1%。對亞胺培南、美羅培南、頭孢西丁的耐藥率依次為5.9%、4.1%和13.6%。對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別為7.4%和32.1%。對環(huán)丙沙星的耐藥率,波動在25%左右。3esbls的亞型肺炎克雷伯菌是臨床上常見的條件致病菌,革蘭陰性菌,在正常人群中的帶菌率為5%,但在住院患者中,其帶菌率可高達20%首先在德國發(fā)現(xiàn)的超廣譜β-內酰胺酶是絲氨酸蛋白酶的衍生物,它是細菌染色體外的蛋白質,能水解β-內酰胺環(huán),對青霉素、第一、二、三頭孢菌素及氨曲南等抗菌藥物高度水解。研究發(fā)現(xiàn),ESBLs由質粒介導,能通過接合、轉化和轉導形式,使耐藥基因在不同菌株間或同種菌間擴散,其傳播速度快,可引起耐藥范圍的廣泛擴散。目前產ESBLs細菌中,以CTX-M、TEM亞型最常見,其它亞型包括SHV-5a、PER、IEB、GES、SPO、OXY等,各地區(qū)因抗菌藥物使用的種類及習慣不同,ESBLs的亞型也呈現(xiàn)出顯著的地域性分布。頭孢噻肟酶型(CTX-M)是東歐、亞洲和南美等地流