高危新生兒的識(shí)別與處理

高危新生兒的識(shí)別與處理一、出生后的初始檢查與分類【初始檢查】1、評(píng)估呼吸系統(tǒng)（嬰兒必須保持安靜）；2、聽呼吸音、數(shù)呼吸頻率：是30~60次/分？如果呼吸加快重新計(jì)數(shù)；3、觀察吸氣時(shí)胸部有無吸氣性內(nèi)陷；4、觀察運(yùn)動(dòng)：是否正常且對(duì)稱？5、觀察先露部：是否有腫脹或挫傷？6、觀察腹部蒼白否；7、觀察有無畸形；8、感覺語音是否正常？9、感覺體溫：如果過涼或過熱，測(cè)量體溫；10、給新生兒稱重，確定與胎齡的關(guān)系；11、嬰兒一般情況：外貌、性別、發(fā)質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)、神志、反應(yīng)、肌張力、活動(dòng)情況、肛門、外生殖器等。【檢查重點(diǎn)】Apgar評(píng)分：對(duì)有呼吸、循環(huán)抑制表現(xiàn)者立即進(jìn)行復(fù)蘇。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分0121分鐘2分鐘3分鐘皮膚顏色青紫或蒼白軀干紅，四肢青紫全身紅心率（次/分）無＜100＞100刺激反應(yīng)★無皺眉，有些動(dòng)作咳嗽、噴嚏哭肌張力松弛四肢稍屈曲四肢活動(dòng)佳呼吸無淺慢、不規(guī)則、哭聲弱正常，哭聲響亮5項(xiàng)評(píng)分相加的滿分為10分，總分8~10分為基本正常，4~7分為輕中度窒息，0~3分為重度窒息。用吸引球或?qū)Ч懿迦氡强谆驈椗淖愕?。窒息時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的消失順序依次為：顏色、呼吸、肌張力、反射、心率。復(fù)蘇時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)順序依次為：心率、反射、顏色、呼吸、肌張力。2、判斷羊水：有羊水糞染，無論程度均在嬰兒呼吸之前吸凈鼻、口、咽部，必要時(shí)嬰兒無活力進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。3、失血、休克表現(xiàn)：緊急復(fù)蘇循環(huán)。4、周圍循環(huán)灌注情況判斷：有無心律異常、蒼白、青灰、毛細(xì)血管充盈時(shí)間?！痉诸悺?、按胎齡分：足月兒（fullterminfant）：37周＜出生時(shí)胎齡＜42周（260天~293天）；早產(chǎn)兒（preterminfant）：出生時(shí)胎齡≤37周（≤259天）；過期產(chǎn)兒（postterminfant）：出生時(shí)胎齡≥42周（≥294天）。2、按出生體重分：正常出生體重兒：2500克≤出生體重≤3999克。低出生體重兒：出生體重＜2500克。極低出生體重兒：出生體重＜1500克。超低出生體重兒：出生體重＜1000克。巨大兒：出生體重≥4000克。3、按出生體重與胎齡關(guān)系分：適于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重的第10~90百分位；小于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下；足月小樣兒：胎齡已足月，但體重＜2500克；大于胎齡兒：出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上。4、按出生后周齡分類：早期新生兒：指出生后1周內(nèi)的新生兒；晚期新生兒：指出生后2~4周的新生兒。二、胎齡評(píng)估出生體重小于2500克，生后3天內(nèi)住院的新生兒，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胎齡評(píng)估（assessmentofgastationalage）。胎齡是指胎兒在宮內(nèi)的周齡或日齡。新生兒的胎齡通常按孕母的末次月經(jīng)期計(jì)算，但如母親末次月經(jīng)期難以確定，則需要通過某些方法進(jìn)行胎齡評(píng)估。目前國內(nèi)常用的有石氏的簡(jiǎn)易評(píng)分法及新修訂的Ballard法。【評(píng)估方法】高危兒是指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病需要監(jiān)護(hù)的新生兒，主要包括極低胎齡體重和出生時(shí)或生后不久出現(xiàn)嚴(yán)重病癥的新生兒。根據(jù)國內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，凡有下列情況之一的新生兒定義為高危兒：1、胎齡＜37周或＞42周；2、出生體重＜2500g；3、小于胎齡兒或大于胎齡兒；4、各種原因引起的缺血、缺氧性疾?。ǚ蝺?nèi)或肺外原因所致）；5、出生后Apgar評(píng)分0~3分；6、產(chǎn)時(shí)感染；7、高危妊娠；8、手術(shù)產(chǎn)兒；9、新生兒兄弟姐妹有嚴(yán)重的新生兒期死亡史或母親有2個(gè)以上胎兒死亡史者；10、其它如損傷性疾病、意外等?！靖呶Ｒ蛩亍扛呶Ｒ蛩乜煞譃槟阁w因素、分娩因素及胎兒因素。1、母親疾病史：孕母有嚴(yán)重疾患，包括心、肺、肝、腎疾病，血液病，糖尿病，結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病，遺傳性疾病，感染如胃腸道或尿路感染，傳染性疾病，有吸煙、吸毒或酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等。2、孕母高危因素：如年齡超過40歲或小于16歲，有妊娠并發(fā)癥如高血壓、心臟病、肺部疾病、糖尿病、貧血、血小板減少癥等；羊水過多或過少；胎盤早剝出血；羊膜早破和感染。3、分娩過程高危因素：如早產(chǎn)或過期產(chǎn)，急產(chǎn)或滯產(chǎn)，胎位不正，先露異常，羊水糞染，臍帶過長(zhǎng)（大于70cm）或過短（小于30cm），臍帶受壓，剖宮產(chǎn)、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物史。4、胎兒及新生兒高危因素：如窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、胎心率或心律異常，宮內(nèi)感染和嚴(yán)重先天畸形等。新生兒危重病例評(píng)分法入院分值病情1病情2檢查項(xiàng)目測(cè)定值月日月日月日＜80或＞180444心率（/min）80~100或160~180666其余101010血壓：＜40或＞100444收縮壓（mmHg）40~60或90~100666其余101010＜20或＞100444呼吸（/min）20~25或60~100666其余101010＜50444PaO2（mmHg）50~60666其余101010＜7.25或＞7.55444pH值7.25~7.30或7.50~7.55666其余101010＜120或＞160444Na+(mmol/L)120~130或150~160666其余101010＜2或＞9444K+(mmol/L)2~2.9或7.5~9666其余101010＞142444Cr(umol/L)88.4~142666其余101010＞14.3444或BUN(mmol/L)7.1~14.3666其余101010＜0.2444血細(xì)胞比容0.2~0.4666其余101010腹脹并消化道出血444胃腸表現(xiàn)腹脹或消化道出血666其余101010注：（1）分值：90分為非危重；70~90分為危重；＜70分為極危重。如缺一項(xiàng)總分為90分，分值81分為非危重；63~81分為危重；＜63分為極危重。（2）選24小時(shí)內(nèi)最異常檢測(cè)值進(jìn)行評(píng)分。（3）首次評(píng)分，若缺項(xiàng)（≤2分），可按上述標(biāo)準(zhǔn)折算評(píng)分。如缺2項(xiàng)，總分則為80分，分值＞72分為非危重；56~72為危重；＜56分為極危重（但需加注說明病情，何時(shí)填寫）。（4）當(dāng)某項(xiàng)測(cè)定值正常，臨床考慮短期內(nèi)變化不大，且取標(biāo)本不便，可按測(cè)定正常對(duì)待進(jìn)行評(píng)分（但需加注說明病情、時(shí)間）。（5）不吸氧條件下測(cè)PaO2.（6）1mmHg=0.133kPa.【新生兒危重病例的單項(xiàng)指標(biāo)】凡具有下列指標(biāo)的任何一頂，可定為危重新兒病例：1、凡需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸或者反復(fù)呼吸暫停對(duì)刺激無反應(yīng)者。2、嚴(yán)重心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯（二度II型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束枝以上）。3、有彌散性血管內(nèi)凝血者。4、反復(fù)抽搐，經(jīng)處理24小時(shí)以上不緩解者。5、昏迷，彈足5次無反應(yīng)者。6、體溫≤30℃或＞41℃者。7、硬腫面積≥50%。8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）.9、高膽紅素血癥有換血指征者。10、出生體重≤1000g者。四、新生兒病史采集和體格檢查新生兒病史有其鮮明的自身特點(diǎn)，必須根據(jù)新生兒特點(diǎn)進(jìn)行采集病史和體格檢查。在病史采集和體格檢查中，應(yīng)盡量做到迅速、準(zhǔn)確、全面。遇到急癥病例，應(yīng)先獲取最關(guān)鍵的病史和體檢資料，及時(shí)緊急處理，待病情平穩(wěn)后再詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。【病史采集】1、一般項(xiàng)目包括：①姓名，不少新生兒未取名，應(yīng)注明母親姓名，如陳××之子，張××之女；②性別；③入院日齡，要準(zhǔn)確記錄實(shí)際日齡，生后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)精確到小時(shí)。④種族；⑤籍貫，要寫父親祖籍，特殊情況時(shí)要問母親祖籍；⑥入院時(shí)間。要準(zhǔn)確記錄年、月、日、時(shí)；⑦父母姓名；⑧家庭住址及電話號(hào)碼，應(yīng)詳細(xì)到門牌號(hào)、以便患兒病情變化時(shí)聯(lián)系；⑨提供病史者；⑩住院號(hào)。2、主訴系促使患兒就診或轉(zhuǎn)診的主要原因，主要包括癥狀及伴隨癥狀的發(fā)生部位及時(shí)間經(jīng)過。3、現(xiàn)病史為現(xiàn)患疾病的詳細(xì)經(jīng)過。在采集病史中，除詳細(xì)詢問患兒的主要癥狀外，對(duì)伴隨或可能伴隨的其它癥狀和有關(guān)情況，以及對(duì)鑒別診斷有意義的資料，即使家長(zhǎng)未提到，也應(yīng)主動(dòng)詢及和記錄，力求準(zhǔn)確、全面。內(nèi)容包括：①起病時(shí)間、地點(diǎn)、方式；②癥狀性質(zhì)：誘因、部位、嚴(yán)重程度、頻度與時(shí)間規(guī)律、伴隨癥狀等；③疾病經(jīng)過：發(fā)展、變化、加重或減輕的因素；④治療經(jīng)過：初步診斷、治療措施、治療地點(diǎn)、治療效果、應(yīng)用的藥名、劑量、給藥方法等；⑤出生情況：對(duì)與出生過程有關(guān)的疾病，應(yīng)將出生情況寫在現(xiàn)病史，如出生前胎兒變化情況，有無胎膜早破，分娩方式和過程，胎盤、臍帶、及羊水情況，Apgar評(píng)分、復(fù)蘇方法和過程等；⑥一般情況。4、過去史①胎兒期疾??；②出生后患病情況。5、個(gè)人史包括：①出生史：包括胎齡，胎產(chǎn)次，出生時(shí)間，出生時(shí)體重，有無胎膜早破，有無宮內(nèi)窘迫，方式和過程，胎盤、臍帶、及羊水情況，母親是否用過催產(chǎn)素、鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑，生后Apgar評(píng)分，如有窒息，應(yīng)詳細(xì)詢問復(fù)蘇方法和過程；②喂養(yǎng)史：開奶時(shí)間、乳品種類，喂養(yǎng)方式、方法及奶量；③母孕期疾病史：母親是否有妊娠合并癥以及用藥情況；④既往疾病史：患兒此前患過的疾?。虎蓊A(yù)防接種史：主要是卡介苗和乙肝疫苗及其接種日期。6、家族史①父母的年齡，健康狀況，文化程度，工種（是否接觸有害物質(zhì)），經(jīng)濟(jì)狀況，居住條件，煙酒嗜好，是否近親結(jié)婚；②患兒同胞兄姐的情況，患病情況，要詳細(xì)記錄母親各胎次情況及原因；③父母雙方家族成員有無遺傳性、先天性及過敏性疾病史?！倔w格檢查】新生兒在生后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查。安靜時(shí)很容易聽診心臟和肺部，應(yīng)保持聽診器溫暖以避免聽診時(shí)患兒哭鬧。1、生命體征（1）體溫：新生兒正常體表溫度為36.0~36.5℃，正常核心（直腸）溫度為36.5~37.5℃。（2）呼吸：新生兒正常呼吸頻率為40~60次/分。（3）血壓：與胎齡、日齡和出生體重有關(guān)（如下表）。（4）脈搏：正常新生兒脈搏是100~180次/分（清醒時(shí)為120~160次/分，睡眠時(shí)這70~80次/分）（如下表）。健康新生兒受到刺激時(shí)心率增快。2、測(cè)量并記錄體重、身長(zhǎng)、胸圍，必要時(shí)進(jìn)行胎齡評(píng)估。3、一般情況觀察外貌，發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)狀況，頭部外觀，面容，面色，神志，精神，反應(yīng)，呼吸情況，姿勢(shì)、體位，活動(dòng)情況。4、皮膚及皮下組織在保暖的前提下仔細(xì)觀察身體各部位皮膚的顏色，有無蒼白、黃疸、發(fā)紺、潮紅、廣泛瘀傷（瘀斑）、發(fā)灰或花紋、廣泛黑色素沉著等；有無皮疹，如粟粒疹、中毒紅斑、念珠菌皮疹、單純皰疹、新生兒痤瘡、暫時(shí)性膿包性黑色素沉著癥等；觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度，如早產(chǎn)兒皮膚薄而透明，過期產(chǎn)兒皮膚較厚如羊皮紙樣，小于胎齡兒缺少皮下脂肪，皮膚多皺等；有無水腫。5、頭部觀察大小，頭型是否正常，有無產(chǎn)鉗或胎頭監(jiān)測(cè)電極所致的挫傷，注意觸診有無明顯的顱骨骨折、軟化（乒乓球感）、顱骨缺損和腦膨出。用食指平放頭頂從后向前滑動(dòng)，觸診囟門大小及緊張度。前囟門過大多見于先天性甲狀腺功能低下、先天性佝僂病、骨骼發(fā)育異常（如成骨發(fā)育不全、低磷酸酶血癥）等；前囟過小多與甲狀腺功能亢進(jìn)、小頭畸形有關(guān)；前囟隆起多見于顱內(nèi)壓增高、腦膜炎、腦積水、顱內(nèi)腫瘤等，前囟凹陷見于失水。6、頸部頸部是否軟，有無斜頸、短頸或頸蹼畸形；觸摸胸鎖乳突肌檢查有無血腫和甲狀腺腫大，有無甲方狀舌骨囊腫。7、面部注意有無先天畸形，鼻、口腔和下頜形狀是否正常，注意有無眼距過寬或耳位過低。觀察有無面肌的微小抽搐，有無面神經(jīng)麻痹。8、耳朵注意其形態(tài)、位置有無異常，耳位過低常見于各種先天畸形。耳前的乳突刺瘤常見，多為正常。毛狀耳多見于糖尿病母親嬰兒，9、眼睛用檢眼鏡檢查有無紅色光反射。先天白內(nèi)障時(shí)可有晶狀體混濁和光反射消失，常需要眼科專家早期進(jìn)行評(píng)估。鞏膜正常是白色的，早產(chǎn)兒由于鞏膜較足月兒薄，故呈淡藍(lán)色。如鞏膜呈深藍(lán)色，應(yīng)除外成骨不全。Brushfield斑多見于Down綜合征。創(chuàng)傷性分娩時(shí)可見結(jié)膜下出血。眼瞼水腫伴大量膿性分泌物是淋球菌感染的典型表現(xiàn)。10、鼻如懷疑單側(cè)或雙側(cè)后鼻孔鎖時(shí)，應(yīng)下鼻胃管證實(shí)。若雙側(cè)鼻后孔閉鎖時(shí)，患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫。鼻翼扇動(dòng)提示呼吸窘迫。黏稠的鼻腔分泌物應(yīng)考慮先天性梅毒的可能。11、口腔檢查軟硬腭可以發(fā)現(xiàn)有無腭裂存在。舌系帶過短常需外科手術(shù)治療。小下頜、下頜萎縮、唇裂、腭裂、高腭弓、巨舌、舌前突等畸形可能是某些綜合征的部分表現(xiàn)，如巨舌提示先天性甲低，知前突提示Down綜合征。唾液過多伴嗆咳提示食管閉鎖和食管氣管漏。鵝口瘡提示白色念珠菌感染。12、胸部觀察外形，是否對(duì)稱，不對(duì)稱的胸廓常提示張力性氣胸；有無桶狀胸，肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等；有無骨折。13、肺視診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無異常，有無呼吸困難和呼吸深淺改變，呼吸急促、呼吸費(fèi)力、吸氣性三凹征、呼氣性呻吟提示呼吸窘迫。呼吸節(jié)律明顯不整，伴呼吸淺慢、呼吸暫停、發(fā)紺等，為嚴(yán)重中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)。注意聽診呼吸音是否存在和對(duì)稱。最佳聽診部位為雙側(cè)腋下。呼吸音缺乏或不對(duì)稱提示氣胸或肺不張。肺部羅音可見于肺炎、吸入綜合征、濕肺、肺透明膜病、肺水腫等喘鳴常見于先天性喉軟骨發(fā)育不全，插管后聲門水腫、氣管狹窄、喉蹼等；哮鳴由炎癥、黏液痰塊、胎糞顆粒等引起。如聽不到呼吸音而能聽到腸鳴音提示膈疝。14、心臟視診時(shí)觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)弱和搏動(dòng)范圍，正常新生兒點(diǎn)位于左第4肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)側(cè)。觸診主要檢查心尖搏動(dòng)位置及有無震顫、動(dòng)脈搏動(dòng)。聽診應(yīng)在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，注意心音的強(qiáng)度、節(jié)律、有無雜音、雜音的性質(zhì)、響度、傳導(dǎo)方向、與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系。心音低鈍常見于窒息或其他原因所致的心肌受損；心音遙遠(yuǎn)可見于胸腔積液或氣胸。生理性雜音大多數(shù)不超過出生后48小時(shí)，如雜音持續(xù)存在，響亮粗糙，或伴有其他心血管系統(tǒng)的其他癥狀，可能是病理性的，有必要進(jìn)一步檢查是否存在先天性心血管疾病。15、腹部外形，有無腸型、腫塊。正常新生兒腹部可稍隆起或稍凹陷。顯著的腹脹?？梢娪诟骨话鼒?chǎng)、腸梗阻、巨結(jié)腸、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎、腹腔積液等。舟狀腹常提示食管閉鎖和膈疝。明顯的腹部缺損包括臍膨出和腹裂。腸型、蠕動(dòng)波