口腔疾病診療標(biāo)準(zhǔn)

一，牙髓?。ㄒ唬┘毙匝浪柩着R床表現(xiàn)：特點(diǎn)是發(fā)病急驟、疼痛劇烈。急性牙髓炎的疼痛具有以下特點(diǎn)：1、自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛。2、疼痛常在夜間發(fā)作。3、疼痛常不能定位。4、溫度刺激使疼痛加重。診斷要點(diǎn)：1、典型的疼痛特點(diǎn)。2、患牙可患有深齲、深牙周袋或其他牙體硬組織的實(shí)質(zhì)缺損，近髓腔或已穿髓。3、探診劇烈疼痛。4、叩診無(wú)明顯不適。5、牙髓活力測(cè)試：溫度刺激使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍然持續(xù)。電活力測(cè)試，早期低于正常，晚期往往高于正常。治療原則及方案：1、去除病變牙髓組織，保存患牙。2、局麻下開(kāi)髓、拔髓，也可封失活劑后拔髓。根據(jù)具體情況選擇根管治療或牙髓塑化治療。3、條件受限或因根管形態(tài)復(fù)雜者，可考慮作干髓術(shù)。（二）慢性牙髓炎臨床表現(xiàn)：1、患牙無(wú)劇烈的自發(fā)性疼痛，但可能有較輕微的自發(fā)性鈍痛。2、有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史，去除刺激后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。3、有輕度的咬合痛或扣痛。4、一般可定位患牙。5、X線照片檢查可見(jiàn)根尖周間隙增寬或硬板模糊。6、慢性增生性牙髓炎多發(fā)生于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較大者，有紅色肉芽組織充滿齲洞，探診時(shí)易出血。診斷要點(diǎn)：1、既往可有自發(fā)痛史，或長(zhǎng)期冷、熱刺激痛，或有咀嚼食物痛。也可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。2、沒(méi)有劇烈的自發(fā)疼痛，可有鈍痛或脹痛，可以定位。3、檢查有深齲洞、深牙周袋或其他牙體硬組織疾患。4、探診可發(fā)現(xiàn)穿髓孔，探診明顯。也可無(wú)穿髓孔?？砂l(fā)現(xiàn)牙髓息肉。5、叩診不適或扣痛。6、溫度測(cè)試反應(yīng)遲鈍或敏感。治療原則及方案：治療原則為保存患牙。根據(jù)具體情況選擇根管治療、牙髓塑化治療或干髓術(shù)。（三）逆行性牙髓炎臨床表現(xiàn)：1、患牙可表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎癥狀。2、患牙也可呈現(xiàn)慢性牙髓炎的表現(xiàn)。3、患牙均有長(zhǎng)時(shí)間的牙周炎病史。診斷要點(diǎn)：1、自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛，冷、熱刺激痛或有放射性疼痛。2、檢查牙體一般無(wú)齲壞，但可發(fā)現(xiàn)深牙周袋或有創(chuàng)傷性咬合。3、叩診往往呈陽(yáng)性。4、X線片檢查可見(jiàn)根周牙槽骨吸收。5、早期對(duì)冷熱診和電診敏感，晚期則反應(yīng)遲鈍。治療原則及方案：1、患牙應(yīng)盡可能保存。2、患牙行根管治療。3、在根管治療的同時(shí)進(jìn)行牙周治療。（四）牙髓壞死臨床表現(xiàn)：1、患牙一般無(wú)自覺(jué)癥狀。2、患牙牙冠可變色。3、局部牙髓壞死者可有不可逆性牙髓炎癥狀。診斷要點(diǎn)：1、一般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分患者可有牙髓炎癥狀。既往有自發(fā)痛史、外傷史、腫脹史。2、可查到深齲或充填物，或僅有牙冠顏色改變。3、探穿髓孔無(wú)反應(yīng)；部分患者探至牙髓深部時(shí)有痛感。叩診輕度不適或無(wú)不適。4、溫度或電活力測(cè)試均無(wú)反應(yīng)。5、開(kāi)放髓腔時(shí)可有惡臭。6、牙齦無(wú)根尖來(lái)源竇道。7、X線影像示根尖周組織無(wú)明顯異常。治療原則及方案：1、前牙作根管治療，年輕恒牙先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，再作根管治療術(shù)。2、后牙可作根管治療或塑化治療。3、前牙變色可在根管治療后作牙內(nèi)漂白，或做貼面、全冠修復(fù)。（五）殘髓炎臨床表現(xiàn)：1、自發(fā)性鈍痛，放散性痛，溫度刺激痛。2、有咬合不適感或輕微咬合痛。診斷要點(diǎn)：1、患牙有牙髓治療史。2、有自發(fā)性鈍痛等牙髓炎癥狀。3、溫度刺激通過(guò)和咬合痛；溫度測(cè)試有活力。4、叩痛或叩診不適感。5、去除原有充填物探查發(fā)現(xiàn)根管內(nèi)有探痛的殘髓。治療原則：重做根管治療。（六），牙內(nèi)吸收臨床表現(xiàn)：1、一般無(wú)自覺(jué)癥狀，多在X線片檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2、少數(shù)病例可出現(xiàn)自發(fā)性陣發(fā)痛、放散痛和溫度刺激痛等牙髓炎癥狀。診斷要點(diǎn)：1、一般無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)病例可出現(xiàn)類(lèi)似牙髓炎癥狀。2、晚期可見(jiàn)粉紅色牙冠，或牙冠穿孔甚至折斷。3、X線檢查可見(jiàn)髓室或根管有不規(guī)則擴(kuò)大的影像。治療：1、吸收不嚴(yán)重的患牙作根管治療。2、吸收嚴(yán)重、硬組織破壞較多的牙應(yīng)拔除。（七），牙髓鈣化臨床表現(xiàn)：1、一般無(wú)自覺(jué)癥狀。2、極少病例發(fā)生自發(fā)性放射性疼痛，與溫度刺激無(wú)關(guān)。診斷要點(diǎn)：1、X線檢查發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)髓石。但應(yīng)注意一些牙髓鈣化病例在X線是不阻射的。2、確定疼痛是否為髓石所引起，必須排除其他牙髓病因后，才能確診。治療原則及方案：1、無(wú)癥狀牙可不處理。2、有癥狀患牙行根管治療或塑化治療。二，根尖周?。ㄒ唬?，急性根尖周炎臨床表現(xiàn)：1、病變?cè)缙谟幸Ш贤础⒏〕龈泻驮缃佑|，但初期用力咬緊患牙可暫時(shí)緩解疼痛。2、病變發(fā)展可出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患牙浮出和伸長(zhǎng)感漸加重，輕叩患牙和用患牙咀嚼會(huì)引起疼痛。疼痛范圍局限，能定位。3、急性牙槽膿腫形成后，膿液集中的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀各異。（1）、急性根尖膿腫有劇烈疼痛，患牙伸長(zhǎng)感加重，咬合劇痛，不敢對(duì)合。患者根尖部粘膜潮紅，捫時(shí)痛。（2）、骨膜下膿腫有持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛，患牙浮起、松動(dòng)，輕觸患牙亦感到疼痛，所屬淋巴結(jié)腫大，壓痛。相應(yīng)頜面部形成蜂窩組織炎而腫脹，患者呈痛苦面容，多伴有白細(xì)胞增多，體溫升高等全身癥狀。（3）粘膜下膿腫時(shí)局部壓力減低，疼痛隨之減輕，骨膜下膿腫階段所表現(xiàn)的癥狀有所減輕，但有波動(dòng)感，破潰后形成齦瘺。診斷要點(diǎn)：1、病史多有牙髓病史或外傷史或牙髓病治療史。2、癥狀患牙疼痛特征從初期的輕微痛，逐漸發(fā)展到自發(fā)性持續(xù)性劇烈跳痛，從初期的咬緊牙疼痛減輕，逐漸發(fā)展到咬合劇烈疼痛甚至不敢咬合?；颊吒〕鲇忻黠@伸長(zhǎng)感。疼痛能明確定位。3、檢查可發(fā)現(xiàn)患牙齲壞、充填物存在或脫落、牙冠變色等。叩診疼痛甚至劇痛。患牙有不同程度松動(dòng)。4、膿腫形成階段可見(jiàn)根尖區(qū)牙齦紅腫，齦頰溝變淺，壓痛并有波動(dòng)感。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身癥狀。5、處乳牙或年輕恒牙外，牙髓活力檢測(cè)無(wú)反應(yīng)。6、X線片顯示牙周膜間隙增寬，也可無(wú)明顯改變，若為慢性根尖炎急性發(fā)作，則可見(jiàn)根尖部牙槽骨破壞的透射影像。治療原則及方案：1、消除急性炎癥，解除疼痛癥狀。急性根尖周炎必須及時(shí)開(kāi)放髓腔引流，尖部骨膜下或粘膜下形成膿腫時(shí)須切開(kāi)引流。2、消除病灶，保留患牙。急性癥狀控制后作根管治療或塑化治療。（二），慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)：1、一般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，有的患牙可有咀嚼乏力或不適感。2、多有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史。診斷要點(diǎn)：1、既往可有疼痛和腫脹史。2、無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，可有咀嚼不適。3、叩診不適，或有輕度扣痛。4、牙齦或皮膚可有竇道。5、牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。6、X線片顯示患牙根尖周有不同的X線透射區(qū)。治療原則及方案：根據(jù)根尖周病變的范圍及性質(zhì)決定治療方案。1、根尖周病變范圍局限，通過(guò)根管治療或塑化治療保留患牙。2、根尖周病變范圍較大或?yàn)楦饽夷[，應(yīng)該在根管治療后觀察一段時(shí)間。如病變擴(kuò)大，應(yīng)做根尖手術(shù)。3、根尖病變范圍過(guò)大，治療后預(yù)后不佳，可考慮拔除患牙。二，牙周病牙周炎是一組由牙齦炎癥擴(kuò)展、波及到深部的牙周組織，造成支持組織破壞的疾病，其實(shí)質(zhì)為慢性感染性疾病。（一）慢性牙周炎臨床表現(xiàn)：1、有牙周袋形成，袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方，即已有牙周附著喪失，有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。2、牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn)，紅腫、探診出血、可有溢膿。炎癥程度一般與牙石、菌斑的量一致。3、X線片顯示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸收。4、多根牙的分叉區(qū)受累嚴(yán)重時(shí)，兩個(gè)或多個(gè)分叉區(qū)可相通。5、重度牙周炎可以發(fā)生患牙松動(dòng)或病理移位。6、牙周炎一般涉及多顆牙齒甚至全口牙，可分為局限型和廣泛型。超過(guò)30%的位點(diǎn)受累者，為廣泛型。7、根據(jù)牙周組織破壞的程度，可分為輕、中、重度。同一患者口腔內(nèi)可同時(shí)存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙齦炎的牙齒。應(yīng)針對(duì)不同病情分別制定治療計(jì)劃。8、可存在原發(fā)性或繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷。診斷要點(diǎn)：1、探診深度＞3mm，有附著喪失＞lmm。2、牙周袋表面牙齦有紅腫或探診后有出血。3、X線片示牙槽骨高度降低。治療原則及方案：1、牙周治療的總體目標(biāo)是消除菌斑微生物及其他促進(jìn)因素，消除炎癥，控制牙周炎進(jìn)展并防止復(fù)發(fā)；建立功能良好、舒適而美觀的牙列；在有條件時(shí)爭(zhēng)取牙周組織的新附著。2、在全面檢查和診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病情的患牙制定有針對(duì)性的全面治療計(jì)劃，包括可保留的牙齒、應(yīng)拔除的牙、可能施行的手術(shù)、修復(fù)問(wèn)題等。在治療過(guò)程中，治療計(jì)劃可能進(jìn)行必要的修改和調(diào)整。3、牙周炎的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，應(yīng)按一定順序分階段進(jìn)行，主要包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、維護(hù)期治療。其中基礎(chǔ)治療史對(duì)每位牙周炎患者都應(yīng)該實(shí)施的。（1）、應(yīng)指導(dǎo)患者控制菌斑，正確使用適合本人的方法。（2）、進(jìn)行齦上潔治和齦下潔治，去除牙石和菌斑。（3）、去除其他局部致病因素，如充填體或修復(fù)體的懸突及不良外形；充填齲齒；消除食物嵌塞；調(diào)整咬合等。（4）、對(duì)潔治、刮治反應(yīng)不佳或有急性炎癥時(shí)，可用抗菌劑作為輔助。（5）、發(fā)現(xiàn)影響牙周炎治療進(jìn)程的全身危險(xiǎn)因素。（6）、基礎(chǔ)治療結(jié)束后仍需復(fù)查和進(jìn)行必要的復(fù)治。若牙周病情未能控制或有其他手術(shù)制作，可考慮行牙周手術(shù)。4、在沒(méi)有條件進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療的情況下，醫(yī)師應(yīng)告知患者其亞洲病情并建議其到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。（二）、侵襲性牙周炎臨床表現(xiàn)：1、侵襲性牙周炎一般發(fā)生于30歲以下者，但也可發(fā)生于年齡較大者或兒童。2、除了具有慢性牙周炎的主要特征外，一般來(lái)說(shuō)，牙周組織的炎癥和破壞程度重于菌斑、牙石等局部刺激的量。3、本病可分局限型和廣泛型。4、某些實(shí)驗(yàn)室檢查在一定程度上有助于本病的診斷。診斷要點(diǎn)：1、患者多為青春期前后甚至兒童的乳牙或恒牙，但也可發(fā)生于成人。2、常有家族聚集史。3、局限型主要侵犯第一恒磨牙和切牙，廣泛型累及大部分牙齒。治療原則及方案：1、基本內(nèi)容及步驟同牙周炎。2、應(yīng)向患者說(shuō)明本病的危害性、不治療的后果，取得患者對(duì)自己疾病的了解，有利于積極配合治療。3、必要時(shí)可在潔治和刮治的基礎(chǔ)上輔以全身或局部應(yīng)用抗菌藥。4、局限型和廣泛型表現(xiàn)為快速進(jìn)展性破壞，但也可有自限性。5、遠(yuǎn)期療效取決于患者的依從性和定期的復(fù)查和維護(hù)治療，復(fù)查的間隔應(yīng)適當(dāng)縮短。6、有可能時(shí)，檢查其家庭成員是否有牙周炎。（三）反映全身疾病的牙周炎臨床表現(xiàn)：5、糖尿?。貉俏纯刂普?，其牙周組織的炎癥和破壞常明顯地重于局部刺激因素。6、掌跖角化-牙周破壞綜合征：為常染色體顯性疾病，較罕見(jiàn)；乳牙和恒牙均可相繼受累并脫落；病情發(fā)展迅速，對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不佳；常伴有手掌；足跖肘、膝處的局限性皮膚過(guò)度角化；多有白細(xì)胞功能缺陷。7、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染和艾滋?。?）、牙周組織破壞嚴(yán)重，可反復(fù)發(fā)生壞死、潰瘍性牙齦炎或壞死潰瘍性牙周炎。（2）、牙齦緣可有線形紅斑。（3）、可伴有舌緣的毛狀白斑、口腔多處的白色念珠菌感染、卡波西肉瘤等。（4）、齦下菌斑中可檢出較多的白色念珠菌。（5）血清HIV抗體陽(yáng)性。（6）全身衰弱、易感染。治療原則：1、判斷糖尿病是否已被控制，病情控制而穩(wěn)定者一般療效良好。2、牙周治療當(dāng)天應(yīng)按醫(yī)囑服藥，恰當(dāng)?shù)乜刂骑嬍?，減少其緊張和焦慮。3、對(duì)血糖控制不佳者，一般只作應(yīng)急治療，并輔以全身使用抗生素。4、咨詢內(nèi)科或其他科醫(yī)師，并作出書(shū)面記錄。盡量取得全身疾病的控制或好轉(zhuǎn)，以減少其對(duì)牙周治療的影響。5、牙周治療的目標(biāo)和計(jì)劃應(yīng)根據(jù)全身情況而定。例如常規(guī)牙周治療或應(yīng)急處置、減緩牙周炎的進(jìn)展等。（四）、牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床表現(xiàn)：1、牙齦多有明顯的紅腫、疼痛，可有溢膿或形成竇道2、牙周探診通常可達(dá)根尖區(qū)，牙松動(dòng)，有不同程度的扣痛。3、X線片顯示圍繞牙周和根尖或根分叉區(qū)的廣泛陰影。4、牙髓的活力測(cè)試遲鈍或無(wú)反應(yīng)，但也可反應(yīng)正常。5、逆行性牙髓炎可表現(xiàn)為典型的急性牙髓炎癥狀。6、多根牙的病變可涉及同一個(gè)牙的一個(gè)或多個(gè)根分叉區(qū)，可以互不相通貨相通。治療原則及方案：1、根據(jù)感染源和患牙破壞的程度評(píng)價(jià)預(yù)后，決定治療或拔除患牙。2、從牙周袋內(nèi)引流或切開(kāi)引流，沖洗，局部敷藥。3、急性炎癥控制后，必要的牙髓治療應(yīng)與牙周治療同步進(jìn)行。4、必要時(shí)進(jìn)行牙周翻瓣手術(shù)，徹底清創(chuàng)。5、多根牙的牙周破壞局限于一個(gè)根者，可在根管治療后，截除換根或半個(gè)患牙。（五），根分叉病變臨床表現(xiàn)：1、根分叉區(qū)有不同深度的牙周袋，分叉區(qū)可以被牙周袋軟組織覆蓋或暴露。2、輕、中度的根分叉病變可用彎探針探入，重度者可頰、舌側(cè)貫通。3、X線片顯示根分叉區(qū)骨質(zhì)透射區(qū)，但X線片表現(xiàn)一般輕于臨床所見(jiàn)，且影像重疊，故僅做參與。4、其他表現(xiàn)同慢性牙周炎。5、有的患牙有牙髓病變，可能為牙髓-牙周聯(lián)合病變，應(yīng)盡量明確診斷和處理。治療原則及方案：1、盡量清除根分叉區(qū)的菌斑、牙石，也可在直視下作翻瓣術(shù)。2、可通過(guò)下列不同的手術(shù)方法形成有利于控制菌斑的解剖外形，如消除深袋，使分叉區(qū)暴露，易于清潔3、早期病變可盡量爭(zhēng)取一定程度的牙周組織新附著。4、輕度病變可用翻瓣術(shù)使牙周袋變淺，修整根分叉處的骨外形，使利于控制菌斑。5、對(duì)根分叉處有深袋或牙齦退縮，難以覆蓋分叉區(qū)或?qū)е滦鹿切纬烧?，有條件時(shí)可做根向復(fù)位瓣手術(shù)和骨成形術(shù)，充分暴露根分叉，并指導(dǎo)患者正確清除該處的菌斑。6、為貫通的根分叉病變，齦瓣能充分覆蓋者，可用引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)或植骨術(shù)來(lái)促進(jìn)新附著。7、病變已貫通或某一根的骨吸收嚴(yán)重有深袋者，可截除該患根，保留余根，以延長(zhǎng)該牙的壽命。（六），牙周膿腫臨床表現(xiàn)：1、牙齦紅腫光亮，呈半球狀突起，位置較靠近齦緣，范圍廣泛者可接近齦頰溝處。2、疼痛明顯，可有跳痛、觸壓痛。3、患牙松動(dòng)，有挺出感，扣痛。4、探診有深牙周袋、但急性炎癥時(shí)的探診常比組織學(xué)的實(shí)際袋底位置更深。5、X線片顯示重度的牙槽骨吸收。6、深袋的牙周膿腫可能伴有牙髓炎或病變，應(yīng)與急性牙槽膿腫鑒別。治療原則和方法：1、應(yīng)盡快消除急性炎癥和癥狀。2、膿腫出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，可從袋內(nèi)壁刺破膿腔，或從膿腫表面切開(kāi)引流膿液。3、膿腫尚未出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，可全身或袋內(nèi)局部應(yīng)用抗菌劑，以促消炎。4、全口多個(gè)牙可同時(shí)或先后發(fā)生急性牙周膿腫，此時(shí)應(yīng)給全身支持療法，并尋找有無(wú)全身疾病等背景。三，阻生齒阻生牙是指各種原因只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙。多因頜骨發(fā)育不足，缺乏足夠的間隙以容納全部恒牙。常見(jiàn)的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。臨床表現(xiàn)：1、無(wú)周?chē)浻步M織炎癥時(shí)，一般無(wú)特殊不適反應(yīng)，可感患處脹滿不適感。2、有冠周炎時(shí)：（1），輕者可表現(xiàn)為局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛不適；無(wú)明顯全身癥狀；檢查可發(fā)現(xiàn)智牙萌出不全，或垂直阻生，冠周有一盲袋；局部牙齦少有紅腫、觸痛。（2），急性期：冠周局部腫痛加重、面部腫脹，疼痛向耳顳部放射，可伴有不同程度張口受限、咀嚼、吞咽困難；有全身癥狀出現(xiàn)，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、影響睡眠等局部檢查可發(fā)現(xiàn)冠周牙齦紅腫明顯，齦瓣邊緣糜爛，觸痛明顯，也可齦瓣下有膿液溢出，并可在智牙頰側(cè)或遠(yuǎn)中齦袋內(nèi)形成膿腫；患側(cè)下頜下、頸深淋巴結(jié)腫大、壓痛。嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)散至鄰近軟組織間隙，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。（3），慢性期：多無(wú)自覺(jué)癥狀，僅局部偶有輕度壓痛，長(zhǎng)期多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，也可穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺。在全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作。診斷要點(diǎn)：1、局部檢查累及未完全萌出或阻生的智牙牙冠，X線片可發(fā)現(xiàn)阻生牙的存在。2、冠周可有不同程度炎癥表現(xiàn)。治療原則及方案：急性期：1、局部治療，用生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液反復(fù)交替沖洗齦

袋，拭干后齦瓣內(nèi)置入碘甘油或碘酊，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開(kāi)引流。2、藥物治療使用抗生素及解熱止痛藥物，必要時(shí)給予全身輸液治療等支持療法。3、物理治療局部紅腫、疼痛、開(kāi)口受限時(shí)，可采用超短波、紅外線在下頜角區(qū)理療。慢性期：炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后，則應(yīng)根據(jù)智牙的生長(zhǎng)情況進(jìn)行處理，如是牙不能萌出應(yīng)擇期行阻生牙拔除；如為正常萌出期智牙，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者，可行冠周瓣切除，以消除齦袋，避免冠周炎再發(fā)。四，唇腭裂四，唇腭裂（一）唇裂臨床表現(xiàn)：1、先天性上唇部分或全部裂開(kāi)，形成面部畸形。2、部分患者伴有吸吮及喂養(yǎng)困難。3、部分患者伴有腭裂及語(yǔ)音障礙。4、部分患者伴有四肢及其他器官畸形。診斷要點(diǎn)：1、上唇裂開(kāi)，可為完全性，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2、有的上唇皮膚與粘膜完整，但肌發(fā)育或鏈接不全，稱為隱裂。3、可同時(shí)伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱不同程度的異常。治療原則及方案：1、采用外科手術(shù)，關(guān)閉唇部裂隙，恢復(fù)鄰接正常的唇鼻部解剖形態(tài)。2、遺留鼻部畸形，可行II期鼻畸形矯正術(shù)。3、伴有腭裂者，行唇腭裂序列治療。（二），腭裂臨床表現(xiàn)：1、先天性腭部部分或完全裂開(kāi)。2、進(jìn)食困難，吸吮無(wú)力。3、進(jìn)食時(shí)有液體從鼻腔流出。4、語(yǔ)音不清，伴程度不等的鼻音。5、部分患者伴有唇裂。6、部分患者伴有四肢及其他器官畸形。診斷要點(diǎn)：1、腭部裂開(kāi)，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2、有的為粘膜下裂，腭部未見(jiàn)明顯裂隙。3、完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯(cuò)亂。4、常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。治療原則及方案：1、在有條件的情況下，采取綜合的序列治療。2、采用外科手術(shù)，關(guān)系腭部裂隙，重建良好的腭咽閉合。3、牙槽突裂通過(guò)植骨術(shù)修復(fù)缺損。4、配合正畸治療，矯正牙列錯(cuò)亂。5、矯正鼻畸形，恢復(fù)鼻部解剖形態(tài)。6、成人的頜骨畸形可用正畸及正頜外科手術(shù)矯治。7、通過(guò)語(yǔ)音治療，提高腭裂術(shù)后語(yǔ)音效果。8、不宜行外科治療或局部組織缺損嚴(yán)重?zé)o法手術(shù)修復(fù)者，可用腭托，腭咽阻塞器等矯形修復(fù)治療。五，腮腺腫瘤（一）多形性腺瘤及肌上皮瘤臨床表現(xiàn)：1、無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)自覺(jué)癥狀，病史較長(zhǎng)。2、發(fā)生于腮腺深葉者，當(dāng)體積較大時(shí)，可見(jiàn)咽側(cè)或軟腭膨隆，出現(xiàn)咽部義務(wù)感或吞咽障礙。腫瘤向外生長(zhǎng)，可造成面部畸形，但一般不引起功能障礙。3、當(dāng)腫瘤在緩慢生長(zhǎng)一段時(shí)間后，突然出現(xiàn)生長(zhǎng)加速、疼痛或出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，提示可能出現(xiàn)惡變。但有的腫瘤生長(zhǎng)速度快慢不均，可突然生長(zhǎng)加快。因此，不能單純根據(jù)生長(zhǎng)速度來(lái)判斷有無(wú)惡變，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合考慮。診斷要點(diǎn)：1、腫瘤呈球狀，分葉狀或不規(guī)則狀，周界清楚，質(zhì)地中等，一般可活動(dòng)，但位于頜后區(qū)及硬腭者，腫瘤活動(dòng)度較差，不應(yīng)視為惡性征象。2、位于腮腺深部的腫瘤，作腮腺區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描或磁共振顯像，可明確腫瘤的位置、腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)靜脈的關(guān)系。治療原則及方案：1、手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。2、腮腺腫瘤作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺葉的小腫瘤，可采用包括腫瘤以及周?chē)糠终Ｏ袤w的腮腺部分切除術(shù)。3、下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。4、小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣0.5cm以上正常組織內(nèi)切除腫瘤，腭部者自骨膜掀起而不保留骨膜。如果骨膜受累，還應(yīng)切除一層鄰近骨組織。5、體積較大的腮腺深葉腫瘤，必要時(shí)截?cái)嘞骂M骨，以利腫瘤摘除。摘出腫瘤后，下頜骨復(fù)位固定。6、復(fù)發(fā)性腮腺腫瘤的手術(shù)方式酌情而定。對(duì)于單個(gè)復(fù)發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)，可考慮單純腫瘤摘除術(shù)。因瘢痕粘連，面神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)明顯增多，必要時(shí)犧牲面神經(jīng)作即刻面神經(jīng)缺損修復(fù)術(shù)。（二）腺淋巴瘤臨床表現(xiàn)：1、多見(jiàn)于男性，男女比例約為6:1.2、年齡多為40歲以上中老年。3、絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極。4、腫瘤常呈多發(fā)性，可表現(xiàn)為一側(cè)腮腺的多個(gè)腫瘤，也可為雙側(cè)腮腺腫瘤。診斷要點(diǎn)：1、捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，有彈性感。2、99m鍀核素顯像可見(jiàn)腫瘤所在處99m鍀濃聚，形成“熱結(jié)節(jié)”，具有特征。治療原則及方案：1、腫瘤位于腮腺后下極者，可考慮作腮腺部分切除術(shù)，將腫瘤連同腮腺后下極一并切除，保留面神經(jīng)。因腺淋巴瘤的組織發(fā)生可能與迷走到淋巴結(jié)內(nèi)的唾液腺組織有關(guān)，故應(yīng)將腮腺后下部的淋巴結(jié)清除干凈。手術(shù)中應(yīng)注意有無(wú)多發(fā)性腫瘤，以免遺留。2、腫瘤位于耳前區(qū)者，宜作腫瘤及腮腺淺葉切除術(shù)，保留面神經(jīng)。（三），其他唾液腺良性腫瘤臨床表現(xiàn)：1、腮腺、下頜下腺及小唾液腺均可發(fā)生。2、多為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊。診斷要點(diǎn)：1、腫塊表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，活動(dòng)、無(wú)粘連、無(wú)功能障礙。2、B超檢查可現(xiàn)實(shí)占位性病變存在。3、發(fā)生于腮腺深葉的腫瘤，CT檢查可顯示腫瘤位置、大小及其與周?chē)M織之間的關(guān)系。治療原則及方案：1、手術(shù)切除，在腫瘤包膜外正常組織處切除。2、腮腺腫瘤作作腫瘤連同腮腺淺葉或全腮腺切除，保留面神經(jīng)。位于腮腺淺葉的小腫瘤，可采用包括腫瘤以及周?chē)糠终Ｏ袤w的腮腺部分切除術(shù)。3、小唾液腺腫瘤距腫瘤邊緣0.5cm以上正常組織內(nèi)切除腫瘤。4、下頜下腺腫瘤包括下頜下腺一并切除。5、嗜酸性粒細(xì)胞腺瘤及乳頭狀囊腺瘤可有多發(fā)性腫瘤存在，術(shù)中應(yīng)注意檢查，以免遺留孤立的小瘤結(jié)節(jié)。（四），腮腺惡性腫瘤常見(jiàn)的有腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌等。臨床表現(xiàn)：惡性腫瘤常有年齡、性別差異，腫瘤多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，病史較長(zhǎng)，常有腺體功能障礙、面神經(jīng)癱瘓等腫瘤浸潤(rùn)表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：1、臨床表現(xiàn)2、查體示：質(zhì)地硬，邊界不清，輔助檢查示局部浸潤(rùn)征象，骨質(zhì)破壞等。治療原則及方案：1、局部擴(kuò)大范圍切除。2、面神經(jīng)未浸潤(rùn)者可考慮予以保留，對(duì)于高度惡性腫瘤，尤其是腺樣囊性癌，應(yīng)予以切除。3、懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，作頸淋巴清掃術(shù)。六，上、下頜骨骨折（一），上頜骨骨折臨床表現(xiàn)：1、上頜骨骨折局部表現(xiàn)為腫痛、淤血、張閉口運(yùn)動(dòng)異?；蚴芟薜扰c下頜骨骨折相似。2、若合并顱腦損傷，可有昏迷、噴射性嘔吐及頭痛史，并可有腦脊液鼻漏。3、眶內(nèi)眶周組織內(nèi)出血者則有“眼鏡癥狀”，結(jié)膜下出血，眼球移位則有復(fù)視。診斷要點(diǎn)：1、上頜骨折分為三型：（1）LefortI型：骨折線自梨狀孔底部，牙槽突及上頜結(jié)節(jié)上方向兩側(cè)水平延伸至翼突。Lefortil型：骨折線橫過(guò)鼻骨，沿眶內(nèi)側(cè)壁斜向外下到眶底，再經(jīng)上頜縫到翼突，還波及篩竇、額竇及顱前窩，并可出現(xiàn)腦脊液鼻漏。Lefortiii型：骨折線橫過(guò)鼻骨，經(jīng)眶尖、顴額縫向后達(dá)翼突根部，形成顱面分離，常同時(shí)有顱腦傷，出現(xiàn)顱底骨折或眼球創(chuàng)傷等。臨床上骨折可不典型，三型表現(xiàn)可互有交叉，也可同時(shí)伴有鼻骨、顴骨等骨折。2、可有骨塊移位及咬合錯(cuò)亂，搖動(dòng)上前牙上頜骨可隨之活動(dòng)。上頜骨常向后下方移位，出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開(kāi)合，面中1/3變長(zhǎng)。3、顱腦傷或眼球創(chuàng)傷均可出現(xiàn)瞳孔散大或失明，應(yīng)加以鑒別。4、X線可明確診斷，一般可采取華特位、頭顱后前位或CT片等。治療原則及方案：1、應(yīng)首先搶救生命，如抗休克、心肺復(fù)蘇及腦創(chuàng)傷等處理等。2、軟組織應(yīng)先清創(chuàng)，根據(jù)需要先后縫合關(guān)閉傷口。有腦脊液鼻漏者嚴(yán)禁鼻腔填塞，局部及全身應(yīng)用抗生素。3、有深部難以控制的出血者，可先氣管切開(kāi)，再填塞止血。4、上頜骨骨折應(yīng)盡早復(fù)位固定，一般不超過(guò)2周。5、復(fù)位固定應(yīng)以恢復(fù)傷前正常咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)情況分別采用手法復(fù)位、牽引復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位；復(fù)位后可采用醫(yī)用鋼絲、牙弓夾板或微型鈦板固定?；蛲ㄟ^(guò)石膏帽作顱頜固定。一般固定3-4周。（1）手法復(fù)位：用于早期病例。（2）牽引復(fù)位：手法復(fù)位不能奏效或骨折已有纖維性愈合者。（3）頜間牽引：用于上頜骨橫斷骨折，需先作顱頜固定后，再作頜間彈性牽引。（4）顱頜牽引：骨折后上頜骨明顯向后移位者，需先作復(fù)位顱頜固定后，再作頜間牽引。（5）切開(kāi)復(fù)位：陳舊性骨折已有纖維骨痂者，需先手術(shù)去除纖維骨痂，使骨折段復(fù)位后再行固定。如眶底骨折向下移位，眼球下移出現(xiàn)復(fù)視者，可行眶底復(fù)位或植骨來(lái)矯正。（二），下頜骨骨折臨床表現(xiàn)：1、傷處局部腫脹、壓痛、并可發(fā)生皮下淤血。2、有不同程度的張口受限。咬合關(guān)系正?；蝈e(cuò)亂。3、面部畸形、不對(duì)稱。4、可同時(shí)伴牙及牙槽突骨折。診斷要點(diǎn)：1、有張口受限、張閉口運(yùn)動(dòng)異常、疼痛及下唇麻木等。2、骨折各段移位的狀況，并導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂程度和狀況。3、骨折處牙齦撕裂及出血。4、骨折部位觸診可有臺(tái)階狀、骨擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)。5、髁突骨折可見(jiàn)后牙早接觸、前牙開(kāi)合、耳前腫脹壓痛及張口受限；外耳道及顱中窩骨折時(shí)，可發(fā)生耳道出血或腦脊液瘺。6、攝X線片或CT片，明確骨折部位。治療原則及方案：1、治療原則為復(fù)位及固定復(fù)位是以恢復(fù)傷前咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)。兒童因乳恒牙交替后咬合關(guān)系還可在此調(diào)整，故要求不像成人那樣嚴(yán)格；無(wú)牙頜以恢復(fù)全口義齒的正常咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)。骨折線上的牙原則上應(yīng)盡量保留，如明顯松動(dòng)、折斷或嚴(yán)重齲壞者應(yīng)拔除。骨折局部應(yīng)有足夠軟組織覆蓋。2、復(fù)位方法：手法復(fù)位：適用于早期、單純線性骨折。牽引復(fù)位：適用于手法復(fù)位失敗者、多發(fā)骨折或已有纖維愈合者，常用分段帶鉤牙弓夾板通過(guò)橡皮圈作頜間彈性牽引。手法復(fù)位：用于復(fù)雜或開(kāi)放性骨折及錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折3、固定方法（1）單頜牙弓夾板或樹(shù)脂貼片夾板固定：用于無(wú)明顯移位的線形骨折。（2）頜間固定：用于骨折后咬合關(guān)系不穩(wěn)定者，即在骨折復(fù)位后將上下頜牙弓夾板拴結(jié)固定。（3）骨內(nèi)固定：也稱堅(jiān)強(qiáng)/堅(jiān)固內(nèi)固定，適用于復(fù)雜骨折、開(kāi)放性骨折或錯(cuò)位愈合的陳舊性骨折，按張力、壓力原則應(yīng)用小型接骨板、螺釘作切開(kāi)復(fù)位固定。（4）顱頜固定：用于維持穩(wěn)定咬合關(guān)系的輔助固定，常用彈性繃帶作顱下頜纏頭固定。（5）固定時(shí)間：視骨折情況，一般為3-4周；鈦制骨內(nèi)小型接骨板處兒童因可影響頜骨發(fā)育外，無(wú)感染時(shí)一般無(wú)需取出。4、髁突骨折（1）髁突及其頸部骨折無(wú)明顯移位及張口障礙者，用顱頜強(qiáng)力繃帶制動(dòng)2周即可。（2）兒童、囊內(nèi)骨折以及髁突移位角度不大時(shí)宜考慮保守治療。（3）成人髁突囊外骨折，以及髁突骨折角度過(guò)大、甚至已突出關(guān)節(jié)窩時(shí)宜行手術(shù)治療。七，口腔惡性腫瘤口腔惡性腫瘤系發(fā)生于口腔頜面布惡性腫瘤的總稱，一下特列一些常見(jiàn)腫瘤類(lèi)型予以敘述。（一），口腔癌臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于男性，40歲以上好發(fā)，50-60歲最多見(jiàn)。發(fā)病年齡有年輕化的傾向。舌最多見(jiàn)，然后依次為牙齦、頰、唇、腭、口底等。診斷要點(diǎn)：1、肉眼病變口腔鱗狀細(xì)胞癌早期多表現(xiàn)為非均質(zhì)性白斑、紅斑、糜爛和潰瘍等。多數(shù)病變?yōu)槊黠@的潰瘍或菜花狀腫物，少數(shù)為硬結(jié)。切面灰白色，實(shí)性，界限不清。腫物較大時(shí)可出現(xiàn)壞死、液化。3、光鏡病變（1）異常增殖的鱗狀細(xì)胞突破基底膜向結(jié)締組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，常形成角化珠及細(xì)胞間橋。（2）大部分口腔鱗狀細(xì)胞癌為高分化，低分化者較少。（3）為侵犯粘膜下層者可稱為微浸潤(rùn)鱗狀細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌早期浸潤(rùn)。（4）根據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化、增殖程度可分為高分化、中分化、低分化鱗癌。4、常見(jiàn)的口腔癌：（1）舌癌：臨床表現(xiàn)：好發(fā)于舌側(cè)緣中1/3部位，局部有潰瘍或浸潤(rùn)塊；常有明顯的自發(fā)痛及觸痛，且可反射至耳顳部；腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)，可波及舌及設(shè)下神經(jīng)和舌外側(cè)肌群而有舌感覺(jué)麻木與運(yùn)動(dòng)障礙。診斷要點(diǎn)：腫瘤相應(yīng)部位常有慢性刺激因素存在，也可存在癌前病損；位于舌中、后部者常早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以頸深淋巴結(jié)上群、位于下頜角水平二腹肌之下的淋巴結(jié)為多見(jiàn)，亦可稱跳躍式或直接轉(zhuǎn)移；活組織檢查以明確腫瘤病理性質(zhì)；MRI、CT以明確腫瘤浸潤(rùn)范圍。治療原則及方案：對(duì)潰瘍局限、表淺、浸潤(rùn)較小并發(fā)生在舌前中1/3區(qū)域的原發(fā)灶（Tl、T2）患者可使用冷凍治療、激光治療、間質(zhì)內(nèi)放療或手術(shù)切除；晚期病例，則應(yīng)以手術(shù)治療為主，輔以術(shù)前化療和術(shù)后放療；根據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察，或行治療性或區(qū)域性清掃術(shù)；對(duì)放療不敏感或其他原因不宜作放射治療者，原則上應(yīng)行“根治性”切除術(shù)；舌缺損1/2以上者，有條件時(shí)應(yīng)行組織移植舌成形術(shù)；過(guò)中線的晚期舌癌，根據(jù)不同情況可行雙側(cè)頸清，或患側(cè)根治性對(duì)側(cè)功能性頸清術(shù)。（2）頰癌：臨床表現(xiàn)：頰粘膜有糜爛、潰瘍或腫塊。可同時(shí)伴有白斑或扁平苔蘚存在，或相應(yīng)部位存在有慢性刺激因素，如殘根、不良修復(fù)體等。診斷要點(diǎn)：晚期侵犯頰肌、頜骨甚至皮膚時(shí)可致張口受限。此時(shí)應(yīng)行X線或CT檢查；潰瘍型者應(yīng)與糜爛型扁平苔蘚相鑒別；活組織檢查以明確腫瘤病理性質(zhì)。治療原則及方案：除局限性、浸潤(rùn)范圍小的原發(fā)灶可考慮用冷凍治療外，均應(yīng)以手術(shù)治療為主，術(shù)前可輔以化療。也可考慮同時(shí)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)；頸部轉(zhuǎn)移灶應(yīng)以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以放療；無(wú)論粘膜缺損或全層洞穿性缺損，都應(yīng)考慮同期行整復(fù)手術(shù)。（3）牙齦癌臨床表現(xiàn)：腫瘤位于牙齦部，臨床表現(xiàn)為潰瘍或乳頭狀突起；牙早期松動(dòng)、移位，甚至脫落；可有白斑或不良修復(fù)體同時(shí)存在。診斷要點(diǎn)：早期牙齦癌與慢性炎癥易混淆，可借X線、CT或活組織檢查相鑒別；對(duì)上頜牙齦癌，應(yīng)注意是否已與上頜竇相通；晚期上頜牙齦癌應(yīng)與原發(fā)性上頜竇癌相鑒別；注意檢查淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)，大小與性質(zhì)；活組織檢查以確定腫瘤病理性質(zhì)。治療原則及方案：手術(shù)治療為主。上頜牙齦癌為侵犯上頜竇時(shí)，作上頜骨部位切除術(shù)，如已侵犯上頜竇粘膜時(shí)，酌情作上頜竇次全切及全切術(shù)。下頜牙齦癌患者X線片無(wú)骨質(zhì)破壞時(shí)作下頜骨方塊切除術(shù)，如果X線片顯示牙槽骨破壞時(shí)，應(yīng)作下頜骨節(jié)段性切除術(shù)；未分化癌可考慮應(yīng)用放射治療；上頜牙齦癌有頸淋巴轉(zhuǎn)移者，應(yīng)同期施行手術(shù)治療；下頜牙齦癌多同時(shí)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。（4）、口底癌：多發(fā)生于舌系帶兩側(cè)，有潰瘍或浸潤(rùn)塊；早期侵犯牙槽骨而伴有牙松動(dòng)；易向上侵犯舌體，致發(fā)生舌活動(dòng)限制。診斷要點(diǎn)：應(yīng)常規(guī)拍攝X線片和行CT或MRI檢查；常常出現(xiàn)雙側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移，位于前口底者常先至頦下淋巴結(jié)至下頜下淋巴結(jié)至頸深淋巴結(jié)；早期口底癌應(yīng)與損傷性潰瘍相鑒別；活組織檢查以明確腫瘤病理性質(zhì)。治療原則及方案：口底癌的治療原則應(yīng)行手術(shù)擴(kuò)大切除；頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或一側(cè)功能性頸清術(shù)；頸部淋巴結(jié)臨床未證實(shí)轉(zhuǎn)移者，原則上亦應(yīng)考慮選擇性肩胛舌骨上或功能性頸淋巴清掃術(shù)；有條件者應(yīng)同期行整復(fù)手術(shù)修復(fù)口底，以保證舌的活動(dòng)功能。（4）唾液腺惡性腫瘤，見(jiàn)上述腮腺腫瘤。八，牙體缺損牙體缺損是指各種牙體硬組織不同程度的質(zhì)地和生理解剖外形的損害或異常，它常表現(xiàn)為正常牙體形態(tài)、咬合及鄰接關(guān)系的破壞。因而常常對(duì)咀嚼、發(fā)育、面容、牙髓、牙周組織甚至對(duì)全身健康等產(chǎn)生不良影響。臨床表現(xiàn)：1、缺損可出現(xiàn)牙髓刺激癥狀甚至出現(xiàn)牙髓炎癥、壞死及尖周病變。2、破壞正常鄰接關(guān)系，影響正常的咬合關(guān)系。3、大范圍及嚴(yán)重的牙體合面缺損不但影響到咀嚼效率，還會(huì)形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，嚴(yán)重者會(huì)影響垂直距離及出現(xiàn)口頜系統(tǒng)的功能紊亂。4、牙列殘冠殘根會(huì)降低垂直距離，影響患者的面容及心理狀態(tài)。5、殘冠殘根常成為病灶而影響全身健康。診斷要點(diǎn)：1、牙冠的形態(tài)異常2、牙冠的顏色異常3、牙冠質(zhì)地異常4、牙體解剖外形的異?？赡艹霈F(xiàn)癥狀或可能發(fā)生繼發(fā)性損害者，無(wú)法單靠牙體充填完成滿意的治療，或已做了牙體大面積充填而抗力形差者。X線片可見(jiàn)牙體組織有較大面積的透射區(qū)，或咬合檢查出現(xiàn)低合，或牙體探查有明顯的牙體硬組織軟化，或牙冠色彩異常影響患者的美觀。治療原則及方案：治療原則：1、正確地恢復(fù)形態(tài)與功能：包括正確恢復(fù)軸面形態(tài)、鄰接關(guān)系、外展隙和鄰間隙。2、患牙預(yù)備時(shí)盡可能保存、保護(hù)牙體組織：子啊去除病變組織的基礎(chǔ)上，要消除軸壁倒凹，獲得良好的就位道，開(kāi)辟修復(fù)體所占的空間，保證修復(fù)體一定的強(qiáng)度、厚度和美觀，預(yù)防性擴(kuò)展，以便自潔或防止繼發(fā)齲。3、修復(fù)體應(yīng)保證組織健康：修復(fù)體的設(shè)計(jì)應(yīng)有利于口腔組織健康；牙體預(yù)備應(yīng)有利于牙髓組織健康；修復(fù)體應(yīng)有利于牙齦組織的健康。4、修復(fù)體應(yīng)合乎抗力形與固位形的要求：修復(fù)體的類(lèi)型的設(shè)計(jì)應(yīng)考慮到患牙組織結(jié)構(gòu)和缺損情況，避免牙體預(yù)備后形成薄壁若尖；牙體預(yù)備時(shí)去除易折斷的薄壁、降低高尖陡坡；牙體缺損大者，應(yīng)采用輔助增強(qiáng)措施。根據(jù)牙體修復(fù)固位需要選擇合適的固位形；環(huán)抱固位形的利用，有正確的合齦高度，軸壁平行度，與牙體密合；釘洞固位形，深度、長(zhǎng)度、方向及外形正確；洞固位形，深度、洞壁、洞外形合力，鳩尾固位形、洞緣斜面及預(yù)防性保護(hù)處理得當(dāng)。5、牙體缺損修復(fù)前的口腔檢查及準(zhǔn)備：（1）牙體缺損修復(fù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、周密細(xì)致的口腔頜面系統(tǒng)的檢查。（2）完善、系統(tǒng)的牙體、牙髓治療或錯(cuò)合畸形的矯治。（3）對(duì)一些患者，修復(fù)前應(yīng)針對(duì)全身疾病作必要的支持性治療和心理學(xué)評(píng)價(jià)。（4）所有口腔修復(fù)的技術(shù)操作均應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)，注意牙科手機(jī)及各種常用器材的清洗、消毒，防止交叉感染。6、選用下列修復(fù)治療方案時(shí)處符合上述原則外，還應(yīng)明確：（1）嵌體：正確選擇各類(lèi)嵌體，準(zhǔn)確預(yù)備洞形；恢復(fù)患牙的正確解剖外形，設(shè)計(jì)合理；建立良好的咬合及鄰接關(guān)系；表面光潔，粘結(jié)良好。（2）3/4冠：合理地選擇適應(yīng)癥；正確設(shè)計(jì)；控制好軸壁聚合角和預(yù)備出前牙頸袖，保證固位力；保證修復(fù)體邊緣與牙體密合，預(yù)防繼發(fā)齲；修復(fù)體外形及邊緣位置合理，保證其自潔作用。（3）金屬全冠：選擇生物學(xué)性能良好的金合金作修復(fù)材料，可適當(dāng)減少牙體切割量；金冠的邊緣設(shè)計(jì)有利于全冠的固位和美觀；合面設(shè)計(jì)有利于減小側(cè)向力，增加機(jī)械便利；牙冠嚴(yán)重缺損者需考慮輔助固位；原有食物嵌塞者，在全冠的外形設(shè)計(jì)上應(yīng)考慮到食物流向的控制；宜選用高強(qiáng)度的樹(shù)脂類(lèi)粘結(jié)劑；根據(jù)患牙的位置、方向及鄰牙情況設(shè)計(jì)就位道。（4）金屬烤瓷冠：金-瓷結(jié)合部設(shè)計(jì)合理：銜接線的位置、金-瓷結(jié)合線的外形、金-瓷銜接處的瓷層厚度及外形均應(yīng)符合強(qiáng)度、美觀要求；應(yīng)盡量保持牙體活髓，特殊情況下為了固位、美觀的需要，如不得已時(shí)可考慮牙髓失活、根管治療后再修復(fù)；金屬基底冠的設(shè)計(jì)，應(yīng)具有一定厚度和強(qiáng)度，且為瓷層提高適當(dāng)空間，而且可提供足夠的固位；金屬基底表面形態(tài)，應(yīng)無(wú)尖銳棱角、銳邊，各軸面呈流線型，以免出現(xiàn)應(yīng)力集中；冠的邊緣與牙體頸部肩臺(tái)密合，連續(xù)光滑，粘固面清潔；冠的色彩、色調(diào)、透明度與自然牙基本和諧。（5）瓷全冠：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；設(shè)計(jì)合理；注意保護(hù)活髓牙；選用色調(diào)合適的粘結(jié)劑；瓷全冠制備過(guò)程中，注意防止瓷層的機(jī)械損傷；粘固后，囑患者不得啃咬硬物，防止瓷裂。（6）樁冠：修復(fù)前的患牙根管治療已完善；冠狀的長(zhǎng)度、形態(tài)、直徑設(shè)計(jì)合理，有足夠的固位；冠修復(fù)體與冠樁有好的結(jié)合力；冠修復(fù)體的形態(tài)、咬合、鄰接、邊緣合適，色澤自然。（7）樁核冠：修復(fù)前的患牙根管治療已完善；冠狀的長(zhǎng)度、形態(tài)、直徑設(shè)計(jì)合理，有足夠的固位；冠修復(fù)體與樁核有好的結(jié)合力；冠修復(fù)體的形態(tài)、咬合、鄰接、邊緣合適，色澤自然。九，牙列缺損牙列缺損是指在上下頜牙列內(nèi)的不同部位有不同數(shù)目的天然牙缺失，牙列內(nèi)同時(shí)有不同數(shù)目的天然牙存在。臨床表現(xiàn)：1、咀嚼功能降低。2、缺牙影響美觀和發(fā)音等功能。3、可能導(dǎo)致余留牙的傾斜、移位，對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，咬合創(chuàng)傷，甚至牙松動(dòng)等。4、剩余牙鄰接關(guān)系的破壞導(dǎo)致食物嵌塞。5、部分亞洲組織廢用性萎縮或其他亞洲疾患。6、可能導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)疾患。7、余留牙移位可能導(dǎo)致正中合位和側(cè)向合位的改變。診斷要點(diǎn)：1、缺牙情況：要根據(jù)缺牙的數(shù)目、位置、合齦距離來(lái)判斷。2、剩余牙槽嵴情況，檢查拔牙創(chuàng)獲創(chuàng)傷愈合好，牙槽嵴形態(tài)基本正常，無(wú)骨尖、殘根、殘片及增生物，無(wú)其他粘膜疾患。3、基牙，穩(wěn)固，牙冠外形正常，無(wú)齲患及充填物懸突，無(wú)明顯牙周炎癥，X線片顯示未見(jiàn)根尖病變。4、余留牙，預(yù)留牙冠無(wú)明顯伸長(zhǎng)、下垂及過(guò)度傾斜，無(wú)III度以上松動(dòng)，無(wú)不良修復(fù)體。5、合關(guān)系，咬合關(guān)系基本正常，顳頜關(guān)節(jié)功能基本正常。治療原則及方案：1、可摘局部義齒（1）修復(fù)體游離于口腔軟硬組織的健康。（2）設(shè)計(jì)合理，設(shè)計(jì)的基本要求與患者口腔條件結(jié)合恰當(dāng)。（3）義齒的固位、支持和穩(wěn)定性良好。（4）義齒的就位道設(shè)計(jì)合理，患者容易摘戴。（5）基托邊緣圓鈍，厚度適中，伸展適度。磨光面高度拋光，組織面光潔，無(wú)氣泡。（6）支托、卡環(huán)高度拋光。（7）義齒色澤、形態(tài)符合美觀要求。（8）咬合關(guān)系正常，無(wú)早接觸及咬合障礙，咀嚼功能良好。2、固定義齒修復(fù)（1）適用于牙列中少數(shù)牙缺失，合力主要由橋基牙承擔(dān)。（2）修復(fù)體通過(guò)固位體粘固在基牙上，患者不能摘取。（3）基牙有足夠的支持力，良好的固位力，能夠取得共同就位道。（4）基牙的數(shù)量以牙周膜面積來(lái)決定。（5）基牙兩端的固位體固位力足夠且應(yīng)基本相等。（6）固位體的固位力大小應(yīng)與合力的大小，橋體的跨度和曲度相適應(yīng)。（7）正確恢復(fù)橋體合面的解剖形態(tài)，適當(dāng)采取減少合力的措施。（8）橋體齦端的設(shè)計(jì)有理由自潔，應(yīng)高度光潔且與黏膜有良好的接觸關(guān)系。（9）正確恢復(fù)橋體頰舌面的突度、頸緣線和鄰間隙形態(tài)。（10）高質(zhì)量的制作工藝、義齒美觀，堅(jiān)固耐用。（11）咬合關(guān)系正確，無(wú)早接觸及咬合障礙，咀嚼功能良好。3、活動(dòng)-固定聯(lián)合修復(fù)基本原則：應(yīng)同時(shí)遵循可摘局部義齒和固定義齒修復(fù)的原則；義齒的固位主要靠摩擦力、機(jī)械制鎖作用或磁力，患者可以自行摘戴；根據(jù)牙列缺損情況，恰當(dāng)選用下面常用的設(shè)計(jì)形式為：磁性固位義齒，精密附著體義齒和套筒冠義齒。附著體義齒的修復(fù)原則：適用于口腔缺牙數(shù)較多，缺牙區(qū)集中，特