經(jīng)濟(jì)人假設(shè)與醫(yī)患矛盾的化解

經(jīng)濟(jì)人假設(shè)與醫(yī)患矛盾的化解

1其他學(xué)者的研究醫(yī)療關(guān)系是在一定的時(shí)間、特定的環(huán)境和條件下形成的人與人之間的關(guān)系。這是醫(yī)生的人際關(guān)系。由于需要治療疾病，它是由醫(yī)學(xué)（處方）自發(fā)形成的。它是患者與醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生關(guān)聯(lián)的最直接形式,此關(guān)系處理的穩(wěn)妥程度將直接影響到一個(gè)社會醫(yī)療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)水平。但已有調(diào)查顯示,自20世紀(jì)90年代以來,醫(yī)患關(guān)系呈日趨緊張之勢,醫(yī)療糾紛數(shù)目不斷攀升。而近期頻現(xiàn)媒體的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件、一天25小時(shí)收費(fèi)等現(xiàn)象,為本已緊張的醫(yī)患關(guān)系又蒙上了一層陰影,加重了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)。醫(yī)患矛盾已成為制約醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的瓶頸。導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系尷尬境遇的根源何在?有研究強(qiáng)調(diào)“經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向型”的醫(yī)療保健政策及其引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用上揚(yáng)是醫(yī)患關(guān)系惡化的關(guān)鍵;也有研究將其歸結(jié)為醫(yī)療系統(tǒng)的制度缺陷;還有研究指出,在信息不對稱情況下,醫(yī)患之間的誠信倫理缺失系問題核心所在;此外還存在“法律失范”說、醫(yī)患間認(rèn)知與歸因偏差等理解。上述觀點(diǎn)雖都力求結(jié)合實(shí)際來論證自身的合理正確性,但醫(yī)務(wù)人員人文知識與倫理實(shí)踐脫節(jié)等現(xiàn)象一再提醒我們,醫(yī)患沖突不是僅靠政策、制度、道德說教或律法等外在操作手段就能加以簡單解決的。醫(yī)患關(guān)系作為整個(gè)社會系統(tǒng)的一個(gè)子部分,雙方對該關(guān)系性質(zhì)、結(jié)構(gòu)的理解必然受到具體歷史語境和時(shí)代精神的制約。誠如伽達(dá)默爾所言,“我們作為歷史的部分,自身的意識活動不可能獨(dú)立于歷史之外而存在,因而理解必然會帶有歷史的烙印,并被賦予某種偏見(prejudice)。”這里所指的歷史偏見,或稱為前理解(pre-understanding),即是傳統(tǒng)對于身處其中的個(gè)體理解事物的某種限定條件,它決定著人們看待世界的視角。具體到醫(yī)患關(guān)系問題上,只有從制約雙方理解活動的歷史文本出發(fā),對作為理解前結(jié)構(gòu)的人性預(yù)設(shè)加以解讀,才可能準(zhǔn)確定位醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì),把握矛盾的根源,并據(jù)此探索解決沖突的可行方法。對當(dāng)代中國而言,伴隨全球經(jīng)濟(jì)一體化進(jìn)程,整個(gè)社會進(jìn)入重大的改革轉(zhuǎn)型時(shí)期。在以科技理性至上、效用優(yōu)先為典型特征的時(shí)代精神引領(lǐng)下,醫(yī)保模式逐步產(chǎn)業(yè)化、市場化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)從原來公共福利事業(yè)的提供者,轉(zhuǎn)而兼具了自負(fù)盈虧的獨(dú)立法人性質(zhì),被逐步納入到參與市場競爭、追求利潤以謀求生存發(fā)展的軌道上來。受其影響,醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收益與個(gè)人的診療行為直接掛鉤,醫(yī)患關(guān)系也因牽涉到利益的權(quán)衡與分配而具有了某種競爭性的博弈性質(zhì)。因此,以謀求個(gè)人利益最大化為特征的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)順理成章地進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,作為一種價(jià)值理念潛在地影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身性質(zhì)與社會功能的定位,影響著醫(yī)患雙方的認(rèn)知思維模式。這構(gòu)成了當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系的基本歷史語境。2“經(jīng)濟(jì)人”的屬性分析2.1經(jīng)濟(jì)活動的動機(jī)自從亞當(dāng)·斯密在《國富論》中提出較完整的“經(jīng)濟(jì)人”理論以來,“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)就一直是主流經(jīng)濟(jì)學(xué)奉為圭臬的前設(shè)信念。概言之,這一假設(shè)認(rèn)為,人是追求“自利”的“經(jīng)濟(jì)動物”,從事經(jīng)濟(jì)活動的唯一動機(jī)是實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益的最大化;經(jīng)濟(jì)活動作為一種自利、自營活動,是嚴(yán)格遵循工具理性來進(jìn)行的。該假設(shè)作為一種相對抽象的人性預(yù)設(shè),是西方市場經(jīng)濟(jì)理論的基石,也是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家展開經(jīng)濟(jì)分析的出發(fā)點(diǎn)。亞當(dāng)·斯密、約翰·穆勒等古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家都將謀取自身利益作為人的天性。斯密曾對此進(jìn)行過形象地描述:“我們每天所需的食料和飲料,不是出自屠戶、釀酒師和烙面師的恩惠,而是出自他們自利的打算?！奔s翰·穆勒也明確聲稱,追求財(cái)富是人們經(jīng)濟(jì)活動的主要目的。當(dāng)代經(jīng)濟(jì)學(xué)研究雖然內(nèi)容不斷深化、領(lǐng)域不斷擴(kuò)展、方法不斷創(chuàng)新,但是“以經(jīng)濟(jì)人作為建構(gòu)理論大廈的基石這種古典傳統(tǒng)則一直沒有動搖過”。2.2通過對“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的研究實(shí)現(xiàn)個(gè)體主義和工具理性以實(shí)現(xiàn)內(nèi)在影響“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)作為西方特定歷史階段出現(xiàn)的一種人性假定,是時(shí)代的產(chǎn)物。這使得它的形成過程不可避免地受到西方某些思想傳統(tǒng)的影響。首先,“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的提出,在很大程度上受到了自然科學(xué)中原子論思維方式的影響。在這一假設(shè)的形成時(shí)期,原子論的分解式思維已經(jīng)為當(dāng)時(shí)的自然科學(xué)研究帶來了巨大效益。其中,牛頓力學(xué)和元素化學(xué)可謂“原子主義運(yùn)動”的集中體現(xiàn)。受其影響,經(jīng)濟(jì)學(xué)家亦將現(xiàn)實(shí)中的個(gè)體抽象為純粹、孤立的同質(zhì)原子,社會不過是這眾多原子的簡單集合。從而剝離了具體關(guān)系情境和文化背景差異的抽象“經(jīng)濟(jì)人”,也就合乎邏輯地成為了經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基點(diǎn)。在這種思維方式影響下,經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究選擇自然會傾向于個(gè)體主義,強(qiáng)調(diào)個(gè)體的優(yōu)先實(shí)在性,并以此為基礎(chǔ)來處理個(gè)體間的交互作用。這也使得個(gè)體原始的“自利”屬性取代了社會性而成為人的首要特征,公利的實(shí)現(xiàn)僅是作為個(gè)人私利滿足的附帶結(jié)果,而不是個(gè)人行為的前提目標(biāo)?！敖?jīng)濟(jì)人”的實(shí)現(xiàn)條件后雖幾經(jīng)修繕,但這種個(gè)體主義的前提卻未曾改變過。此外,工具理性作為一種時(shí)代精神,對“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的確立也起著重要的推動作用。與價(jià)值理性對于人類行為的意義、理想、目的合理性的考量不同,工具理性更關(guān)注經(jīng)驗(yàn)事實(shí),以及為獲取結(jié)果所采用手段的合理有效性。對“事實(shí)與價(jià)值”、“是與應(yīng)該”的側(cè)重差異,代表著雙方不同的旨趣。作為“現(xiàn)代性”集中體現(xiàn)的工具理性,是伴隨現(xiàn)代工業(yè)社會、文明科學(xué)化的進(jìn)程而出現(xiàn)的?，F(xiàn)代社會為凸顯人至高無上的地位,要求技術(shù)進(jìn)步以實(shí)現(xiàn)對自然的征服;但是對技術(shù)的迷戀所導(dǎo)致的后果卻是“異化”的產(chǎn)生:機(jī)器、工具代替了價(jià)值與道德信念而成為控制人類行為的“君主”,個(gè)體日益與社會、與他人,甚至與自身相疏離。“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的形成發(fā)展充分體現(xiàn)出工具理性的內(nèi)在影響。它把人的需要簡單等同于物質(zhì)追求,從而個(gè)體變成了純粹受經(jīng)濟(jì)學(xué)運(yùn)行規(guī)律制約、為達(dá)成利益最大化目標(biāo)而進(jìn)行理性選擇的載體、工具,本身沒有任何價(jià)值選擇的自由。這使得“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)缺乏應(yīng)有的人文關(guān)懷。3“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)容易導(dǎo)致受市場交換的社會生活在當(dāng)代中國,“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)因與追逐現(xiàn)代性的時(shí)代精神相契合,成為指導(dǎo)諸多領(lǐng)域活動的一種強(qiáng)勢行為準(zhǔn)則。應(yīng)當(dāng)承認(rèn),該假設(shè)通過對人“利己”以外的其他屬性加以懸置,大大簡化了對個(gè)體決策行為的分析與推導(dǎo)過程,有助于避免經(jīng)濟(jì)行為陷入某些人性問題的爭論糾葛。不過這一市場競爭條件下的人性假定,是否適用于醫(yī)療行業(yè)這種傳統(tǒng)上非經(jīng)濟(jì)活動的領(lǐng)域?能否成功處理該領(lǐng)域中自利與利他行為之間的關(guān)系?主流經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,在國家的宏觀調(diào)控下,“經(jīng)濟(jì)人”謀求自身利益最大化的行為經(jīng)由市場機(jī)制,會在客觀上無意識地增進(jìn)他人和社會利益,從而實(shí)現(xiàn)個(gè)人行為最優(yōu)、獲利最高和社會福利最大的“帕累托佳態(tài)”。然而對個(gè)體行為的微觀動力機(jī)制稍作考察我們不難發(fā)現(xiàn),即使在滿足這一假設(shè)的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域,上述佳態(tài)也很難實(shí)現(xiàn)。人們基于利益上的沖突競爭,總是試圖以某種損人利己的非道德行為實(shí)現(xiàn)利益的最大化。更何況在醫(yī)療領(lǐng)域,醫(yī)、患關(guān)系很難滿足“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的一系列相關(guān)條件,如資源供給不受限制、市場信息對稱、人的知識水平足夠等?？梢灶A(yù)見,如果以市場交換的視角來定位醫(yī)患關(guān)系,那么個(gè)人與社會利益雙贏的情況可能只會出現(xiàn)于理論論證之中。更為重要的是,“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)中對人性做出的“利己”界定,是以犧牲人的其他屬性為代價(jià)的。但是現(xiàn)實(shí)中的人是多種屬性和特征的集合體,以個(gè)體為中心的原子式觀照顯然背離了人們存在的社會性內(nèi)涵。這就致使該假定在泛化應(yīng)用過程中容易出現(xiàn)偏差,并直接導(dǎo)致其現(xiàn)實(shí)解釋力的下降。就性質(zhì)而言,醫(yī)療活動本身絕非是一種單純的經(jīng)濟(jì)活動。自古至今,醫(yī)患關(guān)系都被看作是有著濃重倫理道德色彩的人際關(guān)系。醫(yī)療行為是否符合倫理道德、社會價(jià)值的要求,是這一領(lǐng)域首要考慮的問題,利他性質(zhì)的“道德人”假設(shè)在這種判斷中占據(jù)了顯著位置。因此,將“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)確定為醫(yī)療領(lǐng)域的主導(dǎo)價(jià)值觀,其后果必定會引發(fā)醫(yī)療活動的信仰危機(jī),并導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域道德滑坡、醫(yī)患關(guān)系“異化”等現(xiàn)象發(fā)生。當(dāng)代醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)的知行不一、人文知識與關(guān)懷實(shí)踐脫節(jié)狀況,其原因大抵也在于此。另一方面,“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的不恰當(dāng)運(yùn)用已經(jīng)給醫(yī)療實(shí)踐帶來了嚴(yán)重后果,影響到我國醫(yī)療改革政策的制定失當(dāng),致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公共服務(wù)提供者的思想意識弱化,醫(yī)院日趨成為追求營利的商業(yè)機(jī)構(gòu),偏離了自身的醫(yī)學(xué)宗旨。受“自利”價(jià)值觀的影響,醫(yī)務(wù)人員在對待患者的角色認(rèn)知上也發(fā)生了重大改變?；颊卟辉俦划?dāng)作應(yīng)予以真誠理解、關(guān)愛、尊重的平等對象,而是被無情的“物”化,成為其攫取更大收益的工具、手段。其結(jié)果必然會影響到該領(lǐng)域的利他性質(zhì),導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化。同時(shí)還應(yīng)看到,即使在經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)先的現(xiàn)實(shí)背景下,當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)行業(yè)仍然涌現(xiàn)出許多堅(jiān)守醫(yī)學(xué)道德信念的杰出人物。譬如,揭露醫(yī)療腐敗黑幕、造福一方百姓的“為民醫(yī)生”胡衛(wèi)民,時(shí)刻不忘節(jié)省患者開支的“人民的好軍醫(yī)”華益慰等,都將“為人民謀健康”作為職業(yè)追求。他們用實(shí)際行動詮釋了“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)在面對“利他”為中心的道德行為時(shí)現(xiàn)實(shí)解釋力的缺乏。這也為我們否定“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的泛化應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)支持。社會人的人性決不能簡單等同、化約為“自利”人性,經(jīng)濟(jì)學(xué)為研究需要而提出的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè),也決不能被升格為公理性假設(shè)。那種以“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)作為處理醫(yī)患關(guān)系的邏輯前提、將當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系矛盾歸結(jié)為“源于基于‘經(jīng)濟(jì)人’假設(shè)之上的制度文化缺失”的主張,是值得商榷的。正如胡衛(wèi)民指出的,“醫(yī)院是白衣天使救死扶傷的圣地,而不是你爭我奪的商場?！痹卺t(yī)療領(lǐng)域的改革過程中、在處理醫(yī)患關(guān)系問題上,我們應(yīng)正視“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的適用限度。4構(gòu)建和諧健康醫(yī)療關(guān)系的策略4.1醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)力話語結(jié)構(gòu)的構(gòu)建構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系不是一個(gè)局部問題,它與整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的權(quán)力話語結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。法國著名哲學(xué)家米歇爾·?？抡J(rèn)為,權(quán)力是人的生存方式;每個(gè)人都在被支配的同時(shí),又在實(shí)施著權(quán)力。通過與特定話語相結(jié)合,權(quán)力規(guī)定著現(xiàn)代人生活的方方面面。以“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)為特征的話語體系構(gòu)成了當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)力話語結(jié)構(gòu)。因此,緩解醫(yī)患矛盾的緊張局面,就需要改變“經(jīng)濟(jì)人”的人性界定在權(quán)力話語領(lǐng)域的統(tǒng)治地位。這是一項(xiàng)艱巨的系統(tǒng)工程,但并非是不可能完成的任務(wù)。按照解釋學(xué)的說法,個(gè)體在受到歷史、傳統(tǒng)制約的同時(shí),還經(jīng)由自身視閾的敞開而參與到歷史的創(chuàng)造建構(gòu)過程之中。這就要求國家決策機(jī)構(gòu)和醫(yī)療團(tuán)體都參與到更適宜的話語體系的創(chuàng)建。從而在宏觀政策制定上,應(yīng)該準(zhǔn)確把握醫(yī)療行業(yè)市場化與服務(wù)公益性質(zhì)的相互關(guān)系,并重新定位國家在醫(yī)療服務(wù)提供方面的角色地位,通過加大財(cái)政投入,為醫(yī)患關(guān)系改善創(chuàng)造良好的硬件環(huán)境;對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,則應(yīng)以“服務(wù)患者優(yōu)先”代替原有“向診療要效益”的指導(dǎo)方針。此外,有研究提出的“人本論——功利論——公正論”三論統(tǒng)一、“道德人”與“經(jīng)濟(jì)人”相統(tǒng)一等理念,對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系也具有一定的參考價(jià)值。4.2平等患者的人性關(guān)愛是建立在人對醫(yī)患角色的認(rèn)知轉(zhuǎn)變,會深遠(yuǎn)影響到醫(yī)患關(guān)系的未來發(fā)展方向。要真正實(shí)現(xiàn)“以患者利益為中心”,從患者角度出發(fā)來選擇最優(yōu)醫(yī)療方案,醫(yī)務(wù)人員就必須反思固有醫(yī)患角色觀念,在“我—你”(I-You)關(guān)系定位基礎(chǔ)上,確立相互尊重的平等醫(yī)患關(guān)系?！拔摇恪标P(guān)系與“我—它”(I-It)關(guān)系相對應(yīng),是馬丁·布伯用來描述交往雙方?jīng)]有任何先存成見、意圖的阻礙,以真實(shí)、直接的心態(tài)展開交流的一種人際關(guān)系。在“我—你”關(guān)系中,人們不是以超然外在的立場冷漠的審視對方,而與對方共享經(jīng)驗(yàn)世界;雙方的交流也不是停留在膚淺的語言層面,而是以全身心投入的態(tài)度開展對話。這就要求醫(yī)務(wù)人員不能把患者僅僅當(dāng)作染病的“物”化機(jī)體來審視掃描,而