脊髓損傷的護理課件

脊髓損傷的護理1脊髓損傷的護理1概念?

由于外傷、炎癥、腫瘤等各種原因?qū)е录?/p>

髓結(jié)構(gòu)和功能損傷，造成損傷平面以下各

種運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。?

四肢癱、截癱（包括馬尾和圓錐損傷）2概念2護理問題神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性腸道呼吸系統(tǒng)DVT預(yù)防皮膚、營養(yǎng)體位BP控制自主神經(jīng)痙攣健康教育等3護理問題神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性腸道呼吸系統(tǒng)3護理重點早期恢復(fù)期 出院后4護理重點早期恢復(fù)期 出院后4早期護理休克期體位管道活動并發(fā)癥5早期護理休克期體位管道活動并發(fā)癥5早期護理-體位? 固定：頸部、胸部、腰部? 軸線翻身：2人翻身、3人翻身? 肢體的擺放：平臥位、側(cè)臥位6早期護理-體位? 固定：頸部、胸部、腰部6早期護理-管道? 預(yù)防膀胱過度充盈? 預(yù)防導(dǎo)尿管阻塞? 飲水量? 病情平穩(wěn)，體液平衡→拔管→間導(dǎo)7早期護理-管道? 預(yù)防膀胱過度充盈78留置尿管和恥骨上膀胱造瘺僅作為

急性期

短期處理措施1．中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會，國際脊髓學(xué)會中國脊髓損傷學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會尿控學(xué)組．中國康復(fù)理論與實踐，2013，19（4）：301-317．指南推薦急性期需要搶救、手術(shù)、大量輸液時，留置尿管?可短期選用?可作為最初48小時的急救措施指南推薦?急性期短期引流尿液是安全的?可降低由于導(dǎo)尿或留置尿管帶來的尿道感染、附睪炎、尿道損傷的發(fā)生率?減少患者的不便和護理工作量，但具有一定創(chuàng)傷88留置尿管和恥骨上膀胱造瘺僅作為急性期短期處理措施1．中管道固定9管道固定9留置導(dǎo)尿與尿路感染的風(fēng)險?

尿路感染、膀胱結(jié)石→腎結(jié)石?

膀胱頸松弛，括約肌糜爛?

膀胱癌?

尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺10留置導(dǎo)尿與尿路感染的風(fēng)險?尿路感染、膀胱結(jié)石→腎結(jié)石1011SCI急性期應(yīng)盡早開始間歇導(dǎo)尿預(yù)防泌尿系感染指南推薦?導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染是SCI后繼發(fā)泌尿系感染的最常見原因?最有效預(yù)防方法是嚴格掌握留置尿管的適應(yīng)癥，縮短留置尿管時間，盡早開始間歇導(dǎo)尿?無菌間歇導(dǎo)尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生?.急性期脊髓損傷患者采用無菌間歇導(dǎo)尿1．中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會，國際脊髓學(xué)會中國脊髓損傷學(xué)會，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會尿控學(xué)組．中國康復(fù)理論與實踐，2013，19（4）：301-317．1111SCI急性期應(yīng)盡早開始間歇導(dǎo)尿預(yù)防泌尿系感染指南推薦1．研究表明

．．l南歇導(dǎo)尿可顯著降低UTI風(fēng)險閏敬導(dǎo)原患者注尿系感染鳳險顯著缸子留意導(dǎo)原萬倍3.0

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2）神經(jīng)源性膀胱

3）神經(jīng)源性直腸2.腰1、3椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3.腰1、2、3雙側(cè)橫突骨折30個案分享? 案例1?1）截癱 2）神經(jīng)源性膀胱 3）神經(jīng)源性

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ADL評分（Barthel指數(shù)）：50分，(進食10分，大便10分，小便0分，修飾5分，穿衣5分，轉(zhuǎn)移15分，用廁5分）? 診斷：1.脊髓損傷（C5,d級）??1）四肢癱

2）神經(jīng)源性膀胱

3）神經(jīng)源性直腸2.頸椎椎板減壓術(shù)后32個案分享? 案例2?1）四肢癱 2）神經(jīng)源性膀胱 3）神經(jīng)源允

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腸道控制障礙–

神經(jīng)控制因素導(dǎo)致大便失禁或排便困難

的功能狀態(tài)，常見于上運動神經(jīng)元綜合

癥，也是老年人的常見問題。?

最影響自尊的康復(fù)問題之一35恢復(fù)期-神經(jīng)源性腸?腸道控制障礙35結(jié)腸運動?

序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。?

集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。? 時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30

小時。36結(jié)腸運動?序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫直腸? 長約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。? 感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。37直腸37直腸? 肛門直腸角：有助于大便控制38直腸? 肛門直腸角：有助于大便控制38肛門括約肌–

內(nèi)括約?。?/p>

IAS）：直腸內(nèi)層環(huán)形平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。IAS保持最大的收縮狀態(tài)，是肛管內(nèi)靜止張力的主要部分。靜止期壓力50-100cmH20–

外括約肌（EAS）：橫紋肌，與骨盆相連，在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體，

受雙側(cè)陰部神經(jīng)配。EAS在清醒和睡眠狀態(tài)下有持續(xù)的電活動的特質(zhì)，急性事件如咳嗽、腹壓增加、大笑等發(fā)揮作用。39肛門括約肌–內(nèi)括約?。↖AS）：直腸內(nèi)層環(huán)形平滑肌在排便過程? 直腸在正常情況下是空虛的，如容積達150～200ml，直腸腔內(nèi)壓力升至7.3kPa時，可刺激直

腸壁內(nèi)感受器及其附近感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動，?

直腸感受器產(chǎn)生的沖動除傳給低級中樞外，還傳

給脊髓丘腦束上行達丘腦，最后至大腦皮質(zhì)進入

旁中央小葉，丘腦下部及腦干的排便反射高級中

樞，并引起便意。?

排便反射的高級中樞可以加強排便低級中樞的活

動，還可使腹肌、膈肌等收縮，增加腹內(nèi)壓，幫

助排便。40排便過程? 直腸在正常情況下是空虛的，如容積達150～20排便過程? 直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。? 協(xié)同反應(yīng)：–

恥骨直腸肌刺激性收縮–

刺激直腸蠕動–

EAS舒張IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘

直腸擴張刺激排便的臨床價值41排便過程? 直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。41排便控制? 肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。?

肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起

EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。?

肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。? 肛門直腸角42排便控制? 肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。42排便的控制43排便的控制43腸道評估? 病史的評估

:包括飲水量、既往排便習(xí)慣、用藥史、目前的腸道功能、現(xiàn)有癥狀、排便特點?

體格檢查：結(jié)腸走形觸診、直腸檢查、肛門括約肌檢查、肛門皮膚反射和球海綿體反射、大便隱血試驗? 知識、認知、功能和能力評估44腸道評估? 病史的評估:包括飲水量、既往排便習(xí)慣、用藥史神經(jīng)源性腸道管理? 飲食1、高纖維素飲食

:最初每天至少要有15克。監(jiān)測不能耐受的癥狀，降低纖維素的攝入。2、飲水量：40ml/kg+500ml/d，促使大便性狀最佳的液體量必須和膀胱管理所需要的量相平衡。改變糞團性狀以改善腸道排空阻力45神經(jīng)源性腸道管理? 飲食45? 增加體力活動:主動和被動?

腹部按摩等局部刺激：促進腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強腸道蠕動動力。對于長期臥床者尤為重要。? 直腸刺激? 降低糞團排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。46? 增加體力活動:主動和被動46WGO便秘診治指南——膳食纖維制劑是便秘治療

的一線藥物?

治療原則：–

治療應(yīng)按分級原則，從調(diào)整飲食，補充膳食纖維制劑入手–

只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑等47WGO便秘診治指南?治療原則：47體位48體位48? 盆底肌評估

利用生物刺激反饋儀的軟硬件為平臺，在7分46秒的時間內(nèi)通過測量盆底肌群在進行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號對盆底肌肉的功能進行評估。? 訓(xùn)練

遲緩型、失遲緩型、混合型? 直腸刺激49? 盆底肌評估利用生物刺激反饋儀的軟硬件為平臺，在7分4恢復(fù)期-腸道反射性腸道護理步驟? 清空膀胱? 轉(zhuǎn)移和體位? 檢查大便? 插入藥物? 等待5-15分鐘? 直腸刺激：5-10分鐘重復(fù)? 腸道護理完成的時間? 清潔肛周皮膚50恢復(fù)期-腸道反射性腸道護理步驟50恢復(fù)期-自主神經(jīng)自主神經(jīng)過反射（AD）? T6平面以上?

表現(xiàn)：血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動過緩和過度出汗?

誘因：尿潴留、便秘、炎癥、過緊的物、過小的輪椅、壓瘡、內(nèi)生趾甲、骨折、異位骨化等51恢復(fù)期-自主神經(jīng)自主神經(jīng)過反射（AD）51機制? T6及以上SCI容易發(fā)生AD，比率在48%-90%之間，損傷后一個月內(nèi)很少發(fā)生，但幾乎都發(fā)生在第一年。? AD由損害平面以下有害刺激誘發(fā)? T5-L2的神經(jīng)支配內(nèi)臟血管52機制52心臟臂 踴傷自主坤經(jīng)過反’去度且聾被績喜事便面董事董E幸自A1及失動臆壓力感呈呈－遠是神經(jīng)｛第十對占霍梅經(jīng)｝池

龍

導(dǎo)

考在

人

磊

且53心臟臂 踴傷度且聾被績喜事便面董事董E幸自A1及失動臆占霍梅恢復(fù)期-自主神經(jīng)病史、膀胱容量測定時篩查衣物不可過緊、輪椅合適控制炎癥控制痙攣預(yù)防54恢復(fù)期-自主神經(jīng)病史、膀胱容量測定時篩查衣物不可過緊、輪對癥處理頭疼測血壓改變患者體位直立位或取半臥位或搖高床頭去除誘因55對癥處理頭疼測血壓改變患者體位直立位或取半臥位或搖高對癥處理膀胱問題腸道問題管道刺激壓力性損傷感染其他56對癥處理膀胱問題腸道問題管道刺激壓力性損傷感染56恢復(fù)期-痙攣? 發(fā)生率約70%? 上胸段以上的損傷比下胸段以下?lián)p傷更多見? 利弊? 痙攣增加的原因：泌尿系感染、膀胱結(jié)石、壓力性損傷、腸道不適、腹部疾病、腳趾甲炎癥等57恢復(fù)期-痙攣? 發(fā)生率約70%57恢復(fù)期-痙攣護理1.體位管理2.膀胱管理3.腸道管理4.藥物使用的觀察58恢復(fù)期-痙攣護理58恢復(fù)期-ADL? 評估? 指導(dǎo)：穿脫衣、轉(zhuǎn)移、二便、進食、洗漱、如廁? 康復(fù)治療在病區(qū)的延伸（24h康復(fù)照護）59恢復(fù)期-ADL? 評估59恢復(fù)期-健康教育? 貫穿患者診斷、治療、康復(fù)的全過程? 應(yīng)在有準備有計劃的條件下進行? 有時也可在隨機的形式下進行，把握合適的教育時機。60恢復(fù)期-健康教育? 貫穿患者診斷、治療、康復(fù)的全過程60健康教育地點? 根據(jù)教育計劃有固定的地點? 病房? 治療師? 室外61健康教育地點? 根據(jù)教育計劃有固定的地點61健康教育的形式? 語言教育——咨詢、座談、講授? 文字教育——標語、傳單、墻報、黑板報等? 形象教育法——圖譜、標本、模型、照片? 實踐教育法——指導(dǎo)實踐操作：如間歇性導(dǎo)尿? 電化教育法——聲、光等設(shè)備、錄像、電視、計算機、網(wǎng)絡(luò)教育等? 結(jié)合教育法——口頭、文字、形象、電化、

實踐多種形式62健康教育的形式? 語言教育——咨詢、座談、講授62健康教育內(nèi)容? 一般性的住院教育? 心理教育? ?？浦R教育? 特殊治療教育? 出院前教育? 出院后隨訪63健康教育內(nèi)容? 一般性的住院教育63健康教育的要點? 教育者具備扎實的理論知識，豐富的臨床經(jīng)驗–掌握脊髓損傷健康教育相關(guān)知識和技能

如：脊髓損傷的常見原因、脊髓損傷后的結(jié)果、康復(fù)目的、康復(fù)治療、康復(fù)護理（膀胱、直腸、皮膚、大、

小便等護理）以及心理學(xué)、社會學(xué)、教育學(xué)等多方面知

識。? 良好的溝通技巧，準確的表達能力? 樂觀的生活態(tài)度，穩(wěn)定的心理狀態(tài)，并且能站在患者的角

度去考慮問題。64健康教育的要點? 教育者具備扎實的理論知識，豐富的臨床經(jīng)驗6自我康復(fù)護理技能的健

康教育間導(dǎo)飲水護士患者反饋65自我康復(fù)護理技能的健康教育間導(dǎo)飲水護士患者反饋65飲水計劃的意義? 對進行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到定時定量攝入，并避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，反復(fù)向患者作解釋(健康教育）工作，取得配合。66飲水計劃的意義? 對進行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限飲水計劃? 定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。? 膀胱安全生理容量400

~500ml，每次飲水量以450~500

ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400

ml左右。每日總尿量1000

ml左右。? 飲水后1~2h排尿，排尿時間與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。? 飲水包括牛奶、果汁、飲料等,總量在1500ml左右。? 晚8時以后不再飲水67飲水計劃? 定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基男性或女性導(dǎo)尿物品告

知：? 導(dǎo)尿管：成人10-12型號或親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號；兒童6-8型號? 潤滑劑? 清潔小毛巾或濕紙巾? 肥皂或洗手液或手消毒液? 鏡子? 垃圾袋68男性或女性導(dǎo)尿物品告知：? 導(dǎo)尿管：成人10-12型號6護士指導(dǎo)? 規(guī)范的操作流程? 操作考核? 每日夜班交接患者導(dǎo)尿日記? 每周檢查患者的間導(dǎo)操作流程69護士指導(dǎo)? 規(guī)范的操作流程69解剖部位要點男性病人有三個狹窄和二個彎曲。三個狹窄尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。一個彎曲為恥骨下彎，在恥骨聯(lián)合下方2cm處，凹面向上，包括前列腺部、膜部和海綿體部的起始部。此彎曲恒定無變化。另一個彎曲為恥骨前彎在恥骨聯(lián)合的前下方，凹面向下，位于陰莖根和體之間。如將陰莖向上提起，此彎曲可以消失。女性病人尿道口一般在陰道口上方但也有特例。70解剖部位要點男性病人有三個狹窄和二個彎曲。三個狹窄尿道內(nèi)口護士指導(dǎo)1、入院后間導(dǎo)第一周護士執(zhí)行，并向患者及

家屬講解操作流程。

2、第二周教授患者或家屬間導(dǎo)。3、第三者監(jiān)督患者操作并給予出院指導(dǎo)。4、已經(jīng)會間導(dǎo)患者每周三評估患者的間導(dǎo)流

程。71護士指導(dǎo)1、入院后間導(dǎo)第一周護士執(zhí)行，并向患者及家屬講解操護士的指導(dǎo)-間導(dǎo)的頻率72護士的指導(dǎo)-間導(dǎo)的頻率72將殘余尿的推薦也F作導(dǎo)原頻次的內(nèi)窯i 據(jù)級別導(dǎo)尿頻次推薦i建議i如排尿量＞3L／天或?qū)蛐枨蟠螖?shù)＞6次／天

，需評估患

者的液體攝入量如每次導(dǎo)尿尿量＞SOOm

l

，則需評估液體攝入量

如每次導(dǎo)尿尿量＞SOOm

l

，則需評估導(dǎo)尿頻率對于PVR

、OAB及導(dǎo)尿需求頻率高的患者

，評估真是

否需調(diào)整抗膽堿能藥的用藥建議睡前行間歇導(dǎo)尿

，有助于減少夜尿

自主排空膀脫后

，選擇超聲測量殘余尿量遇e_VR

，可行間歇導(dǎo)尿1欠／日以預(yù)防UTIti:龍

導(dǎo)

壽4-C4-C4-C4-C雷嚴

"

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.!73將殘余尿的推薦也F作導(dǎo)原頻次的內(nèi)窯i 據(jù)級別導(dǎo)尿頻次推薦i建護士指導(dǎo)-間導(dǎo)的操作技巧插管時動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜；導(dǎo)

尿管粗細適宜。男性患者間歇導(dǎo)尿時，導(dǎo)尿管表面應(yīng)給予足

夠潤滑劑。當尿液停止流出時，要將尿管輕輕轉(zhuǎn)動后緩

慢拔出排盡尿液。有感覺的患者盡量使用超潤導(dǎo)尿管。拔尿管時，應(yīng)向上或平行拔出。74護士指導(dǎo)-間導(dǎo)的操作技巧插管時動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜；泌尿系感染的診斷標準標準1標準2標準3標準41234診斷菌尿間歇性導(dǎo)尿留取尿樣＞102cfu/ml診斷菌尿清潔中段尿，菌尿濃度＞104cfu/ml診斷菌尿恥骨上穿刺抽取尿液，任何濃度的菌尿診斷白細胞尿新鮮尿標本經(jīng)離心，每顯微視野下（400x)發(fā)現(xiàn)10個及以上白細胞