外科學(xué) 第五章 外科休克

外科學(xué)第五章外科休克第一節(jié)概論第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克第三節(jié)案例分析重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握外科休克的概念，休克的臨床表現(xiàn)各類外科休克的病理生理外科休克的治療概論第一節(jié)（一）休克的概念一、外科休克概論休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征各種因素導(dǎo)致組織灌注減少及休克的途徑（二）休克的分類休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克外科最常見(jiàn)（三）休克的病理生理休克組織灌注減少導(dǎo)致的惡性循環(huán)微循環(huán)代謝炎癥反應(yīng)收縮期擴(kuò)張期衰竭期無(wú)氧代謝酸中毒能量代謝障礙炎癥介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷內(nèi)臟繼發(fā)性損害（三）休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)和程度關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）0.5多提示無(wú)休克

＞1.0～1.5提示有休克

＞2.0為嚴(yán)重休克

（三）休克的臨床監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：正常值為5～10cmH2O。當(dāng)CVP＜5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為80～100mmHg；動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為36～44mmHg。休克時(shí)可因肺換氣不足，PaCO2明顯升高；PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值為1～1.5mmol/L，危重病人有時(shí)會(huì)達(dá)到4mmol/LDIC的檢測(cè)：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性和⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等

心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、胃黏膜pHi等（四）休克的治療治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般緊急治療如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸道通暢、及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。早期予吸氧，注意保溫等

補(bǔ)充血容量是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵

積極處理原發(fā)病應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變

糾正酸堿平衡失調(diào)根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物

血管活性藥物的應(yīng)用在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓

低血容量性休克第二節(jié)（一）失血性休克（hemorrhagicshock）中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系大量血液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的不足。通常在迅速失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即發(fā)生休克治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量：可根據(jù)血壓和脈率的變化來(lái)估計(jì)失血量

止血：若在病人對(duì)初始的充分補(bǔ)液反應(yīng)較差時(shí)，則要及時(shí)考慮仍有活動(dòng)性出血，快速行再次評(píng)估尋找出血點(diǎn)

（二）創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）典型的創(chuàng)傷性休克包括小容量失血伴軟組織損傷（股骨骨折、擠壓傷），或低血容量、神經(jīng)性、心源性等類型休克的組合并迅速出現(xiàn)促炎因子的激活

治療要點(diǎn)：創(chuàng)傷性休克的治療的重點(diǎn)在于打斷促炎過(guò)程的推進(jìn)，包括控制出血、擴(kuò)容以糾正組織缺氧，以及適當(dāng)處理軟組織的損傷

感染性休克第三節(jié)（一）感染性休克（septicshock）感染性休克的臨床表現(xiàn)可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，也可繼發(fā)于非感染性疾病

共同的特點(diǎn)為均具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：①體溫＞38℃或＜36℃

②心率＞90次/分

③呼吸急促＞20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2＜4.3kPa④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細(xì)胞＞10%（二）感染性休克的治療拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)集束化治療建議發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成：

1.檢測(cè)血清乳酸水平2.應(yīng)用抗生素前行血培養(yǎng)3.予廣譜抗生素治療4.低血壓或乳酸≥4mmol/L時(shí)，予補(bǔ)充晶體液（30ml/kg）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成：5.若在前一階段初始補(bǔ)液擴(kuò)容后，低血壓未能緩解，應(yīng)用血管加壓藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg6.若初始補(bǔ)液后持續(xù)性低血壓（MAP<65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L時(shí)，選擇以下任一項(xiàng)，重新評(píng)估血容量狀態(tài)：A.初始補(bǔ)液后，重新測(cè)量生命體征、心肺功能、毛細(xì)血管充盈度、心率、皮膚狀態(tài)等B.測(cè)量以下其中2項(xiàng)：平均CVP；平均ScvO2；床邊心血管超聲；抬高下肢或補(bǔ)液試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人反應(yīng)7.若初始乳酸水平升高，則再次檢測(cè)評(píng)估2015年版拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)集束化治療建議休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征休克包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克等。其病理生理過(guò)程有共同點(diǎn)，也各具特點(diǎn)休克治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)休克，重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭案例分析19肝膽胰術(shù)后失血性休克一例20案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查及輔助檢查治療經(jīng)過(guò)思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史21（1）病史摘要

病人

男性，65歲，1年前在外院行“胃癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，2周前出現(xiàn)腹痛伴鞏膜黃染，外院CT提示“肝內(nèi)膽管及膽總管中上段擴(kuò)張，膽總管下端膽道壁增厚”，診斷考慮“膽總管下端癌？胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？”，外院予護(hù)肝減黃及抗感染治療后，病人未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。（2）主訴腹痛伴鞏膜黃染2周。01體格檢查22T36.5℃，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg

自主體位，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，腹部可見(jiàn)一陳舊性刀疤，全腹輕壓痛，尤以臍周為甚，無(wú)反跳痛，腸鳴音無(wú)明顯亢進(jìn)，肝脾肋下未及，未及明顯壓痛及包塊，墨菲征陰性。02輔助檢查23（1）實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)BIL

139.7μmol/L，DBIL

72.4μmol/L，GGT824U/L，CA19-9983.7U/ml02（2）肝臟增強(qiáng)MRI檢查胃癌術(shù)后，胰頭前下方結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，侵犯胰頭及十二指腸，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。肝IV段小囊腫。（3）全身PET/CT檢查胃癌術(shù)后改變；胰頭前下方腫大淋巴結(jié)伴葡萄糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移可能。輔助檢查肝臟增強(qiáng)MRI

胃癌術(shù)后，胰頭前下方結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，侵犯胰頭及十二指腸，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。膽囊造瘺術(shù)后。肝IV段小囊腫0224治療經(jīng)過(guò)25（1）多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（MDT）討論診斷：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先考慮治療：目前已行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺（PTGD）術(shù)，限期行胰十二指腸切除術(shù)（2）治療術(shù)式

胰十二指腸切除術(shù)（腸粘連松解+胰十二指腸切除+后腹膜淋巴結(jié)清掃）（3）術(shù)后常規(guī)病理大體：部分胰十二指腸切除標(biāo)本：胰腺大小7cm×4cm×3cm，距膽總管切緣2.5cm，胰頭部見(jiàn)一腫塊，大小2.5cm×2cm。組織學(xué)：腺癌，中分化。切緣：陰性。淋巴結(jié)：胰周淋巴結(jié)0/1陽(yáng)性，腸周淋巴結(jié)0/2陽(yáng)性。pTNM分期：pT3N0M0。（4）最終診斷:

1.胰腺癌T3N0M0；2.胃癌術(shù)后。03治療經(jīng)過(guò)26（5）術(shù)后第5天（POD

5）病人突發(fā)劇烈腹痛，情緒煩躁。約3分鐘右胰腸吻合口引流管引流出鮮紅色引流液約1000ml，左側(cè)胰腸吻合口引流管引流出鮮紅色引流液約400ml，伴血壓急劇下降至63/53mmHg，心率120次/分，意識(shí)逐漸模糊?？紤]術(shù)后腹腔出血，休克失代償期，重度休克，失血量估計(jì)40%以上（1600ml以上）。予監(jiān)護(hù)、吸氧，立即多路靜脈快速補(bǔ)液，重酒石酸去甲腎上腺素0.1μg/（kg?min）靜推維持，并立即床邊行深靜脈置管，并予輸血準(zhǔn)備。10分鐘后病人昏迷，全身濕冷，調(diào)整重酒石酸去甲腎上腺素0.16μg/（kg?min）靜推維持，血壓87/55mmHg，深靜脈快速補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞懸液，夾閉胰腸引流管，并予準(zhǔn)備急診手術(shù)。03治療經(jīng)過(guò)27（6）急診行：“剖腹探查+血腫清除術(shù)+肝總動(dòng)脈側(cè)壁修補(bǔ)+術(shù)中B超探查術(shù)”

腹腔內(nèi)可見(jiàn)大量新鮮出血及血塊，量約1000～1500ml，探查見(jiàn)肝總動(dòng)脈近胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）處破裂，破口大小約0.5cm×0.3cm，有活動(dòng)性出血涌出，予動(dòng)脈夾臨時(shí)阻斷止血后探查膈下、脾窩、盆腔等處未見(jiàn)其他活動(dòng)性出血點(diǎn)。膽腸吻合口和殘胃腸吻合口愈合可，胰腸吻合口下壁瘺，予間斷縫合修補(bǔ)。采用牛心包修補(bǔ)肝總動(dòng)脈破口，7-0Prolene線連續(xù)縫合，恢復(fù)動(dòng)脈循環(huán)后檢查吻合口無(wú)滲血。B超探查肝動(dòng)脈血流通暢，流速約35cm/s。反復(fù)沖洗腹腔。留置腹腔引流管若干。（7）術(shù)后治療

ICU治療：繼續(xù)止血治療，輸注紅細(xì)胞懸液、凝血因子等，監(jiān)測(cè)生命體征、血色素，關(guān)注腹腔引流管引流液性狀變化。

病人生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清，精神好轉(zhuǎn)，2天后停用去甲腎上腺素，血色素穩(wěn)中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。

普通病房繼續(xù)治療：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，關(guān)注引流液性狀及腹部體征，檢測(cè)引流液淀粉酶含量排查胰漏。繼續(xù)治療7天后好轉(zhuǎn)出院。03思考題28一、簡(jiǎn)述如何早期識(shí)別該病人出現(xiàn)休克。二、簡(jiǎn)述該病人休克治療過(guò)程中的原則。04解題思路29一、簡(jiǎn)述如何早期識(shí)別該病人出現(xiàn)休克。休克的診治關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。要點(diǎn)是凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、重大手術(shù)術(shù)后、大量出血、重度感染以及過(guò)敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床觀察中，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。05解題思路30二、簡(jiǎn)述該病人休克治療過(guò)程中的原則。治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和