小建中湯中焦虛寒證治驗(yàn)

小建中湯中焦虛寒證治驗(yàn)

小建中湯起源于醫(yī)學(xué)圣人張仲景的《傷寒》中。1）《傷寒》中的“傷寒”脈證和治療方法是第105條?！皞?、陽(yáng)虛、陰虛、腹痛、早產(chǎn)”。2）第108條：“傷寒、心悸、易怒、小建中湯、肝悶、手足溫?zé)?、喉嚨干燥、口干、小建中湯”?）血崩病脈證和氣虛證的“脈制”和“氣虛、急、心悸、上腹部疼痛、夢(mèng)失精、四肢疼痛、手腳發(fā)熱、喉嚨干燥、小建中湯”。4）黃黃疸病脈證和治療第15條。5）黃黃疸證、排尿自利、小建中湯。5）62例患者的手腕疾病和“心中疼痛”是由“小建中湯”引起的。1病機(jī)應(yīng)為小建中湯、小柴胡湯、真武湯、藥對(duì)于小建中湯的病機(jī),后世大多認(rèn)為是溫中之方。如金·成無(wú)己于《傷寒明理論》言:“此湯溫建中臟,是以建中名焉”。后世醫(yī)家多宗此說(shuō),認(rèn)為小建中湯溫中之劑,主治中焦虛寒,現(xiàn)行《方劑學(xué)》亦將其列入溫里劑中。但筆者學(xué)習(xí)過(guò)程中,認(rèn)為小建中湯列入溫中之劑值得商榷。首先,在位置上,小建中湯在《傷寒論》中出現(xiàn)在少陽(yáng)篇,更有“先與小建中湯;不差者,與小柴胡湯主之”之條文,說(shuō)明了小建中湯證與小柴胡湯證病機(jī)上的相關(guān)性及相似性,或可說(shuō)小建中湯證為少陽(yáng)之輕證,小柴胡湯證為少陽(yáng)之重證,如三陽(yáng)同病、兼陽(yáng)明胃熱或太陰脾虛等。并且“心中悸而煩”“手足煩熱,咽干口燥”等癥狀,不能用太陰虛寒來(lái)解釋。其次,后世醫(yī)家以小建中湯治腹痛而認(rèn)為其病機(jī)為中焦虛寒,仔細(xì)琢磨中焦虛寒之腹痛為何要用小建中湯?遍查傷寒諸方,仲景治腹痛多加芍藥,如桂枝加芍藥湯治腹?jié)M痛,小柴胡湯后之加減“腹中痛者,去黃芩,加芍藥”,此乃泄木安土法,與太陰虛寒無(wú)關(guān),且中焦虛寒之腹痛另有大建中湯,其用干姜、蜀椒等辛溫之藥,若小建中湯為中焦虛寒用藥不應(yīng)相差甚遠(yuǎn)。再者,仲景太陰篇名言“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也”,真武湯證后之加減“下利者去芍藥,加干姜二兩”,脾陽(yáng)敗,故去芍藥。可見(jiàn),若小建中湯為治中焦虛寒,仲景應(yīng)不會(huì)“倍芍藥”而用之。再者,從小建中湯的藥物組成上看。本方由飴糖1升、芍藥6兩、桂枝3兩、大棗12枚、甘草3兩、生姜3兩組成。方中補(bǔ)陰藥與補(bǔ)陽(yáng)藥并用,而補(bǔ)陰藥的數(shù)和量都超過(guò)了補(bǔ)陽(yáng)藥。若小建中湯為治療中焦虛寒之劑,則應(yīng)以溫里藥為主,應(yīng)該重用桂枝、生姜溫?zé)嶂?但為何倍芍藥,又加飴糖?結(jié)合以上依據(jù),將小建中湯列入溫中之劑確實(shí)不妥。中焦脾胃乃升降之樞紐,脾升胃降;肝肺為升降之外輪,肝升肺降,脾氣升發(fā)可帶動(dòng)肝氣升發(fā),太陰脾虛則厥陰風(fēng)木郁而不升,少陽(yáng)相火郁而不降。故筆者認(rèn)為小建中湯之病機(jī)為太陰脾虛,厥陰不升,少陽(yáng)不降。2陰脈、陰脈、氣營(yíng)養(yǎng)陰脈地氣蒸騰,雨露布降,天地自然氣機(jī)變化總不外升降出入四字。天人相參,知天以驗(yàn)人,人體以十二經(jīng)脈循行為基礎(chǔ)完成氣機(jī)的升降出入。人體直立,按之經(jīng)脈循行,上行則氣機(jī)上升,下行則氣機(jī)下降。表里兩經(jīng)皆是一升一降,足厥陰肝經(jīng)從足走腹,足少陽(yáng)膽經(jīng)從頭走足,故厥陰肝經(jīng)風(fēng)木宜升,少陽(yáng)膽經(jīng)相火宜降。陽(yáng)脈澀,陰脈弦。關(guān)于陰陽(yáng)之意,有很多爭(zhēng)論,如程郊倩認(rèn)為輕取為陽(yáng),沉取為陰,但筆者認(rèn)為將陰陽(yáng)強(qiáng)解為浮沉,不合情理。按浮沉之說(shuō)解釋,那么《傷寒論》290條:“少陰中風(fēng),脈陽(yáng)微陰浮者,為欲愈。”陽(yáng)微陰浮就是輕取為微,重按反而為浮脈?浮為輕取即得,怎能重按而見(jiàn)浮脈?除此,根據(jù)《傷寒論·平脈法》,脈法十四云:“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者,法當(dāng)清邪中于上焦,濁邪中于下焦”。脈法三十七又云:“陽(yáng)脈浮大而濡,陰脈浮大而濡,陰脈與陽(yáng)脈同等者,名曰緩也”。由此可見(jiàn),陰脈陽(yáng)脈并非指浮取、中取,結(jié)合脈法十四推測(cè)陰脈、陽(yáng)脈應(yīng)是寸關(guān)尺三部,寸為陽(yáng),尺為陰。另外《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治上篇第3條云:“太陽(yáng)病,或以發(fā)熱,或?yàn)榘l(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者,名為傷寒”。第1條提綱云:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！苯Y(jié)合這兩條也可推測(cè)出陽(yáng)脈、陰脈皆是指表證之浮脈,并非指浮取、中取,所以可以得出陽(yáng)脈澀是指寸脈澀,陰脈弦是指尺脈弦,從病機(jī)來(lái)解釋,《內(nèi)經(jīng)》有言:“上以候上,下以候下”。陰脈弦,則是厥陰風(fēng)木郁于下而不升,木主升發(fā),郁于下則攻沖,橫克脾土,故見(jiàn)腹痛,婦人腹中痛亦此理;陽(yáng)脈澀,乃是少陽(yáng)相火郁于上而不降,故用芍藥平厥陰風(fēng)木止痛,另兼清少陽(yáng)相火,若不差,應(yīng)該是從厥陰風(fēng)木論治無(wú)效,此時(shí)改為小柴胡,側(cè)重清少陽(yáng)證,故曰“不差者,與小柴胡湯主之”,小柴胡湯后之加減“腹中痛者,去黃芩,加芍藥”,說(shuō)明小柴胡湯本身就能治療腹痛,這一加減可以看作兩方的過(guò)渡形式。腹中痛、四肢酸痛、夢(mèng)失精。木氣郁于下,愈郁則愈疏泄,風(fēng)木郁而生風(fēng),橫克脾土,故見(jiàn)腹痛,用桂枝助肝氣升發(fā),肝氣疏泄調(diào)達(dá),自不生風(fēng),奔豚諸證亦是此理,故皆用桂枝助疏泄而平逆沖;肝主筋,筋聚于關(guān)節(jié),木氣升發(fā)失司,筋節(jié)不暢,故四肢酸疼。人之精,賴(lài)腎氣閉藏,肝氣疏泄,一泄一藏,開(kāi)合有度,今木氣郁于下,升意不遂,強(qiáng)行疏泄,寅卯之令,肝氣萌動(dòng),故見(jiàn)遺精。衄、手足煩熱、咽干口燥?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽(yáng)之脈,起于目銳眥……其支者,別銳眥……以下胸中,貫膈,絡(luò)肝,屬膽”“足少陽(yáng)之正……合于厥陰,別者如季脅之間,循胸里,屬膽,散之肝上,貫心,以上挾咽”。少陽(yáng)相火逆升不降,逆升則見(jiàn)心中悸而煩;迫血外行,故見(jiàn)衄血;火邪傷津則見(jiàn)咽干口燥。足厥陰肝經(jīng)不升,郁于下則足心熱,足少陽(yáng)經(jīng)不降則手少陽(yáng)經(jīng)不升,故見(jiàn)手心熱。3補(bǔ)肝湯以養(yǎng)肝之法上述解釋從仲景用藥上來(lái)講,膠飴、甘、棗,補(bǔ)脾而緩急痛,芍藥平肝亦可緩急止痛,均易理解;桂枝助肝木升發(fā)之功效,查閱文獻(xiàn)有《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》:“肝欲散,急食辛以散之,以辛補(bǔ)之,酸瀉之”“肝苦急,急食甘緩之”。《素問(wèn)·至真要大論》:“厥陰之客,以辛補(bǔ)之,以酸瀉之,以甘緩之”。因?yàn)楦螌倌?木性升散,而酸味收斂,逆于散發(fā),故酸為瀉。辛味宣散,助木氣生發(fā),故辛為補(bǔ)。桂枝辛溫可以入厥陰經(jīng),散達(dá)肝氣的應(yīng)用早在南北朝時(shí)陶弘景的《輔行訣》就有體現(xiàn),其秉《內(nèi)經(jīng)》之意所設(shè)的大小補(bǔ)肝湯就以桂枝為主藥。其后清代葉天士《本草經(jīng)解》:“桂枝氣溫,稟天春和之木氣,入足厥陰肝經(jīng),味辛無(wú)毒,得地西方潤(rùn)澤之金味,入手太陰肺經(jīng),氣味俱升,辛溫則暢達(dá)肝氣,而脾經(jīng)受益,所以補(bǔ)中”(葉天士認(rèn)為桂枝所以能補(bǔ)中是因?yàn)楣鹬梢詴尺_(dá)肝氣)。由此,桂枝助肝木升發(fā)之功效也有依據(jù),唯芍藥之清少陽(yáng)相火難于解釋。遍觀仲景全書(shū),芍藥用于熱證之方尚有黃芩湯、黃連阿膠湯、大柴胡湯。《傷寒論》172條云:“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,與黃芩加半夏生姜湯主之”。此太陽(yáng)傳少陽(yáng),少陽(yáng)逆而不降,少陽(yáng)最易克陽(yáng)明胃土,壅逼上脘則嘔(小柴胡湯多見(jiàn)嘔癥亦是此理),壅逼下脘則下利,故用黃芩、芍藥清少陽(yáng)相火?！秱摗?03條云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩不得臥,黃連阿膠湯主之”。此心腎不交,少陰水火同經(jīng),水負(fù)則火勝,君火不降故見(jiàn)心煩,有黃連清之,君相同源,君火不降則相火亦逆,故仍用黃芩、芍藥清相火,若言黃芩清君火恐說(shuō)不通,況黃芩湯名言太陽(yáng)與少陽(yáng)合病。大柴胡湯證乃是少陽(yáng)郁熱不解,傳于陽(yáng)明,少陽(yáng)陽(yáng)明合病,故加大黃、枳實(shí)清陽(yáng)明之腑,芍藥合黃芩加強(qiáng)清少