柴胡與小柴胡湯

柴胡與小柴胡湯

柴胡是一門辯證的植物，屬于北柴胡和窄葉柴胡。包括北柴胡和南柴胡的飲料。北柴胡主產(chǎn)于遼寧、甘肅、河北、河南等北方地區(qū),以根入藥,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其藥材根頭膨大,少?gòu)澢|(zhì)較韌,不易折斷,故稱硬柴胡。《本草匯言》說(shuō):“如《傷寒》方有大、小柴胡湯,仲景氏用北柴胡也?！蹦喜窈鳟a(chǎn)于我國(guó)南方的四川、湖北、江蘇等地,其根與北柴胡相比較細(xì),多彎曲不直,質(zhì)地嬌軟,故稱軟柴胡、細(xì)柴胡。馬王堆帛書(shū)《五十二病方》中就有用單味柴胡治療頭痛的記載?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳出新”。柴胡是張仲景方中的重要藥物,《傷寒論》入7方次,《金匱要略》入7方次。我們?cè)鴮?duì)全國(guó)330位國(guó)家級(jí)名中醫(yī)進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查,結(jié)果提示:在全國(guó)名中醫(yī)擅長(zhǎng)使用的藥物序列中,柴胡位居第三?？梢?jiàn)柴胡是一味常用的藥物。1往來(lái)熱熱或充公柴胡主治往來(lái)寒熱和胸脅苦滿。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡湯,為“半斤”。原書(shū)指征:“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”,“往來(lái)寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食……小柴胡湯主之”?！秱摗吩奶崾?小柴胡湯在使用中需根據(jù)癥狀進(jìn)行加減變化。根據(jù)小柴胡湯中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可以減去,惟柴胡、甘草不可去的經(jīng)驗(yàn),可以認(rèn)為小柴胡湯所主治的“往來(lái)寒熱、胸脅苦滿”與柴胡的主治十分相關(guān)。另外《傷寒論》中證名“往來(lái)寒熱”者有6處,1處無(wú)方,5處有方者分別為小柴胡湯3,柴胡桂枝干姜湯1,大柴胡湯1?？梢?jiàn),往來(lái)寒熱與柴胡相關(guān)。所謂往來(lái)寒熱,主要指患者的自我感覺(jué),即一種寒熱交替感。或忽而惡風(fēng)怕冷,肌膚粟起,忽而身熱而煩;或心胸?zé)岫闹?或上部熱而下體寒,或半身寒,半身熱。這種寒熱交替感還包括對(duì)溫度變化的自我感覺(jué)過(guò)敏,如特別畏風(fēng)、怕吹空調(diào)等。再推而廣之,對(duì)濕度、氣壓、光照、氣候、居住環(huán)境、音響、氣味的變化過(guò)敏乃至心理的過(guò)敏都可以認(rèn)為是往來(lái)寒熱的延伸。所以,臨床上可見(jiàn)許多病毒感染性疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、女性月經(jīng)病等出現(xiàn)往來(lái)寒熱的癥狀。需要說(shuō)明,往來(lái)寒熱與體溫高低不成正相關(guān),其中有體溫高者,如感冒發(fā)熱、瘧疾,但也有體溫正常者,所以,不能簡(jiǎn)單地將寒熱理解為發(fā)熱。往來(lái)寒熱中,“往來(lái)”也有特殊意義。一指有節(jié)律性,或日節(jié)律,或周節(jié)律、或月節(jié)律。二指沒(méi)有明顯的節(jié)律,但表現(xiàn)為時(shí)發(fā)時(shí)止,不可琢磨,比如癲癇以及一些神經(jīng)性官能癥。臨床上,凡具有“往來(lái)”“休作有時(shí)”特征的疾病也可使用柴胡類方。清代名醫(yī)費(fèi)伯雄曾用含有柴胡的處方治療1例隔日徹夜不眠的奇癥;岳美中先生用小柴胡湯治愈每日正午全身無(wú)力的小兒;日本有報(bào)道用柴胡桂枝湯治療癲癇,都是以“往來(lái)”與“休作有時(shí)”為辨證依據(jù)的。所謂胸脅苦滿,有自覺(jué)的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感。也有他覺(jué)指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔內(nèi)按壓,醫(yī)生指端有抵抗感,患者也訴說(shuō)有脹痛不適感。日本學(xué)者除此外,胸部脅肋部的疼痛、腫塊,乃至頭面身體兩側(cè)的疼痛、腫塊,以及耳部疾患,如女性乳房的脹痛與結(jié)塊,甲狀腺的腫脹、耳疾等,也可歸屬于此。筆者有“柴胡帶”的說(shuō)法。由于在情緒低落時(shí)可以出現(xiàn)胸悶嘆氣、腹脹、食欲乃至性欲下降等,所謂的“默默不欲飲食”。所以,一些神經(jīng)癥、憂郁癥等精神神經(jīng)性疾病也與胸脅苦滿有關(guān)。2應(yīng)用(1)《寶寶方”方病毒性感冒發(fā)熱,結(jié)核性低熱,各種感染性發(fā)熱,如膽囊炎、腎盂腎炎、產(chǎn)后感染、支氣管炎、肺炎引起的發(fā)熱、不明原因的低熱,代表方是小柴胡湯(柴胡15~30g,黃芩10~15g,半夏6~15g,甘草3~10g,黨參10~15g,生姜3~5片,紅棗6~15粒)。本方為《傷寒論》的著名方劑,主治往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。對(duì)于病毒性感冒高熱,患者面色通紅,出汗而體溫持續(xù),微微惡風(fēng),或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡湯加減(柴胡20g,甘草10g,連翹40g,黃芩12g),水煎,日分4次服藥后,患者常常出通身大汗,隨之體溫下降或至正常。(2)小柴胡湯加減治風(fēng)濕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征,大多對(duì)氣壓、溫度的變化敏感,關(guān)節(jié)腫痛,晨僵,與往來(lái)寒熱相符?？捎眯〔窈鷾訙p:柴胡20g,甘草10g,黨參12g,黃芩12g,連翹20g,生地20g,白芍12g,生姜10g,紅棗12枚。使用本方的關(guān)鍵是甘草的量應(yīng)適當(dāng)增加。(3)小柴胡湯對(duì)慢性肝損傷的作用慢性肝炎,常常表現(xiàn)為右上腹不適、肝區(qū)隱痛、胸悶、食欲不振等癥狀,與胸脅苦滿相似。所以,可以考慮使用柴胡劑。現(xiàn)代以甘柴合劑(甘草、柴胡各半)每次10ml,每日3次(相當(dāng)每天甘草、柴胡各15g),小兒減半。治療11例病毒性肝炎,療效滿意,特別對(duì)降谷丙轉(zhuǎn)氨酶較為突出(新醫(yī)藥學(xué)雜志,1974,2:18)。試驗(yàn)也提示柴胡配伍甘草以后,對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性肝損傷的作用更為明顯。小柴胡湯也是首選方劑。但應(yīng)小劑量長(zhǎng)期服用。柴胡應(yīng)取小劑量,在5~10g為宜。小柴胡湯有相當(dāng)于干擾素樣作用。小柴胡湯用于肝病要注意掌握適應(yīng)證。日本每年有大約100萬(wàn)人服用小柴胡湯。1989年日本漢方制劑的產(chǎn)值為1434.5億日元,其中小柴胡湯的產(chǎn)值即有360億日元,占25%。但也就在這時(shí),日本新聞界報(bào)道醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可導(dǎo)致肝功能損害,由此引起了全國(guó)的恐慌。其實(shí)問(wèn)題的關(guān)鍵在于使用者簡(jiǎn)單地對(duì)病用藥,而不是對(duì)小柴胡湯證用藥。(4)患者的注意事項(xiàng)遇到過(guò)敏原即發(fā)病,如過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過(guò)敏性鼻炎等,其發(fā)病具有休作有時(shí)的特點(diǎn),此外,患者大多對(duì)風(fēng)冷過(guò)敏,屬往來(lái)寒熱的范疇。可考慮使用小柴胡湯加荊芥10g,防風(fēng)10g,連翹15g。慢性蕁麻疹、濕疹、皮炎見(jiàn)有紫斑、瘀斑、色素沉著、色素減退、疼痛、局部皮膚肥厚脫屑者,可用血府逐瘀湯。(5)小柴胡湯—支氣管炎、遷延性咳嗽:《傷寒論》小柴胡湯條下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二兩”的記載。《蘇沈良方》:“元礻右二年(1087),時(shí)行無(wú)少長(zhǎng)皆咳,本方(即小柴胡湯)去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜各半兩,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反復(fù)不止,服用抗生素?zé)o效者,用本方確有療效。本人同事史欣德老師也擅長(zhǎng)使用本方治療遷延型咳嗽,每年秋冬季,找其就診者很多。(6)藥物、肝損害甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或甲狀腺瘤,出現(xiàn)有胸脅苦滿者,可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。本人曾治療一位甲亢患者,因服用他巴唑等,導(dǎo)致藥源性肝損害,并全身消瘦,兩眼外突,手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2個(gè)月后,不僅自覺(jué)癥狀明顯改善,而且突眼癥也明顯好轉(zhuǎn)。(7)預(yù)防艾滋病有效日本人發(fā)現(xiàn)艾滋病人服用小柴胡湯3個(gè)月以后,T淋巴細(xì)胞開(kāi)始增加,說(shuō)明小柴胡湯預(yù)防艾滋病有效。試驗(yàn)證明小柴胡湯有提高機(jī)體免疫功能的作用。(8)耳疾病如突發(fā)性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡湯加連翹、山梔等。(9)大胡湯的臨床應(yīng)用代表方是大柴胡湯(柴胡10g,黃芩10g,半夏10g,白芍15g,枳實(shí)10g,大黃10g,生姜3片,紅棗10枚)。主治發(fā)熱或往來(lái)寒熱;按之心下滿痛,或腹痛;便秘或下利。近年來(lái)有關(guān)大柴胡湯治療膽胰病變的臨床報(bào)道相當(dāng)多,從處方來(lái)看,大多做了加減,大柴胡湯中的柴胡、大黃、黃芩、芍藥、枳實(shí)為主要用藥,茵陳、木香、黃連、郁金、芒硝、延胡等為常用加味藥。代表方為復(fù)方大柴胡湯(柴胡、黃芩、芍藥、枳實(shí)、木香、大黃、金錢草、延胡)。大柴胡湯還用于消化道潰瘍急性穿孔。60年代天津南開(kāi)醫(yī)院在這方面的研究是國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的。他們對(duì)腹痛減輕,腹壁肌肉緊張消失或局限在右上腹,壓痛局限在上腹或右下腹,腸鳴音恢復(fù)或有排氣排便的穿孔第2期患者,以口服復(fù)方大柴胡湯作為主要治療方法。此外,高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖、便秘、頸部疼痛等,如果有大柴胡湯證,均可使用本方。大柴胡湯的應(yīng)用范圍很廣,關(guān)鍵是:一看體型,即體格壯實(shí)肥胖者,大多頸部較短,肩寬,胸圍與肋弓角較大;二觸腹部,上腹部或少腹部有壓痛或有抵抗感;三看舌質(zhì),舌質(zhì)堅(jiān)老,苔薄黃或黃厚;四為中老年;五為情緒比較緊張。(10)大學(xué)周張血壓病方①癲癇、周期性精神病、癔癥、神經(jīng)癥等,用柴胡加龍骨牡蠣湯(柴胡12g,黃芩5g,半夏10g,桂枝10g,甘草5g,龍骨15g,牡蠣15g,大黃6g,黨參10g,茯苓12g,生姜3片,紅棗10枚)。主治往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、睡眠障礙、驚悸不安、便秘。所謂驚悸,為容易受驚嚇,膽小,怕見(jiàn)生人,怕上街,晚上多夢(mèng),多惡夢(mèng)等。徐靈胎說(shuō):“此方能下肝膽之驚痰,以之治癲癇必效?！北救酥委?例憂郁癥,主訴無(wú)法呼吸,大便秘結(jié),表情呆滯,全身肌肉抖動(dòng),走路如木僵狀。用本方加厚樸而癥狀顯著減輕。②憂郁癥、更年期綜合征、神經(jīng)癥:患者常常有胸悶、惡風(fēng)、憂郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚樸湯。本人經(jīng)驗(yàn)方八味解郁湯:柴胡10g,白芍10g,枳殼10g,甘草3g,半夏10g,茯苓10g,厚樸10g,蘇梗10g,生姜3片,紅棗10g。(11)枳實(shí)、甘草見(jiàn)四肢冷、胸脅苦滿或腹痛者,用四逆散(柴胡10g,白芍12g,枳實(shí)10g,甘草5g)。伴有以上癥狀和體征的膽囊炎、膽石癥、胃炎、胃潰瘍、泌尿系結(jié)石、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、陽(yáng)痿、腸炎、痢疾等,均可用四逆散及其加減方。(12)血府逐瘀湯治療用血府逐瘀湯。組成:柴胡10g,白芍12g,枳殼10g,甘草3g,當(dāng)歸6g,川芎12g,桃仁10克,紅花6g,生地12g,牛膝15g,桔梗6g。主治:①胸脅苦滿、腹痛;②失眠、頭痛、情緒不穩(wěn);③舌質(zhì)暗或紫。臨床用于:以頭痛為主訴的血管神經(jīng)性頭痛、高血壓、腦動(dòng)脈硬化性頭痛、外傷性頭痛、腦震蕩后遺癥頭痛、偏頭痛、癲癇等。胸脅痛類:冠心病心絞痛、肺心病、胸膜炎、肋軟骨炎、胸部外傷、肋間神經(jīng)痛等。腹痛為主訴的疾病,如呃逆、神經(jīng)性嘔吐、胃痛、腸痙攣、粘連性腸梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾腫大等。本人常用血府逐瘀湯去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀湯。凡病程比較長(zhǎng),常規(guī)治療效果不明顯,癥狀怪異,主訴復(fù)雜,患者精神狀態(tài)尚佳,不現(xiàn)憔悴萎靡之態(tài),患者肌肉堅(jiān)緊,有瘀血證的多種疾患,可以使用本方。如頑固性的失眠,頑固性的呃逆,頑固性的頭痛,用血府逐瘀湯有較好效果,近代名醫(yī)范文虎治療上海某商人頑固性失眠數(shù)月,用血府逐瘀湯而愈。(13)心腦血管疾病和周圍血管疾病高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、動(dòng)脈炎、靜脈炎、眼底出血、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜靜脈血栓形成等,常用血府逐瘀湯。(14)胡蘿卜干及發(fā)揮織物月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔炎、子宮外孕、更年期綜合征、乳腺小葉增生等,可使用逍遙散、四逆散、血府逐瘀湯等柴胡類方。與月經(jīng)相伴的疾病,如經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)前浮腫、經(jīng)前頭痛、經(jīng)前發(fā)熱等,可用逍遙散。組成:柴胡10g,當(dāng)歸6g,白芍12g,白術(shù)12g,茯苓12g,甘草3g,薄荷5g,生姜3片,紅棗10枚。主治:①胸脅苦滿、往來(lái)寒熱;②腹痛、便溏、浮腫者。3參考(1)主訴和月經(jīng)周期不準(zhǔn)患者體型中等或偏瘦,面色微暗黃或青黃色,或青白色,缺乏光澤。肌肉比較堅(jiān)緊,舌質(zhì)不淡胖,舌苔正常或偏干。主訴以自覺(jué)癥狀為多,對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感,情緒波動(dòng)較大,食欲易受情緒的影響;女性月經(jīng)周期不準(zhǔn),經(jīng)前多見(jiàn)胸悶、乳房脹痛、結(jié)塊等。這種體質(zhì)類型,本人稱為“柴胡體質(zhì)”。(2)小柴胡湯藥物治療柴胡是臨床常用的藥物,但傳統(tǒng)極少單味使用。與之相配最多的是甘草。《傷寒論》中小柴胡湯條下有諸多加減條文,其中不能減去的藥物,除柴胡以外,就是甘草?？梢哉f(shuō),小柴胡湯的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有協(xié)同作用。宋代《普濟(jì)本事方》以柴胡、甘草同用,治療傷寒之后體瘦肌熱,名柴胡散。(3)胡蘿卜干的使用柴胡大量(15g以上)治療往來(lái)寒熱,小量(10g以下)用于胸脅苦滿。小柴胡湯中柴胡用半斤,如以一兩3g計(jì)算,則為24g。現(xiàn)代許多報(bào)道用于退熱,柴胡常使用30g甚至45g。如江蘇名中醫(yī)嚴(yán)冰先生用柴胡30~40g,配黃芩10g,青蒿30g,生石膏30~60g,治療感冒、上呼吸道感染、急性支氣管炎、