胰性腦病發(fā)病機(jī)制及防治措施的文獻(xiàn)分析

胰性腦病發(fā)病機(jī)制及防治措施的文獻(xiàn)分析

胰腺疾?。╬e）是一種嚴(yán)重而艱難的治療，如凝血酶原（ap）。1923年Lowell最早報(bào)道AP并發(fā)精神異常。1941年Rothrnith和VanHamme將AP患者出現(xiàn)的定向力障礙、意識(shí)模糊、激動(dòng)伴妄想及幻想等癥狀稱為PE。目前胰性腦病的發(fā)病機(jī)制未明,亦無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文分析最近15年國內(nèi)有關(guān)PE的文獻(xiàn)報(bào)道,以進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其發(fā)病因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施。1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1.1病例選擇以“胰腺炎”、“胰性腦病”為關(guān)鍵詞檢索中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989~2004),收集有關(guān)胰性腦病的臨床報(bào)道和臨床分析研究。1.2納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為胰腺炎的臨床研究。病種納入標(biāo)準(zhǔn)為胰腺炎診斷明確且在胰腺炎病程中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①有顱內(nèi)疾病史、精神病史;②嚴(yán)重感染、休克、低血糖或酮癥酸中毒昏迷;③手術(shù)、麻醉影響;④既往文獻(xiàn)的總結(jié)病例;⑤同一醫(yī)院報(bào)道的可能重復(fù)的病例。1.4方法收集每份文獻(xiàn)中涉及病例的詳盡臨床資料。包括一般情況、胰腺炎及其并發(fā)癥情況、PE發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查,以及各文獻(xiàn)對(duì)PE診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論,分析文獻(xiàn)相關(guān)性整合納入病例情況。2臨床研究文獻(xiàn)共獲得相關(guān)文獻(xiàn)63篇,通過閱讀全文,排除7篇綜述、3篇?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)、5篇護(hù)理文獻(xiàn)、2篇藥物治療觀察和2篇多臟器功能衰竭文獻(xiàn)。最后共納入43篇臨床研究文獻(xiàn),共納入435例患者。2.1省級(jí)醫(yī)院分布在納入的435例患者中,醫(yī)學(xué)院校報(bào)道242例,省級(jí)醫(yī)院78例,市級(jí)醫(yī)院110例,縣級(jí)醫(yī)院5例。男性239例,女性196例;平均年齡47.8(11~83)歲。2.1.1輕癥急性胰腺發(fā)生的435例PE中,重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)患者399例,占91.72%;輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)患者36例,占8.28%。SAP中PE的發(fā)病是MAP中的11.07倍。2.1.2高血壓患者病例選擇在報(bào)道中能統(tǒng)計(jì)出病因者中,膽道疾病患者138例,占63.01%(138/219);高脂血癥患者28例,占12.78%(28/219);其他病因占23.53%。2.1.3精神癥狀和一般癥狀型早期發(fā)病189例(63.2%),多發(fā)生于起病的第2~9天;晚期發(fā)病110例(36.8%),主要發(fā)生在恢復(fù)期。在AP局部癥狀體征基本緩解甚至消失時(shí),仍可出現(xiàn)精神癥狀。起病時(shí)常先出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)興奮,后出現(xiàn)定向力喪失、反應(yīng)遲鈍、神志恍惚,再出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、淺昏迷、乃至深昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高及腦脊髓病征候群,可反復(fù)出現(xiàn)。2.1.4腎衰與手術(shù)相關(guān)情況能統(tǒng)計(jì)出并發(fā)癥者,低氧占28.67%(76/265),腎衰占20.74%(56/270),與手術(shù)相關(guān)占72.00%(180/250)。2.1.5波和中長(zhǎng)程周發(fā)的波陣發(fā)有腦電圖異常者占73.19%(213/291),為無特異性輕至中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,中長(zhǎng)程δ波陣發(fā)出現(xiàn);腦CT檢查317例,異常24例,結(jié)果無明顯特異性,陽性率7.5%;腦部MRI掃描36例,異常17例[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10],陽性率41.66%,主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織脫髓鞘改變、腦室周圍及基底節(jié)水腫,類似多發(fā)性硬化改變。2.1.6患者血清mbp檢測(cè)結(jié)果鮮海濤等對(duì)28例PE患者的血清髓鞘堿性蛋白(myelinbasicprotein,MBP)進(jìn)行了檢測(cè),結(jié)果其血清MBP水平均高于未發(fā)生腦病的SAP患者,陽性率達(dá)100%。高淀粉酶血癥占91.28%(178/195),電解質(zhì)紊亂占33.55%(52/155),高血糖占28.42%(54/190)。2.1.7精神癥狀及臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床癥狀不同,胰性腦病可大致分為:①興奮型:以煩躁、失眠、幻覺、定向力障礙,甚或狂躁不眠等精神癥狀為主。②抑制型:以淡漠、嗜唾、木僵、昏迷為主。③混合型:有興奮型或抑制型的臨床表現(xiàn),并有神經(jīng)系統(tǒng)定位損害表現(xiàn)。32篇文獻(xiàn)的322例病例中,興奮型占54.65%(176/322),抑制型占30.74%(99/322),混合型占14.59%(47/322)。2.2發(fā)病日期報(bào)道能統(tǒng)計(jì)出是早期(2周內(nèi))發(fā)病者189例,占報(bào)道的63.2%。有詳細(xì)發(fā)病日期報(bào)道的幾乎全在起病的第2~9天內(nèi)發(fā)病,最早的是在AP起病當(dāng)天即發(fā)生;晚期(2周后)發(fā)病110例,占36.8%,最晚發(fā)病者是在起病后的第75天。2.3診斷臨床診斷227例;腦電圖診斷208例。2.4預(yù)測(cè)死亡190例,病死率43.67%。3討論3.1中小型并發(fā)癥的發(fā)生情況PE在AP中的發(fā)病率一般為10%~35%,病死率為10%~66.7%,PE在SAP的發(fā)病率是MAP的7倍,本資料顯示為11倍。病死率基本吻合。男女發(fā)病無明顯差異。早期發(fā)病多于晚期遲發(fā),早期發(fā)生時(shí)間與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。病因仍以膽系疾病為主。低氧血癥發(fā)生率低于SAP并發(fā)肺損傷機(jī)率(39.1%~63%)。SAP并發(fā)PE的腎損傷機(jī)率高于未并發(fā)PE的SAP(8.5%~13%)。手術(shù)相關(guān)病例占72%,遠(yuǎn)超過同期SAP手術(shù)率(19.38%);病死率43.6%,遠(yuǎn)高于同期SAP病死率10.77%。3.2ap與腎衰的關(guān)系PE的發(fā)病機(jī)制尚未闡明,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與磷脂酶A(PLA)活化、低血容量、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂及細(xì)胞因子等作用有關(guān)。目前研究認(rèn)為,PLA,特別是PLA2,不僅是引起胰腺壞死的主要物質(zhì),還是導(dǎo)致PE發(fā)生的重要物質(zhì)。有資料顯示,AP的血清MBP濃度顯著高于正常組,PE組明顯高于未伴PE組,也支持該學(xué)說。腎衰發(fā)生率遠(yuǎn)高于SAP并發(fā)腎衰的發(fā)生率,這對(duì)破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定引起腦功能異常,誘發(fā)PE發(fā)生有一定的支持作用。遲發(fā)腦病主要考慮與長(zhǎng)時(shí)間禁食,腸外營養(yǎng)補(bǔ)充不足,維生素缺乏及胰酶持續(xù)增高有關(guān)。綜上所述,PE可能并非單因素致病,而是多因素共同作用的結(jié)果。3.3新生兒疾病發(fā)生的影響因素本資料顯示11~83歲均可發(fā)病,平均發(fā)病年齡47.8歲,年齡趨向于中老年?？紤]可能與以下因素相關(guān):①膽系疾病發(fā)生增高:年齡和膽汁中膽固醇含量呈正相關(guān),而與膽汁酸合成和膽酸池大小呈負(fù)相關(guān);②臟器功能減退:隨著年齡增長(zhǎng),器官代償能力下降,在AP時(shí),更易發(fā)生功能障礙;③代謝性疾病發(fā)病增高,隨著年齡增長(zhǎng),高血糖、高血脂發(fā)病增加,促進(jìn)膽系疾病發(fā)生和器官功能減退。3.4腦電圖和腦ct對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行了整合及回顧,具備以下2~3點(diǎn)者,可考慮診斷PE:①有AP病史(特別是SAP);②早期或恢復(fù)期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和體征,并排除其他因素所致異常;③血清MBP水平升高;④腦電圖出現(xiàn)輕至中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波,中長(zhǎng)程δ波陣發(fā)出現(xiàn);腦部MRI有類似多發(fā)性硬化等表現(xiàn);腦部CT有脫髓鞘等表現(xiàn)。AP和神經(jīng)精神癥狀是診斷胰性腦病的必要條件;在討論診斷的18篇文獻(xiàn)中,10篇文獻(xiàn)提及需要有腦電圖和腦部MRI和CT改變;4篇文獻(xiàn)認(rèn)為MBP可以作為診斷指標(biāo);有12篇文獻(xiàn)提及PE存在如高熱、電解質(zhì)紊亂、缺氧、低蛋白血癥、低鈣、感染、休克等誘發(fā)因素,同樣可誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀,是否可作為診斷考慮因素尚需進(jìn)一步探討,其中10篇文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)該排除誘發(fā)因素,2篇文獻(xiàn)認(rèn)為不需要排