支氣管哮喘的治療心得

如文檔對您有幫助，歡迎下載支持，謝謝！支氣管哮喘的治療心得【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘治療支氣管哮喘(bronchialasthma，哮喘)是一種氣道的慢性炎癥性疾病。是由肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴結(jié)胞等多種細胞參與，大多在支氣管反應(yīng)性增高的基礎(chǔ)上由變應(yīng)原或其他因素引起不同程度的彌漫性支氣管痙攣、黏膜水腫、黏液分泌增多及黏膜纖毛功能障礙等變化。氣道炎癥引起易感者廣泛氣道狹窄和可逆性氣道阻塞癥狀，可自然或經(jīng)治療而緩解，并可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性?！静∫蚝桶l(fā)病機制】病因病因較復(fù)雜，大多認為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。遺傳因素：哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70%?80%。哮喘者可能存在哮喘特異基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性免疫反應(yīng)基因。激發(fā)因素：包括病毒感染、變應(yīng)原、室塵螨(在床上用品、地毯和有化纖墊充的家具上)、有皮毛的動物、蟑螂、花粉和霉菌、煙草煙霧、空氣污染、運動、劇烈的情緒表達和化學(xué)刺激物。有70%?80%的哮喘病人在劇烈運動后可誘發(fā)哮喘，稱為運動誘發(fā)性哮喘，或稱運動性哮喘。典型病例是在運動6?10min，停止運動后1?10min內(nèi)支氣管痙攣最明顯，許多病人在30?60min內(nèi)自行恢復(fù)。有些藥物，如心得安、阿司匹林類等可引起哮喘發(fā)作。2.3%?20%哮喘病人因服用阿司匹林而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘。病人因伴有鼻息肉或副鼻竇炎和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥。發(fā)病機制變態(tài)反應(yīng)：目前被公認的哮喘的發(fā)病主要為I型變態(tài)反應(yīng)。根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR)和雙相型哮喘反應(yīng)(DAR)。IAR幾乎在過敏原吸入后即刻發(fā)生反應(yīng)，15?30min達高峰，在2h左右逐漸恢復(fù)正常。LAR則起病較遲，6h左右發(fā)生，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。氣道炎癥：多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、肺泡巨噬細胞和血小板參與的，釋放50多種炎性介質(zhì)和25種以上的細胞因子，造成血管通透性改變，黏膜水腫、滲出、黏液分泌增多，導(dǎo)致氣道內(nèi)膜增厚，管腔狹窄和阻塞。氣道高反應(yīng)性(AHR)：AHR為哮喘病人的共同病理生理特征，遲發(fā)反應(yīng)后炎癥繼續(xù)長期存在形成慢性哮喘癥狀。神經(jīng)因素：腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)，對氣道平滑肌張力、氣道黏液腺分泌、微血管血流、通透性和炎細胞釋放介質(zhì)有調(diào)節(jié)作用，炎性介質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)之間相互關(guān)聯(lián)，通過神經(jīng)機制可加重或減輕氣道炎癥。【診斷和鑒別診斷】診斷反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染，運動等有關(guān)，發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期。慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)；緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。鑒別診斷心源性哮喘：早期左心功能不全常出現(xiàn)夜間發(fā)作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時癥狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體征，多呈端坐呼吸，可有雙肺底彌漫性細濕啰音等體征，鑒別有困難時，可吸入選擇性02受體興奮藥作診斷性治療。喘息型慢性支氣管炎：有長期慢性咳嗽、咳痰病史，咳痰一般較多，支氣管擴張試驗陰性有助于鑒別診斷。氣胸：在慢性阻塞性肺病出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。部分病人出現(xiàn)呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側(cè))，臨床上容易與哮喘混淆，可疑者可行胸部X線或CT檢查有助于診斷。外源性過敏性肺泡炎:病人常有變應(yīng)原(枯草、鴿糞等)接觸史，可有典型的哮喘表現(xiàn)，胸部X線可見彌漫性肺間質(zhì)病變呈片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯著升高。大氣道阻塞性疾病：腫瘤、異物、炎癥和先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管(腔內(nèi)或外壓性)阻塞，引起呼吸困難和喘鳴，多為以吸氣相為主的雙相性喘鳴音，常局限于某一部位。喉部檢查、X線氣管額面斷層攝片、胸部CT和支氣管鏡檢查可以明確診斷。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergicbroncho-pulmonaryaspergillosisABPA):以反復(fù)哮喘發(fā)作為特征，常有低熱、咳嗽、咳黏液膿性痰，有時痰中有血絲，可分離出棕黃色痰栓。肺部檢查可聞及哮鳴音或干啰音。胸部X線檢查可見浸潤影、段性肺不張、牙膏征或指套征(支氣管黏液栓塞)。周圍血嗜酸性粒細胞顯著升高，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。胃食管反流(gastroesophagealreflux，GER):在食管賁門失弛緩癥、賁門痙攣等疾病中，常出現(xiàn)胃或十二指腸內(nèi)容物通過食管下端括約肌反流入食管的現(xiàn)象，反流物多呈酸性。氣管吸入少量的反流物即可刺激上氣道感受器通過迷走神經(jīng)反射性地引起支氣管痙攣，出現(xiàn)咳嗽和喘鳴。鼻后滴漏綜合征(postnasaldripsyndrome，PND8):常見于慢性鼻竇炎，其分泌物常在病人平臥后通過后鼻道進入氣管，可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴癥狀，同時也是部分哮喘病人反復(fù)發(fā)作及療效不佳的重要原因。并發(fā)癥發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病?！局委煛肯∫驊?yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素?？刂萍毙园l(fā)作哮喘發(fā)作時應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道黏液，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染，哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性決定其治療常用藥物簡介哮喘治療可聯(lián)合應(yīng)用藥物，包括具有抗炎作用和癥狀緩解作用兩大類，某些藥物兼有以上2種作用。糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)：是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。一般用于哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)；應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松(400?1000mg/d)或甲潑尼龍(80?160mg/d)。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期(3?5d)內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，如果口服潑尼松，可每日早晨頓服30?40mg，用藥時間超過5d以上應(yīng)逐步減少激素用量，逐步停藥。吸入的糖皮質(zhì)激素，不良反應(yīng)小，療效確切。擬腎上腺素藥物：此類藥物包括麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素等對a、&1和。2受體有多種效應(yīng)，目前已逐漸被。2受體興奮藥所代替。常用的。2受體興奮藥有沙丁胺醇、特布他林。不良反應(yīng)有心悸、手顫、頭痛、頭暈等。久用此類藥物可使。2受體敏感性降低，可使氣道高反應(yīng)性加重，可能是近些年來哮喘病死率增加的原因之一。茶堿(黃嘌吟)類藥物：氨茶堿臨床常用口服量為0.1g，3/do0.25g加入10%葡萄糖20?40ml靜脈緩慢注射，如果過快或濃度過大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每日總量一般不超過0.75g為宜?？鼓憠A能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如漠化異丙托品、漠化氧托品和漠化泰烏托品(tiotropiumbromide)等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比P2受體激動藥弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。鈣拮抗藥：地爾硫卓、維拉帕米、硝苯毗啶口服或吸入，對運動性哮喘有較好效果。注射平喘作用較迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，已較少使用。其他治療哮喘藥物：①色甘酸鈉和奈多羅米鈉(nedocromilsodium)。是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可抑制IgE介導(dǎo)的肥大細胞等炎癥細胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質(zhì)的釋放。適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療，可預(yù)防變應(yīng)原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥物后的不良反應(yīng)很少。②抗組胺藥物。口服第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗藥)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，哮喘治療作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘病人的治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中(成)藥。輔助機械通氣治療重度或危重哮喘發(fā)作時，經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、P2激動藥等藥物治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。輔助機械通氣治療指征包括神志改變、呼吸肌疲勞、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)由低于正常轉(zhuǎn)為正常甚或&g