醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書 (空表)

申請?zhí)枺荷暾埲掌?醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書醫(yī)療機構(gòu)（公章）填表日期年月日楚雄州衛(wèi)生局制填寫說明此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時使用。本申請表可從《楚雄州衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)》上下載使用；網(wǎng)址：填寫本表前，請認真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；附表14-2醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。附表14-2錄屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼只能填一個。表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。附表14-2服務(wù)對象填寫要求同4。附表14-2法定彳城人醫(yī)療機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定彳蛾人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責(zé)人姓名。附表14-3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。附表14-3管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。附表14-3康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。附表14-5出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）門診醫(yī)聞費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診4以。附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院4以。附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院口

（一）醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱I開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（）錄屈仃）中央屈（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屈（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬⑼其它（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口□□口□口法定代表人姓名性別口男口女口主要負責(zé)人姓名性別口男口女口出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積m2建筑而積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注

（三）儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量夕1稱數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）丫一照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循壞機(3)全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）(4)頭部0T（13）碎石機（5）鉆一60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）(7)500mAX光機（16）血液透析機(8)800mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9)1000mA以上X光機竝通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

（四）人員情況職工其中衛(wèi)生其他技術(shù)行政后勤總數(shù)：技術(shù)人員數(shù)：人員數(shù):人員數(shù)：主任中醫(yī)師副主任巾醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任巾藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑1：藥員主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主管西醫(yī)師西藥劑師西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師拽:□腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中:營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒技之長究員研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教

（四）人員情況主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士管理主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士人主任護士副主任護士主管護師護師護士員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員術(shù)人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員其他高級職稱：中級職稱：人員工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村保牛：村衛(wèi)生員：

（五）上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人次急診診療人次院數(shù)入人岀院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人數(shù)收入來源（萬元）國家撥款匕務(wù)（入業(yè)務(wù)補助專項補助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用□門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理口醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理口藥品管理口營養(yǎng)膳食管理口科研項目管理□后勤管理口財務(wù)管理口人事管理口其他

（六）提交文件、證件和上級主管部門意見申請延續(xù)登記提交材料申請需附資料（請在所提供資料的□內(nèi)打“V”）1、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗申請表》；2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本及復(fù)印件；3、各年度工作總結(jié)；4、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；5、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；6、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；7、特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情況；8、各科室負責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；以上材料每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書本注冊書中所申報內(nèi)容和所附材料均真實、合法。如有不實之處，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（公章）法人代表（負責(zé)人）簽字：年月日

衛(wèi)生監(jiān)督所審查意見許可受理意見：簽名：年月日日常監(jiān)督及現(xiàn)場審查意見：簽名：年月日所領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名（公章）：年月日衛(wèi)生局審批意見局領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：（公章）年月日核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可