甲亢的外科治療

甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療1精選課件甲狀腺功能亢進(jìn)定義：甲狀腺功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為特征的內(nèi)分泌疾病，對(duì)人體全身多個(gè)系統(tǒng)造成影響。發(fā)?。阂灾星嗄昱远嘁?，男女發(fā)病比例約為1：4，目前我國(guó)女性人群患病率達(dá)2%，且有逐年增高的趨勢(shì)。2精選課件病因Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫）：最常見Plummer?。ńY(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫）高功能甲狀腺腺瘤碘攝入過量垂體腺瘤亞急性甲狀腺炎卵巢甲狀腺腫甲狀腺轉(zhuǎn)移癌3精選課件臨床表現(xiàn)（1）腺體本身（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)（3）循環(huán)系統(tǒng)（4）消化系統(tǒng)（5）眼征（6）其他

4精選課件臨床表現(xiàn)（1）腺體本身：

甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。

5精選課件臨床表現(xiàn)（2）植物神經(jīng)系統(tǒng)

性情急躁，易激動(dòng)，失眠，雙手顫動(dòng)、怕熱多汗。

6精選課件臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng)

因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓增大。隨著疾病的不斷加重，患者還會(huì)出現(xiàn)房顫，甚至是心力衰竭現(xiàn)象。嚴(yán)重者心律失常也可發(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重要。

7精選課件臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)

食欲亢進(jìn)、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降，腹瀉。8精選課件臨床表現(xiàn)（5）眼征突眼

①見于Graves病，因此又稱突眼性甲亢

②繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤：無突眼9精選課件臨床表現(xiàn)（6）其他停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。10精選課件診斷（1）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率。（2）測(cè)定甲狀腺吸碘率。（3）測(cè)定血清T3、T4含量。11精選課件（1）基礎(chǔ)代謝率測(cè)定

根據(jù)脈壓和脈率按公式計(jì)算：

基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）－111，

測(cè)定必須在清晨空腹靜臥時(shí)進(jìn)行。

±10％:正常

+20％~30％:輕度甲亢

+30％~60％:中度甲亢

+60％以上:重度甲亢12精選課件（2）甲狀腺吸碘率測(cè)定正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0％~40%。

異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過25%，或24h內(nèi)超過50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。13精選課件（3）血清T3、T4含量測(cè)定甲亢時(shí)T3值上升較早而快，可高于正常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的2．5倍。故測(cè)定T3對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。14精選課件甲亢手術(shù)治療Graves病很少采用手術(shù)治療：1％手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：緩解率高復(fù)發(fā)率低<10％甲低率低5％眼癥減輕手術(shù)死亡：0并發(fā)癥：<4％復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年甲低多在術(shù)后1年15精選課件甲亢外科手術(shù)適應(yīng)癥

A經(jīng)藥物系統(tǒng)治療無效者。

B藥物治療控制后復(fù)發(fā)。

C胸骨后甲狀腺腫及出現(xiàn)壓迫癥狀者。

D中度及以上原發(fā)甲亢。

E繼發(fā)甲亢

F合并早、中期妊娠（4-6個(gè)月）者。

G懷疑合并甲狀腺癌者。

16精選課件甲亢外科手術(shù)禁忌癥

A青少年患者：（因青春期后可緩解，甲亢為暫時(shí)性）

B癥狀較輕患者

C合并其他臟器疾病而不能耐受手術(shù)患者

17精選課件術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。1.一般準(zhǔn)備：①消除緊張情緒和顧慮鎮(zhèn)靜安定②心率快口服利血平或心得安(鹽酸普萘洛爾片)③心力衰竭洋地黃制劑控制心衰

18精選課件術(shù)前準(zhǔn)備2.術(shù)前檢查：除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應(yīng)作①頸部X線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。②詳查心臟情況心電圖及心功測(cè)定。③喉鏡檢查了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。④查基礎(chǔ)代謝率了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。⑤血清鈣、磷測(cè)定

19精選課件術(shù)前準(zhǔn)備3.藥物準(zhǔn)備：術(shù)前必須用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。①抗甲狀腺藥物：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥4—6周，使BMR控制在20％以下，特別是P＜90次／分，脈壓正常時(shí)停服。②抗甲狀腺藥物雖使基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，在甲亢癥狀控制后必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險(xiǎn)。副作用：白細(xì)胞減少、肝功能損害20精選課件術(shù)前準(zhǔn)備③碘劑用法：（1）加量法：復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由3—5滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴時(shí)維持此劑量。（2）恒量法：盧戈氏液10滴，tid。時(shí)間：15－21天，至少兩周。

21精選課件術(shù)前準(zhǔn)備④心得安準(zhǔn)備法用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为?dú)應(yīng)用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安40-60mg次，4-6h一次。連服4－7日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前1－2h服藥。術(shù)后繼續(xù)服4－7日。

22精選課件手術(shù)時(shí)機(jī)：

癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下。手術(shù)切除范圍：

（a）雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。（b）一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)大部切除。切除要求：切除甲狀腺組織的80%--90%。

23精選課件手術(shù)原則及注意事項(xiàng)1.麻醉頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范圍

（a）雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。甲狀腺峽部及左右葉80－90％。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。（b）一葉甲狀腺全切+對(duì)側(cè)大部切除。3.注意防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。24精選課件術(shù)后處理1.床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。2.體位麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。3.觀察T、P、BP、R脈快可用心得安口服或靜滴。4.術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次16滴逐日減至3滴／次停止。25精選課件甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺功能低下甲狀腺危象26精選課件1、術(shù)后呼吸困難和窒息：最危險(xiǎn)，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。①原因切口內(nèi)出血、壓迫氣管。喉頭水腫手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。氣管塌陷氣管軟骨長(zhǎng)期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。27精選課件②處理一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費(fèi)力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時(shí)，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。喉頭水腫，快速滴注20％甘露醇、氫化可的松100－20mg，減輕水腫。術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化?？p合切口前作氣管懸吊或氣管切開。28精選課件2、喉返N損傷

一側(cè)—聲音嘶啞雙側(cè)—失音或嚴(yán)重呼吸困難。一側(cè)損傷可逐漸由對(duì)側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。29精選課件3、喉上N損傷內(nèi)支損傷—嗆咳外支損傷—音調(diào)低費(fèi)力關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。30精選課件4、手足抽搐①原因由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。②表現(xiàn)癥狀多在術(shù)后1－3日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強(qiáng)直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。31精選課件③預(yù)防手術(shù)仔細(xì)操作④處理

限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。服雙氫速固醇（AT-10）最有效。甲狀旁腺同種移植。32精選課件5.甲狀腺危象①原因發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致②表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后12－36h開始。39℃以上高熱、大汗、脈快＞120次／分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時(shí)搶救可迅速死亡。33精選課件5.甲狀腺危象①原因發(fā)病機(jī)理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致②表現(xiàn)多發(fā)生在術(shù)后12－36h開始。39℃以上高熱、大汗、脈快＞120次／分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時(shí)搶救可迅速死亡。34精選課件③預(yù)防充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。④處理

大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。大劑量碘劑盧戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。緊急時(shí)10％NaI5－10ml＋500mlG.S靜滴。

大劑量G.S靜滴。35精選課件

心得安5mg＋100ml糖水靜滴。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。氫化可的松200－400mg靜滴。鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、抗生素預(yù)防感染等。36精選課件其他外科手段

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射方法：超聲引導(dǎo)下注射酒精不良反應(yīng)：頸前區(qū)痛頸后、耳后、放射痛發(fā)熱發(fā)音困難(一過性)

心悸37精選課件其他外科手段

功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射方法：超聲引導(dǎo)下注射酒精