四肢惡性軟組織腫瘤的HIFU治療課件

四肢惡性軟組織腫瘤的HIFU治療病例：肩胛部復發(fā)性滑膜肉瘤伴雙肺廣泛轉移行HIFU治療術后近10年。2000年2月入院，接受新輔助化療+HIFU+輔助化療，病灶直徑從3.4cm到吸收消失?；颊吣壳熬植考半p肺均無復發(fā)病灶發(fā)現(xiàn)，初三學生，上肢功能無異常，僅肩胛部局部有一外科手術疤痕及手術切除后的凹陷。肢體功能評分30分。1The

photography

showed

shoulder

recurrence

and

lungmetastases

in

a6-year-old

boy

withmalignantfibroushistiocytoma

before

HIFU

treatment2治療過程(右）34HIFU治療前，CT

和X線片顯示肺轉移灶515monthsafterHIFUHIFU治療后，CT

和X線片未顯示肺轉移灶621monthsafterHIFUHIFU治療后，CT

和X線片未顯示肺轉移灶726

monthsafter

HIFUHIFU治療后，CT

未顯示肺轉移灶1026

monthsafter

HIFUHIFU治療后，CT

未顯示肺轉移灶1138

monthsafterHIFU12HIFU治療后，CT

未顯示肺轉移灶38

monthsafterHIFUHIFU治療后，CT

未顯示肺轉移灶13軟組織肉瘤患者——曾某基本情況：男，15歲，現(xiàn)居貴陽，右頸肩部滑膜肉瘤，在HIFU前曾經先手術，但很快局部復發(fā)并導致雙肺轉移。后接受HIFU+化療的方案治療，目前已10年。職現(xiàn)業(yè)：在校學生（初三）狀：10年間，生活質量好，正在讀初三，能打籃球，身高1.76米。病人感言：HIFU技術讓我感受很多。這種高科技的東西能治療癌癥，真的是太好了，確實不錯的技術。151

可發(fā)生于任何部位，以四肢最多見；

治療以手術廣泛切除為主，因腫瘤的解剖位置和腫瘤的大小限制，獲得廣泛切除常有困難，局部復發(fā)率33%～63%；

手術結合放療或/和化療的治療方案，可明顯降低局部復發(fā)率，但對總的生存情況無改善；局部控制率30%～

68%；

HIFU治療惡性軟組織腫瘤具有非侵入性、可視性、無放射性損害，可以反復多次治療等優(yōu)點。概述16

定義：軟組織是指人體除骨骼、淋巴造血、神經組織以外的所有非上皮性組織，包括纖維、脂肪、肌肉（橫紋肌、平滑?。┘懊}管等，在這些組織發(fā)生的腫瘤稱為軟組織腫瘤；

軟組織腫瘤分良、惡性。每一類型腫瘤，常有許多不同形態(tài)的組織學亞型，生物學行為各異；腫瘤的良、惡性常有相對性；不同類型的軟組織肉瘤，有些在形態(tài)上可以相似。病理改變17臨床表現(xiàn)患者多以患部出現(xiàn)或觸及包塊就診；腫瘤生長迅速；患部疼痛及功能障礙等；對放、化療多不敏感，手術后容易復發(fā)。18HIFU治療前的準備（一） 適應癥與禁忌癥一般的適應癥與禁忌癥包括：B超能顯示的病灶；足夠安全的HIFU治療聲通道；耐受麻醉；皮膚條件尚好；滿足上述條件為適應，相反為禁忌（已侵犯主要神經、以粘液性成份為主的腫瘤等）。19HIFU治療前的準備保肢治療的適應癥AⅠ期的腫瘤；Ⅱa期的腫瘤，未侵犯神經，肌肉未廣泛受累；Ⅱb期腫瘤，未侵犯神經，肌肉未廣泛受累，對化療敏感；D

腫瘤邊界清楚；E

有接受神經損傷的心理準備；F

有強烈的保肢愿望；Ⅲa期的轉移灶能被手術完全切除；Ⅲa期對化療不敏感的腫瘤，手術也不能完全切除其轉移灶，估計轉移灶短期不會影響患者的生命時，可行姑息性保肢；I

Ⅲ期對化療敏感的腫瘤，化療能控制其轉移灶或化療后其轉移灶能被手術完全切除。20姑息性治療的適應癥：

A．無保肢條件又拒絕截肢的患者；

B．估計一次HIFU治療的體積能超過腫瘤體積的50%；C．對患肢功能沒有要求；

D．能接受患肢神經損傷所致的肢體功能下降。HIFU治療前的準備21HIFU治療的禁忌癥⑴

聲通道上的皮膚有大量的瘢痕；⑵

聲通道上的組織曾經接受過≥45GY的放療；⑶ 腫瘤侵犯的皮下組織面積≥4×4

cm2

；⑷ 估計HIFU治療體積＜50%；⑸

患者不能接受神經損傷所致的功能障礙及其他并發(fā)癥；⑹

血管和淋巴來源的肉瘤；⑺

以水、漿液或粘液成分為主的腫瘤；⑻

腫瘤內有難處理的大量液化壞死；⑼

血管已明顯受壓，又沒有足夠的側枝循環(huán)代償者；HIFU治療前的準備22HIFU保肢的禁忌癥⑴

腫瘤內有大量的液化壞死，經穿刺抽液、碘油灌注填充，仍不能消滅液化壞死腔者；⑵

Ⅱb期和Ⅲb期對化療不敏感的腫瘤；⑶ 有HIFU治療的禁忌癥；⑷

主要的神經、血管已被侵犯；⑸

肌肉、韌帶廣泛受累，治療后肌肉、韌帶不能維持基本的功能；⑹

對化療、放療不敏感、邊界不清楚的腫瘤；HIFU治療前的準備23（二）臨床治療方案對化療敏感的腫瘤，如橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等，選擇新輔助化療+HIFU治療+輔助化療；對化療較敏感的腫瘤，如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、惡性神經鞘膜瘤等。選擇新輔助化療+HIFU治療。輔助治療可選擇化療、放療、免疫治療等；對化療不敏：新輔助治療常只有選擇局部治療手段：A對放療敏感：新輔助放療+HIFU治療+輔助放療；B對放療不敏感的腫瘤：選擇局部介入治療（TAE)+HIFU治療。C對于不能進行TAE或TAE失敗者，可考慮介入治療，向腫瘤內注入酒精、醋酸、碘油等，改善局部聲環(huán)境。HIFU治療前的準備24（三）HIFU治療前常規(guī)檢查體格檢查；實驗室檢查；影像學檢查：影像學檢查的時間在新輔助治療前和新輔助治療后（HIFU治療前1~2周）進行。HIFU治療前的準備25（四）診斷原則軟組織肉瘤的定性診斷主要依靠病理組織學檢查。由于

軟組織肉瘤在病理診斷中是最難診斷的一類腫瘤，用粗針

穿刺活組織檢查也存在誤診和不能確定組織學類型等問題。HIFU治療前的準備26（五）超聲定位確定聲通道；確定體位；確定腫瘤的邊界或范圍；確定腫瘤的深度或距離；由于尋求HIFU治療的患者多數(shù)是手術后復發(fā)或殘留的腫瘤，應注意聲通道上有無醫(yī)用置入物，如銀夾、注藥泵、有無鈣化灶等。HIFU治療前的準備27（六）麻醉前的準備與備皮按常規(guī)進行（七）

HIFU治療時機新輔助化療后，腫瘤縮小、邊界清楚、血供減少、壞死液化吸收、白細胞≥3000等；新輔助介入治療后血供減少、有凝固性壞死區(qū)、體積縮小；對新輔助化療不敏感和新輔助介入不成功（常因腫瘤太硬而穿刺失?。┱?，擇機進行HIFU治療。HIFU治療前的準備28HIFU治療前的準備有液化壞死者（根治性治療），治療前必須消滅液化壞死區(qū)。術后復發(fā)和切開活檢者，傷口應完全愈合，且愈合的時間不少于三周；傷口無大量的瘢痕和傷口瘢痕已軟化；6 已作放療的患者，放療后的時間不少于一年，放療區(qū)皮膚已軟化和無明顯的色素沉積，診斷超聲檢查腫瘤表層軟組織無異常的聲衰減。29（一）麻醉持續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉或臂叢麻醉?？赏ㄟ^對麻醉藥物的選擇和對麻醉藥物濃度的控制，選擇性的以麻醉感覺神經為主，盡量保持運動神經的功能（二）體位由腫瘤位置和聲通道決定，原則上選擇腫瘤能被完全顯露、且腫瘤深面距體表距離最短的體位。HIFU治療30（三）HIFU治療時的定位與觀察定位：用監(jiān)控超聲確定腫瘤的位置和毗鄰關系；確定治療范圍：肢體和軀干的腫瘤，治療區(qū)包括腫瘤及其周圍2～3cm的正常組織；確定聲通道：可從多方向對腫瘤進行治療；選擇監(jiān)控超聲的斷層方向：肢體腫瘤選擇橫切面；HIFU治療31（四）預掃描改變聲通道后應重新預掃描（五）常用治療參數(shù)選擇常用直線掃描，一般為6~10遍；掃描速度：常用3mm/s；焦域下降的范圍,每次5~15mm，焦域距淺面的距離10~15mm；治療功率：可選擇80~250W。劑量調節(jié)：根據(jù)治療區(qū)和聲通道上圖像變化調節(jié)；HIFU治療32治療中隨時將監(jiān)控超聲圖象與CT或MRI圖像對比，了解神經與腫瘤的位置關系，避免損傷神經；盡可能采用多聲通道的輻照治療。注意觀察入射聲通道對側肢體皮膚的變化。如腫瘤已侵襲骨骼，治療區(qū)應包括受侵襲的骨骼；在治療比較瘦小的患者時，應避免損傷對側皮膚；治療中的注意事項33（一）治療后觀察治療后8小時內動態(tài)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度的變化；腎功能；患肢血供和神經功能：適用四肢惡性軟組織腫瘤；（二）治療后處理禁食：治療后常規(guī)禁食6小時；減輕水腫，保護血管和神經，預防繼發(fā)性感染；輔助化療：對化療敏感者，HIFU治療后可繼續(xù)化療6個療程。HIFU治療后觀察及處理34（一）近期療效評價1

99mTc-MIBI

SPECT：治療區(qū)表現(xiàn)為放射性濃聚消失，形成放射性“冷區(qū)”。若仍有放射性異常濃聚，需進一步

HIFU治療。對99mTc-MIBI攝取降低是治療有效的反應；但應排除化療后腫瘤多藥耐藥（MDR）形成所致的攝取減少。HIFU療效評價方法35圖15-1

軟組織肉瘤治療前、后99mTc-MIBI

SPECT變化a

治療前見病灶區(qū)放射性異常濃聚

b

治療后放射性異常濃聚完全消失a362

CT或MRI：治療區(qū)表現(xiàn)為強化消失，治療區(qū)周邊有一薄的強化帶，包繞整個治療區(qū)；HIFU療效評價方法37圖15-2

軟組織肉瘤治療前、后MRI變化a

治療前見腫瘤內強化明顯

b

治療后治療前內強化消失，邊緣有薄的強化帶ab38（二）遠期療效評價治療后腫瘤縮小的速度和程度差異較大，除此之外，應重點評價局部復發(fā)和轉移。局部復發(fā)表現(xiàn)為：99mTc-MIBI

SPECT出現(xiàn)異常放射性濃聚；CT或MRI表現(xiàn)為局部出現(xiàn)結節(jié)狀、團塊狀或片狀的強化，或周邊強化帶不規(guī)則增寬，必要時穿刺活檢；HIFU療效評價方法39并發(fā)癥及其防治（一）皮膚損傷避免聲波通過有瘢痕的皮膚；不可避免時，應降低功率、減少連續(xù)掃描時間、增加層面間隔；將肢體對側皮膚浸入介質水中；腫瘤接近皮膚時，控制劑量、作用時間、間隔時間；皮膚損傷后的處理；40（二）神經損傷監(jiān)控超聲顯示神經困難；多次手術后的瘢痕使神經的位置發(fā)生變化；預防措施是治療前仔細閱讀CT或MRI片，了解神經與腫瘤的位置，結合監(jiān)控超聲圖像，選擇適當?shù)穆曂ǖ?；治療中嚴密觀察神經的反應；神經損傷的治療：抑制創(chuàng)傷性炎癥反應、給予神經營養(yǎng)藥物、給予神經生長因子；位于腫瘤外的神經被損傷后，其功能常?？梢圆糠只蛲耆謴?，但位于腫瘤內的神經，損傷后其功能幾乎沒有恢復。并發(fā)癥及其防治41（三）繼發(fā)性感染預防的時間主要在HIFU治療后3個月內，巨大腫瘤