基層醫(yī)療單位在實施基本藥物制度前后抗生素濫用情況調(diào)查

PAGEPAGE7基層醫(yī)療單位在實施基本藥物制度前后抗生素濫用情況分析彭秀容【摘要】：目的：調(diào)查研究基本藥物制度實施前后在基層醫(yī)療單位抗生素的使用情況。方法：收集了本市兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在改革前后的處方，分析處方中抗生素處方比例及抗生素處方中不合理處方，做對比分析。結(jié)果：實施基本藥物制度后抗生素的不合理使用情況要明顯優(yōu)于實施前。結(jié)論：基本藥物制度有利于基層醫(yī)療單位抗生素的合理使用?！娟P(guān)鍵詞】：基本藥物制度，抗生素，濫用。長久以來，抗生素是我國臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，居所有臨床用藥的首位，來自衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，我國68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物，平均100個患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球平均值的一倍多[1]?？咕幬锏臑E用不僅造成藥品資源的浪費，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且使不良反應(yīng)增多，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，極大地降低了抗菌藥物的療效。該現(xiàn)象在基層醫(yī)療單位表現(xiàn)得尤為突出，因此，國家出臺了基本藥物制度，以求解決群眾“看病難，看病貴”的問題，使群眾獲得安全有效、價有所值、質(zhì)量有保障的基本藥物并合理使用?，F(xiàn)就我市基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)改前后抗生素的濫用情況做調(diào)查，以揭示基本藥物制度對其影響作用。一、國家基本藥物制度簡介WHO于1977年提出的“基本藥物”理念，即某些藥品比其他藥品更為重要，因此一個經(jīng)過精心選擇的有限的藥品目錄可以滿足絕大多數(shù)人們的需要，政府應(yīng)該努力提高人們對目錄內(nèi)藥品的可及性[2]。WHO最初是推薦給發(fā)展中國家以解決藥品價格高、可及性低等問題，以保障基本醫(yī)療服務(wù)的實現(xiàn)。經(jīng)歷了三十多年的發(fā)展，“基本藥物”的概念做過兩次擴展修正。2002年的定義為：“基本藥物”是滿足人們基本的衛(wèi)生健康需要的藥物，并具有與國家公共衛(wèi)生狀況相關(guān)、在有效和安全性方面有依據(jù)、以及具有成本效益較優(yōu)的特點所遴選的藥品。該定義同時還提出了對政府的要求：此類藥物應(yīng)能保障患者隨時獲得足夠數(shù)量、適當(dāng)劑型、質(zhì)量可靠、信息充分、價格可接受。WHO基本藥物目錄經(jīng)歷15個版本的修訂，目錄中的品種增加了一倍，第一版目錄中的藥品只有不到45%被保留，說明基本藥物目錄是動態(tài)的，是隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步和疾病譜的改變而變化的[3]。但基本藥物政策的兩大目的是不變的，那就是提高藥物的可及性和增進(jìn)合理用藥。二、導(dǎo)致基層醫(yī)療單位抗生素濫用的原因1.社會原因社會缺乏有效的宣傳教育。由于缺乏有效的宣傳教育，患者對抗生素的認(rèn)識存在誤區(qū)，認(rèn)為所有的感染都需要抗生素治療，對疾病不合理地使用抗生素。有的患者“久病成良醫(yī)”盲目使用抗生素，助長了抗生素的濫用；虛假廣告的影響少數(shù)藥品廣告避重就輕，注重宣傳療效，而避開不良反應(yīng)。某些大眾傳媒機構(gòu)也成為傳播不實藥物信息的渠道，只顧利用廣告創(chuàng)收，不負(fù)責(zé)任地誤導(dǎo)公眾的藥品消費，造成極為不利的社會影響[4]。2.醫(yī)方原因1.1醫(yī)療行業(yè)不正之風(fēng)的影響盡管政府加強了對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不正之風(fēng)的整治力度，但仍有部分醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不正之風(fēng)尚未得到有效治理。一些抗生素生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)只顧追求經(jīng)濟效益，利用各種不合法、不正當(dāng)?shù)拇黉N手段擴大其產(chǎn)品的銷售。1.2治療從經(jīng)驗出發(fā)在抗生索耐藥性時代到來之前，醫(yī)生抗生素的處方習(xí)慣已經(jīng)形成。當(dāng)意識到耐藥性的危害而決定改變醫(yī)生的處方習(xí)慣時，實際情況變得不那么容易。醫(yī)生憑經(jīng)驗使用抗生素，未充分運用抗生素的藥學(xué)知識指導(dǎo)合理用藥，臨床上抗生素的使用也趨向于聯(lián)合用藥。此外，醫(yī)生對廣譜抗生素使用過多并且依據(jù)不充分。1.3醫(yī)療界缺乏應(yīng)有的社會責(zé)任感事實上，全社會對抗生素濫用的危害認(rèn)識嚴(yán)重不足，絕不僅僅是老百姓愚昧，而且是有知識專長優(yōu)勢和藥方主導(dǎo)權(quán)的醫(yī)療界缺乏社會責(zé)任感而推波助瀾所致。中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副會長王錦霞在—份報告中指出：抗生素濫用的源頭不是在藥店，而是在醫(yī)院。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，近年來該協(xié)會統(tǒng)計藥品類銷售額，絕大多數(shù)的藥品是醫(yī)生在醫(yī)院開的。所以醫(yī)院和醫(yī)生成為濫用抗生素“禍?zhǔn)住?。由于醫(yī)療機構(gòu)中相當(dāng)數(shù)量的從業(yè)人員出于自身利益考慮，不顧職業(yè)道德，隱瞞、回避或淡化抗生素濫用的危害，造成了抗生素濫用的局面，使得全國藥品銷售量前10名的藥品部是抗生素[5]，也導(dǎo)致人們形成濫用抗生素的習(xí)慣。就此而言，如果醫(yī)院不能正確使用抗生素，抗生素濫用的問題便永遠(yuǎn)無法解決。1.4基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)低[6]基層醫(yī)院，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村—級的醫(yī)療單位，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)較低，不能很好把握抗生素的適應(yīng)癥與禁忌癥，隨意使用抗生素的情況屢見不鮮。目前部分醫(yī)師在使用抗生素之前主要憑自己的經(jīng)驗與推測用藥，只要病人一到醫(yī)院或診所就醫(yī)，不管有沒有感染癥狀一律使用抗生素，甚至全然不顧抗生素的不良反應(yīng)。1.5用藥方法不當(dāng)如聯(lián)合用藥種類過多或不合理、劑量偏小或偏大、療程過長或過短等，未充分運用藥物代謝動力學(xué)與藥效學(xué)知識指導(dǎo)合理用藥。三、臨床資料隨機抽取了本市2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實施前2007年1-6月（基本藥物制度實施前）開具的門診處方3432張，及2012年1-6月（基本藥物制度實施后）的門診處方3158張，分別從中隨機抽取處方200張，分析了實施基本藥物制度前后處方中抗生素處方所占的比例及不合理使用抗生素處方所占比例情況。四、結(jié)果與分析1.2007.1-6月及2012.1-6月隨機抽取的200張門診處方中，抗生素處方所占的比例見下表：表1抗生素處方所占總處方的比例時間門診處方抗生素處方所占比例2007.1-6200張152張76%2012.1-6200張103張*51%注：經(jīng)χ2檢驗，*p<0.052.對2007.1-6及2012.1-6月隨機抽取的200張?zhí)幏街械目股靥幏街胁缓侠淼姆治霰容^摘取部分不合理處方現(xiàn)象分析：(1)抗生素的重復(fù)使用實例：男，12歲，因扁桃體發(fā)炎入院，處方：頭孢克肟膠囊0.1bid×7d;0．9％NS500mL加頭孢哌酮鈉舒巴坦3.0g，qid×3d，靜脈滴注。二者均屬頭孢菌素類抗生素，合用后屬于典型的重復(fù)用藥。(2)抗生素的不合理配伍實例：男，42歲，腳癬感染，處方：琥乙紅霉素片0.125g×24片，0.25g/t，3t/d；5％葡萄糖注射液250ml×3瓶，250ml/t，1t/d；苯唑西林鈉0.5g×9支，1.5g×tid。處方中琥乙紅霉素屬于速效抑菌劑，而苯唑西林鈉屬于繁殖期殺菌劑，兩類藥物合用可產(chǎn)生拮抗作用，此類聯(lián)合使用，既不能使抗生素有效發(fā)揮作用，又增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，故不能聯(lián)合使用。(3)病癥與所用抗生素不符實例：女，32歲，病毒性感冒。處方：感冒沖劑15g×袋，tid×3d，口服,氨芐西林膠囊0.1g，tid×3d。病毒性感冒用抗生素是無效的，該處方屬于典型的抗生素濫用。(4)抗生素的預(yù)防性使用實例：男，21歲，因輕微刀傷就診，醫(yī)生經(jīng)過清創(chuàng)，消毒，敷藥后醫(yī)生開具處方：0.9％NS500mL加頭孢替唑1g，tid×3d，靜脈注射。這屬于典型的預(yù)防型用藥，沒有必要，既加重病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又造成濫用。下表2，統(tǒng)計了基本醫(yī)療制度前后抗生素處方的不合理情況：表2不合理抗生素處方統(tǒng)計2007.1-6月2012.1-6月不合理處方（張）占比例（%）不合理處方（張）占比例（%）抗生素重復(fù)使用1811.89#8.7抗生素不合理配伍74.63#2.9用藥與診斷不符85.31#1預(yù)防性濫用159.73#2.9總的不合理處方4730.919#18.4注：經(jīng)χ2檢驗，#p<0.05表3抗生素處方中抗生素聯(lián)合應(yīng)用統(tǒng)計2007.1-6月2012.1-6月處方（張）占比例（%）處方（張）占比例（%）一聯(lián)用藥5226.0%132*66.0%二聯(lián)用藥12663.0%62*31.0%三聯(lián)用藥2211.0%6*3.0%注：經(jīng)χ2檢驗，*p<0.054討論從上述表1、2統(tǒng)計可以看出，在實行基本藥物制度前，抗生素的使用頻率是相當(dāng)高的，在總處方中占到了76.0%，而在實施基本藥物制度后，抗生素處方所占的比例下降到51%，經(jīng)χ2檢驗，p<0.05。在對抗生素處方的不合理使用統(tǒng)計中也發(fā)現(xiàn)，實施基本藥物制度后，抗生素不合理處方也明顯下降。在對抗生素處方聯(lián)合應(yīng)用統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，改革前，抗生素二聯(lián)用藥占到了63%，改革后，一聯(lián)用藥比例占到66%，而二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥的比例大大降低，χ2檢驗，p<0.05，這有助于減少了抗生素聯(lián)合應(yīng)用造成的不良反應(yīng)和耐藥菌株的產(chǎn)生。分析原因，應(yīng)該有一下幾點：（1）我市在近幾年來，陸續(xù)開展了基層醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)能力培養(yǎng)課程，特別是針對抗生素的合理使用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，糾正了醫(yī)生把抗生素當(dāng)成了“萬能藥”的觀點，提高了基層醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素的水平。（2）建立國家基本藥物制度，旨在緩解看病貴的問題，讓醫(yī)院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時代。取消藥品銷售的加成、實現(xiàn)基本藥物零差率銷售，并且實習(xí)統(tǒng)一配送，基層醫(yī)院抗生素在種類上較改革前有所減少[7]。（3）實習(xí)基本藥物制度有效抑制了藥商惡性競爭，以前魚龍混雜的醫(yī)藥企業(yè)往往以高回扣推銷藥品，而個別醫(yī)生為了謀取私利，而如今收入基本藥物目錄的抗生素價格下降，縮小了中間差價，使商業(yè)賄賂在基層醫(yī)療單位減少，也進(jìn)一步促進(jìn)了抗生素的合理使用[8]。（4）政府部門加強了法制宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療商業(yè)賄賂，維護(hù)廣大患者的權(quán)益。由于抗生素的濫用，病菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，有的國家和地區(qū)還出現(xiàn)了耐藥性極強的“超級細(xì)菌”。如果不關(guān)注抗生素的有效性問題，將來一定會出現(xiàn)抗生素“藥荒”。因此，國家實施基本藥物制度作為一項惠民的基本國家藥物政策，應(yīng)長期穩(wěn)步地推行下去。目前應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)特別是村一級衛(wèi)生站的補償，創(chuàng)建激勵機制，加強對生產(chǎn)流通領(lǐng)域的監(jiān)管，保障基本藥物的基本需求，以保證這一制度積極，穩(wěn)妥地向前推進(jìn)[9]。參考文獻(xiàn)[1]張波,徐小薇.抗生素濫用的根源及其合理使用的策略[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2002,

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