高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥和亞急癥

診斷和治療

血壓水平分類與定義2010中國高血壓防治指南高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥高血壓急癥(hypertensiveemergencies)是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等2010中國高血壓防治指南高血壓急癥應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。2010中國高血壓防治指南

急性血壓升高，如果收縮壓>220mmHg和/或舒張壓>140mmHg，無論有無癥狀均視為高血壓急癥術(shù)后高血壓：收縮壓>190mmHg，舒張壓>100mmHg，也視為高血壓急癥高血壓亞急癥高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。2010中國高血壓防治指南血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)

區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害

2010中國高血壓防治指南高血壓急癥的疾病類型心血管性急進(jìn)型/惡性高血壓腦血管性兒茶酚胺過剩狀態(tài)子癇重度鼻出血腎性高血壓急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性主動(dòng)脈夾層急性左心功能不全急性心梗急性腎小球腎炎膠原病的腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過度降壓還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄 高血壓急癥的病因心臟、神經(jīng)和腎臟功能合并癥的情況（如血管疾病等）藥物對血液動(dòng)力學(xué)的影響⑤藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)選擇降壓藥的要素RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994高血壓急癥的治療快作用的心痛定舌下含服有報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。術(shù)后或恢復(fù)期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因高血壓急癥的治療原則－推薦1初期目標(biāo)數(shù)分鐘～1小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低但不超過25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)降到160/100mmHg左右。原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。保護(hù)靶器官治療藥物為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血，不將血壓直接降到正常水平降低血壓2010中國高血壓防治指南高血壓急癥的治療原則－推薦2下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中——沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。ProgCardiovascDis,2006,48:316-325高血壓亞急癥的治療原則沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。迅速降壓的危險(xiǎn)性超過逐漸降壓不需住院治療立即口服降壓藥聯(lián)合治療初始治療可以在門診或急診室，用藥后可觀察5-6小時(shí)，在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg，2-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。2010中國高血壓防治指南

常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)硝普鈉0.25-10ug/kg/min立即1-2分惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min2-5分5-10分頭痛、嘔吐酚妥拉明2.5-5mgIV1-2分10-30分心動(dòng)過速、頭痛、潮紅0.5-1mg/min尼卡地平0.5-10ug/kg/min5-10分1-4小時(shí)心動(dòng)過速、頭痛、潮紅烏拉地爾10-50mgIV5分2-8小時(shí)頭暈，惡心，疲倦6-24mg/hr地爾硫卓10mgIV5分30分低血壓，心動(dòng)過緩5-15ug/kg/min拉貝洛爾20-100mgIV5-10分3-6小時(shí)惡心、嘔吐、頭麻、支5-2.0mg/min氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、24小時(shí)不超過300mg體位性低血壓2010中國高血壓防治指南亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時(shí)間短，停用血壓即回升。等量擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈，減輕前后負(fù)荷。0.25-10.0μg/kg/min，不斷調(diào)節(jié)。起效<30s，持續(xù)1-2min。（50mg/50ml，60kg，0.9ml-36ml/h）連用不能>72h。腎功能不良者慎用主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物中毒、過度降壓硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。氰化物中毒或超量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。

血管擴(kuò)張劑硝普鈉直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對缺血敏感的心內(nèi)膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負(fù)荷，擴(kuò)張小動(dòng)脈非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，無論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。效應(yīng)呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴(kuò)張靜脈血管、大中動(dòng)脈和阻力小動(dòng)脈。

血管擴(kuò)張劑硝酸甘油●

10mg+50ml微泵維持，5-100ug/min（1.5ml-30ml/h），幾乎沒有上限。起效2-5min，持續(xù)5-10min●注意：升高顱內(nèi)壓；青光眼禁用?！裰饕弊饔茫耗X血管擴(kuò)張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性（連續(xù)應(yīng)用24h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害。預(yù)防耐藥性：連續(xù)靜脈應(yīng)用l0～12h后停藥，空出l0～12h的無藥期）

●不是高血壓急癥的首選用藥，是合并缺血性心臟病時(shí)的首選用藥在無硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時(shí)