普通門診統(tǒng)籌政策簡介

普通門診統(tǒng)籌政策簡介珠海市社保基金管理中心2009年7月我市醫(yī)療保險發(fā)展我市醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險（１９９８年１月１日起實行）未成年人醫(yī)療保險（２００６年９月１日起實行）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（２００８年１月１日起實行）外來工大病醫(yī)療保險（２００１年８月１日起實行）我市醫(yī)療保險發(fā)展《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》自2009年7月1日起施行,將普通門診醫(yī)療費也納入醫(yī)療保障范圍。醫(yī)保待遇保障范圍：住院＋門診病種＋普通門診門診統(tǒng)籌保障對象對象:參加職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人(簡稱基本醫(yī)療保險參保人)，不含離休人員及一至六級殘疾軍人。目前共約121萬人。其中職工醫(yī)保51萬人、大病醫(yī)保32萬人、未成年人醫(yī)保20萬人、居民醫(yī)保17萬人。如何納入門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險在保人員：由電腦系統(tǒng)自動直接納入門診統(tǒng)籌。新參保人員：自參保繳費之日起由電腦系統(tǒng)自動納入門診統(tǒng)籌。按社保年度（每年７月１日至次年６月３０日止）定額籌資，標準每人每年100元。（一）職工醫(yī)保，個人不繳費1、統(tǒng)籌基金安排50元/年。2、個人賬戶基金安排50元/年，其中領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員由失業(yè)保險基金中安排。公式表述：職工=統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元=100元失業(yè)人員=統(tǒng)籌基金50元＋失業(yè)基金50元=100元

門診統(tǒng)籌基金籌集門診統(tǒng)籌基金籌集（二）大病醫(yī)保從統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費。（三）未成年人醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費25元。1、統(tǒng)籌基金安排50元。2、財政補貼25元。3、個人繳25元。公式表述：未成年人=統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元=100元居民醫(yī)保=統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元=100元其中：低保、重度殘疾人員個人繳費不繳費，由財政補貼。

個人繳費征收個人繳納的費用與未成年人醫(yī)療保險費及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費合并征收。參保人類別每年繳費（元/年）未成年人60+25=85居民醫(yī)保一般參保人250+25=275居民醫(yī)保特殊參保人25+25=50門診統(tǒng)籌報銷比例在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付70%，個人自付30%。經(jīng)同意轉(zhuǎn)診(含市內(nèi)急診)的，基金支付30%，個人自付70%。設(shè)社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。門診統(tǒng)籌基金支付范圍（一）普通門診診查費(診療費3元)。（二）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。（三）三大常規(guī)(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī))、生化檢查、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。門診統(tǒng)籌基金不予支付費用（一）非治療性費用：掛號費、救護車費、會診交通費等。（二）各種按摩保健用品費用。（三）手法推拿費用。（四）殘疾康復(fù)費用、麻風(fēng)病治療費用。門診統(tǒng)籌基金不予支付費用（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗光、配鏡、眼科準分子激光治療等費用。（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費用。（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌基金不予支付費用（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用（無民事行為能力的人除外）。（九）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用。（十）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔的醫(yī)療費用。（十一）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。注：不滿十周歲的未成年人及不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人

醫(yī)療管理門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療。市勞動保障行政部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

醫(yī)療管理門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。一個社保年度內(nèi)，對服務(wù)的參保人群使用自費項目的總費用不得超過年度醫(yī)療總費用的20%。門診定點醫(yī)療機構(gòu)選定參保人按個人意愿，在公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家就醫(yī)，一年內(nèi)不予變更，但工作調(diào)動或住址變動的除外。選定途徑單位為參保職工辦理選定（網(wǎng)上申報）個人自行選定。攜帶身份證或社保卡到下述地點之一辦理手續(xù)：1、門診定點醫(yī)療機構(gòu)；2、勞動保障事務(wù)所；3、居（村）委會；4、社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。門診定點醫(yī)療機構(gòu)變更參保人下一社保年度需重新選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)于下一社保年度開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。參保人因工作調(diào)動或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料辦理變更手續(xù)。轉(zhuǎn)診參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為該機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險定點的市級專科醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當次有效。與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

轉(zhuǎn)診流程圖參保人轉(zhuǎn)診選定門診定點醫(yī)院同意協(xié)議醫(yī)院定點專科醫(yī)院急診參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

參保人急診其它門診定點醫(yī)療機構(gòu)及時告知選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用報銷參保人在選定的門診定點機構(gòu)就醫(yī)時，只需付屬個人自付、自費的部分，屬門診統(tǒng)籌基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)跟醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。轉(zhuǎn)診、急診醫(yī)療費用報銷參保人轉(zhuǎn)診、急診或欠費補繳期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由個人先全額現(xiàn)金墊付后，再回其選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。注意事項參保人社保年度內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。社保年度內(nèi)參保人在社會基本醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保年度門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。常住異地就醫(yī)參保人經(jīng)核準辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額（100元）包干給個人使用。不用選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)。

問題解答問:普通門診指的是什么?答:普通門診指的是本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外的門診醫(yī)療。問:市民可以單獨參加門診統(tǒng)籌嗎?答:不可以。門診統(tǒng)籌是珠海市社會基本醫(yī)療保險新增的一項待遇，是原制度保障范圍的擴大和延伸，不是單獨的一個險種，參加社會基本醫(yī)療保險后才能納入門診統(tǒng)籌。問題解答問:未成年人醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人怎樣繳費?答：未成年人醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在其開設(shè)的繳費賬戶中比原規(guī)定標準多存入25元，由社保經(jīng)辦機構(gòu)通過銀行扣取。由于今年未成年人醫(yī)療保險調(diào)整繳費年度，由每年的9月1日至次年的8月31日調(diào)整為每年的7月1日至次年的6月30日