心悸診治的建議

心悸診治的建議心悸是患者就診的最常見癥狀之一，通常預(yù)后良好（需警惕器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重心律失常和猝死家族史）。由于病因比較復(fù)雜和“一過性”發(fā)病，心悸的病因診斷困難、治療效果不佳，而且反復(fù)發(fā)?。ㄓ绊懮钯|(zhì)量）、反復(fù)就醫(yī)病因分類心悸是指患者感覺心臟跳動(dòng)引起不舒適的感覺。常由心跳過快、過慢、不規(guī)則、收縮過強(qiáng)和感知過度等引起。心悸的病因復(fù)雜，主要可分為下列5類（表1）：心律失常、器質(zhì)性心臟病、心理疾病、系統(tǒng)性疾病和藥物作用引起的心悸。同一例患者可同時(shí)由多種原因引起。心律失常室上性/室性期前收縮室上性/室性心動(dòng)過速緩慢性心律失常：顯著竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、二度和三度房室阻滯心臟起搏器和ICD的功能和/或程序異常結(jié)構(gòu)性心臟病二尖瓣脫垂嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全顯著分流的先天性心臟病各種病因的心衰和/或心臟擴(kuò)大肥厚型心肌病人工心臟瓣膜心理疾病焦慮、驚恐發(fā)作抑郁癥、軀體化障礙系統(tǒng)性疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低血糖、更年期綜合征、發(fā)熱、貧血、妊娠、低血容量、體位性低血壓、體位性心動(dòng)過速綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、動(dòng)靜脈瘺藥物作用擬交感神經(jīng)劑、血管擴(kuò)張劑、抗膽堿能藥物、肼苯噠嗪近期停用β受體阻滯劑酒精、可卡因、海洛因、安非他明、咖啡因、尼古丁、大麻等合成藥物減肥藥3.心悸的臨床表現(xiàn)3.1心悸持續(xù)時(shí)間可分為一過性（自行終止）和持續(xù)性（需藥物治療），發(fā)作頻度可每天、每周、每月或每年發(fā)作一次。3.2表現(xiàn)類型按頻率、節(jié)律和強(qiáng)度可分為4型：早搏型、心動(dòng)過速型、焦慮型和脈沖型（表2），有助病因分析。3.2.1早搏型：自感“漏搏”或漏跳后心跳增強(qiáng)的不適感（代償間歇心室過度充盈）。常見于無器質(zhì)性心臟病的青年人，通常預(yù)后良好。3.2.2心動(dòng)過速型：感到心跳非常快，可是規(guī)則的（房室或房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房撲或室速），也可以是不規(guī)則的（房顫或伴下傳比例不等的房撲/房速）。上述室上性或室性心動(dòng)過速具有突發(fā)突止特點(diǎn)（表3）；也有部分為竇性心動(dòng)過速（常見于系統(tǒng)性疾病和藥物引起）則心悸多逐漸發(fā)生和終止。3.2.3焦慮型：心悸是焦慮的一種表現(xiàn)，心率僅輕度增快（一般不超過正常上限）；發(fā)作和終止都是逐漸；常伴其他非特異癥狀（手、臉發(fā)麻，咽部異物感，焦躁不安，不典型胸痛或嘆氣樣呼吸等）。診斷此型應(yīng)排除心律失常。3.2.4脈沖型：感覺心跳過強(qiáng)、節(jié)律規(guī)則，呈持續(xù)性，多見器質(zhì)性心臟?。ㄈ缰鲃?dòng)脈反流）或高輸出量的系統(tǒng)性疾病（如發(fā)熱和貧血）。4.相關(guān)癥狀和環(huán)境影響4.1體位突然變化后引起的心悸：常與患者突然變?yōu)橹绷⒉荒苣褪芑蛞餉VNRT所致。4.2伴暈厥（過度疲勞、呼吸困難或心絞痛）：多見于器質(zhì)性心臟病（暈厥亦可見于無器質(zhì)性心臟病的室上速開始時(shí)，引起血管迷走激活）。4.3伴多尿：常見于快速房性心律失常（腦利尿鈉分泌過速），尤其是房顫患者。4.4頸動(dòng)脈搏動(dòng)快速而規(guī)則：多見于室上性心動(dòng)過速。4.5刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作：常見于房室結(jié)參與的室上性心動(dòng)過速。4.6焦慮、恐慌時(shí)的心悸：多與精神因素引起的或多或少竇性心律加快有關(guān)。4.7運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心悸（如右室流出道室速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、兒茶酚胺敏感性室速）；運(yùn)動(dòng)停止即刻可引起陣發(fā)性房顫（交感神經(jīng)張力下降，迷走神經(jīng)張力增加）詢問心悸患者的主要問題心悸發(fā)作前活動(dòng)（休息，睡眠，運(yùn)動(dòng)或正常活動(dòng)，體位改變，運(yùn)動(dòng)后）；位置（平臥或站立）；誘發(fā)因素（情緒緊張，運(yùn)動(dòng)，下蹲或彎腰）心悸發(fā)作初突然或緩慢產(chǎn)生；之前有無其他癥狀（胸痛，呼吸困難，眩暈，乏力等癥狀）心悸發(fā)作中心悸的類型（規(guī)則或不規(guī)則，快速或不快，持續(xù)或不持續(xù)）；伴隨癥狀（胸痛，暈厥或接近暈厥，出汗，肺水腫，焦慮，惡心，嘔吐等）心悸終止突然或緩慢下降，伴隨癥狀是否終止，持續(xù)時(shí)間，排尿；自發(fā)或迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)或藥品作用交感風(fēng)暴2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次給“室速風(fēng)暴”和“ICD風(fēng)暴”做出明確的定義,交感風(fēng)暴、室速風(fēng)暴和ICD風(fēng)暴是同義語,其發(fā)生的根本原因是交感神經(jīng)的過度興奮。1例急性冠脈綜合征患者,入院4h先后發(fā)作6次,室顫發(fā)作間期逐漸縮短,胺碘酮和利多卡因均不能預(yù)防室顫發(fā)作,靜脈倍他樂克2.5mg推注后交感風(fēng)暴平息。

二.交感風(fēng)暴的定義2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”將“室速風(fēng)暴”定義為24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫,需要緊急治療的臨床癥候群。頻繁的ICD放電,也是一種“室速風(fēng)暴”。三.交感風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)1.心電活動(dòng)急劇嚴(yán)重的紊亂(1)快速室速和室顫可反復(fù)發(fā)作,需要反復(fù)多次的電復(fù)律,反復(fù)發(fā)作的間隔時(shí)間有逐漸縮短的趨勢(shì),每次室顫發(fā)作前竇率有升高趨勢(shì)。(2)平素室速治療有效的藥物,如胺碘酮、普卡胺等變得無效或療效不佳。臨床醫(yī)生常誤認(rèn)為藥物無效是基礎(chǔ)心臟病或心律失常太重的結(jié)果。2.常伴有血壓急驟升高、呼吸增快等全身癥狀。3.存在發(fā)生交感風(fēng)暴的病因基礎(chǔ)和誘因,例如急性冠脈綜合征、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激,以及遺傳性心律失常。四.交感風(fēng)暴的心電圖特征1.室速、室顫發(fā)生前常有竇率升高。2.可見T波電交替或T波極度損傷性改變,如T波寬大畸形、Niagara樣T波(圖2),伴發(fā)ST段改變。3.可有聯(lián)律間期不等、多源、多形性室性早搏。4.室性心動(dòng)過速可以是多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室速,也可能是快速的單形性室速或室顫。五.交感風(fēng)暴發(fā)生的機(jī)制1.交感過度激活時(shí)廣泛而有害的離子通道作用交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)過量的兒茶酚胺與受體結(jié)合,經(jīng)過系列酶促反應(yīng),使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型最終改變,導(dǎo)致大量鈉、鈣離子內(nèi)流,鉀離子外流,引發(fā)各種心律失常,特別是惡性室性心律失常。2.交感神經(jīng)的激活呈惡性循環(huán)交感風(fēng)暴發(fā)生時(shí)伴發(fā)的下列情況:①心率增快、血壓升高、疼痛等癥狀;②反復(fù)的體外電復(fù)律或ICD治療;③快速性室性心律失常和電復(fù)律時(shí)引起的嚴(yán)重腦缺血,能進(jìn)一步導(dǎo)致中樞性交感興奮。上述情況使交感風(fēng)暴加劇。六.交感風(fēng)暴的治療對(duì)策1.交感風(fēng)暴的急性期治療交感風(fēng)暴有極高的致死性,一旦診斷需及時(shí)阻斷交感活性。2006年“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”及大量臨床資料證明,治療交感風(fēng)暴唯一有效的方法是應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑。2.交感風(fēng)暴穩(wěn)定期的治療交感風(fēng)暴反復(fù)發(fā)生者可用預(yù)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)及口服ACEI和醛固酮拮抗劑進(jìn)行預(yù)防。3.針對(duì)誘因的治療急性心肌缺血[3]、心衰加重、電解質(zhì)紊亂、精神與軀體的應(yīng)激等常是交感風(fēng)暴的基礎(chǔ)病因,對(duì)這病因的針對(duì)性治療也是重要的。1.老年女患，急性起病

2.以胸悶、氣短為主癥入院，伴伴心悸、頭暈、惡心、嘔吐、大汗，無發(fā)熱、咳嗽，無腹瀉、腹痛

3.既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無COPD、哮喘等病史

4.查體：血壓偏低p85/50mmHg，一般狀態(tài)差，神清語明，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕性啰音，心律不齊。

5.輔查：尿常規(guī)WBC高，肝功轉(zhuǎn)氨酶偏高

6.予強(qiáng)心利尿抗感染擴(kuò)管等治療，于第四天出現(xiàn)室速（樓主可能是筆誤）當(dāng)天累計(jì)室速發(fā)作59次

7.予利多卡因、胺碘酮治療室速未能控制，植入臨時(shí)起搏器及予倍他樂克針劑后室速得以控制

回答第一個(gè)問題

交感風(fēng)暴是指２４小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作２次或２次以上，伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)的積極治療。從定義上看，該患者室速發(fā)作屬于交感風(fēng)暴。

至于發(fā)生的原因不太明確，交感風(fēng)暴發(fā)生的誘因：急性心肌缺血、心衰加重、電解質(zhì)紊亂、精神與軀體的應(yīng)激等，從以上因素看，患者是入院后第四天出現(xiàn)室速那么應(yīng)激引起的室速不支持，當(dāng)天查離子正常，但前三天有低鉀，是否因離子紊亂誘發(fā)的交感風(fēng)暴不好判斷，那么剩下來可能的是心衰、急性心肌缺血，樓主沒有提供入院后心衰的控制情況，發(fā)作當(dāng)天查心肌酶：AST72U/LLDH364U/LCK112U/LCKMB21U/L；TnI：0.115ng/ml，LDH升高CKMB按我們醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)也沒有臨床意義，但TnI陽性，故不能排除急性心肌缺血引起的交感風(fēng)暴。建議病情穩(wěn)定后冠脈造影。

第二個(gè)問題

使用安定可謂是明智之舉，安定有鎮(zhèn)靜作用，抑制交感興奮性，看來樓主的主任很有經(jīng)驗(yàn)。

第三個(gè)問題

從臨床經(jīng)驗(yàn)看治療交感風(fēng)暴最有效的藥物還是β-受體阻滯劑，機(jī)制為中樞性抗心律失常作用，其阻斷了中樞β受體，產(chǎn)生的中樞介導(dǎo)性保護(hù)作用能降低交感神經(jīng)張力，降低血漿中去甲腎上腺素水平，增加心臟迷走神經(jīng)興奮性。心律失常中西醫(yī)結(jié)合研究脈象與與心律失常有關(guān)的脈象如下

數(shù)脈竇性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)等。遲脈竇性心動(dòng)過緩、2度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交界性心律等。疾脈心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上速等。促脈心室率較快的早搏房撲、旁顫等。結(jié)脈心室率較饅的早搏、房撲、房顫及竇性停搏等。代脈早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律、竇房傳導(dǎo)阻滯。屋漏脈室性自搏心律及其他嚴(yán)重心律失常。雀啄脈快速型房顫及其他嚴(yán)重心律失常。釜沸脈陣發(fā)性室速、房撲等。解索脈快速房顫。蝦游脈室性自搏心律等。中藥抗心律失常的實(shí)驗(yàn)研究，近年來主要集中在單味中藥上，研究較為深入。例如實(shí)驗(yàn)證明苦參可改善心肌細(xì)胞鉀傳遞系統(tǒng)，使心肌應(yīng)激性降低，延長絕對(duì)不應(yīng)期，由此控制了異位起搏點(diǎn);從黃連等植物中提黃連素，是一種季胺類生物堿，有心臟正性肌力和負(fù)性頻率作用，能抗實(shí)驗(yàn)性心律失常，實(shí)驗(yàn)研究篩選了大量具有抗心律失常作用的中草藥，有的已提取有效戊分，立物也多被用于復(fù)方之中。徐敬堂例以心電圖為指標(biāo)，觀察在實(shí)驗(yàn)性心律及心率失常情況下，針刺"內(nèi)關(guān)"穴對(duì)失常的心律及心率能使其存復(fù)正常。劉脖等以生脈飲灌服小鼠，能明顯推遲烏頭堿誘發(fā)小鼠出現(xiàn)竇性心律不齊的時(shí)間，縮短持續(xù)時(shí)間。王申原、劉紅、高彩霞等大白鼠缺灌注室性心律失常模型，并觀察室性心律失常病人60例，研究黃松膠囊口服給藥室性心律失常的預(yù)防和治療作用及其可能的作用機(jī)理。結(jié)果表明:與模型組比黃松膠囊能明顯降低冠脈缺血一再灌注性心律失常的發(fā)生率觀察室性心律失常病人60例，總有效率81%，心電圖改善率60%，動(dòng)態(tài)，b·電圖改善率為65%，血流變改善率45%。黃松膠囊能明顯降低氯仿所誘發(fā)大鼠室顫的發(fā)生，明顯延長氯化鋇模型大鼠心律步現(xiàn)時(shí)間，縮短模型大鼠心律失常持續(xù)和復(fù)律時(shí)間，尚能明顯縮短烏頭堿性大鼠心牟的室性早搏及室性心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間，與模型對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。參麥注射液能改善心室肌復(fù)極的不穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)室性異位節(jié)律有一定防治作用，是一種安全有效治療冠心病心律失常的中成藥。陳蘭英、陳奇、劉榮華等川觀察炙甘草湯主要有效成分對(duì)大鼠離體心肌生理特性的影響。方法:采用大鼠離體心房肌和心乳頭肌，研究藥物對(duì)心肌自律性、興奮性和功能不應(yīng)期的作用。結(jié)果:甘草酸、人參總皂甙和麥冬總皂甙合用能明顯降低大鼠離體右心旁肌自律性和左心房肌興奮性，明顯延長大鼠離體左心房肌功能不應(yīng)期，明顯抑制腎上腺素誘發(fā)大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常，而缺少這3種成分的炙甘草湯作用明顯抵于炙甘草湯全方。結(jié)論:甘草酸、人參總皂甙和麥冬總皂甙為炙甘草湯中抗心律失常的主要有效成分。葛根素能延長有效不應(yīng)期，其抗心律失常的機(jī)制源于此作用。心律失常患者與健康人相比，具有銅低、鋁高的特點(diǎn)，調(diào)脈湯治療后與治療前相比，銅上升、鋁下降，表示銅、鋁的失調(diào)得到改善。由此說明心律失?；颊叽嬖谀承┪⒘吭卮x失調(diào)，申藥調(diào)脈湯對(duì)其具有調(diào)節(jié)作用。藥理研究

阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道類苦參、?？┝?、纈草、當(dāng)歸、白昌蒲、山豆根、甘松、田七、延胡索、地龍、衛(wèi)茅等，能對(duì)抗烏頭堿引起的快速心律失常。興奮Ｂ受體類麻黃、附子、細(xì)辛、吳茱萸、蜀椒、丁香等，能對(duì)抗緩慢性心律失常。抑制Na–KATP