臨床醫(yī)學(xué)肺炎

肺炎西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室1精選課件肺炎：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。2精選課件病因分類(一)細(xì)菌性肺炎：1.需氧革藍(lán)染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，甲型溶血鏈球菌等。2.需氧革藍(lán)染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌，流感嗜血桿菌，綠膿桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，變形桿菌等。3.厭氧桿菌：如棒狀桿菌，梭形桿菌等。3精選課件病因分類(二)病毒性肺炎：如腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，巨細(xì)胞病，單純皰疹病毒等。4精選課件病因分類(三)支原體肺炎：肺炎支原體引起。(四)真菌性肺炎：如白色念珠菌，曲菌，放線菌等。5精選課件病因分類(五)其他病原體所致肺炎：如衣原體（鸚鵡熱衣原體），軍團(tuán)菌，弓形體，立克次體，原蟲（卡氏肺孢子蟲），寄生蟲（肺吸蟲，肺血吸蟲）等。(六)物理化學(xué)及過敏因素引起的肺炎。6精選課件病因分類(七)傳染性非典型肺炎（SARS）：由SARS冠狀病毒引起。7精選課件解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎:典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎變,通常不累計(jì)支氣管.(二)小葉性(支氣管性)肺炎:細(xì)支氣管,終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥.(三)間質(zhì)性肺炎:肺間質(zhì)為主的炎癥.8精選課件解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向其他肺泡擴(kuò)延，致使肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥。9精選課件解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎：致病菌：多為肺炎球菌。葡萄球菌、結(jié)核菌及部分革蘭氏陰性桿菌亦可。由金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，且易形成空洞。10精選課件解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長期臥床的危重患者。病原菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體。11精選課件解剖分類(二)小葉性(支氣管性)肺炎：支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾窳_音，無實(shí)變的體征與X線征象。下葉累及，X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片陰影，邊緣密度淺而模糊。12精選課件解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：可由細(xì)菌或病毒引起，多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。累及支氣管管壁及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。13精選課件解剖分類(三)間質(zhì)性肺炎：

X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間有小片肺不張陰影。14精選課件第一節(jié)肺炎球菌肺炎西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室15精選課件肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。近年來因抗生素的廣泛使用，致使癥狀及起病方式均不典型。16精選課件病因、發(fā)病機(jī)制及病理～肺炎球菌：革蘭陽性雙球菌，有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)共86個(gè)血清型。成人致病菌屬1～9及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童以6、14、19及23型為多。17精選課件病因、發(fā)病機(jī)制及病理～發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行。～多數(shù)患者先有上呼吸道免疫防御功能受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖。18精選課件病因、發(fā)病機(jī)制及病理～患者大多原先健康的青壯年或老年與嬰幼兒，男性較多見。～吸煙者、癡呆者、慢支、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫缺陷患者均易受肺炎球菌侵襲。19精選課件病因、發(fā)病機(jī)制及病理～肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不會引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。20精選課件病因、發(fā)病機(jī)制及病理～上呼吸道免疫防御功能受損，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，其莢膜對組織有侵襲作用，引起肺泡壁水腫，白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出，滲出液經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）向肺的中央部分?jǐn)U展，累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。21精選課件病因、發(fā)病機(jī)制及病理～病理改變：充血期。紅肝變期?；腋巫兤凇Ｏ⑵?。22精選課件臨床表現(xiàn)病前常有受涼淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。23精選課件臨床表現(xiàn)癥狀:～起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增加。24精選課件臨床表現(xiàn)癥狀:～痰少，可帶血或鐵銹色。～全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，～胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，被誤為急腹癥。25精選課件臨床表現(xiàn)一般體征：～患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹。～病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。26精選課件臨床表現(xiàn)一般體征:～有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染?！奂澳X膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射?！穆试隹?，有時(shí)心律不齊。27精選課件臨床表現(xiàn)肺部體征：～早期：肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動幅度減小，叩診輕濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。～肺實(shí)變時(shí)，叩診呈濁音，觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征?！⑵冢嚎陕劶皾窳_音。28精選課件臨床表現(xiàn)其他體征：～重癥患者有腸充氣，上腹部壓痛多與炎癥累及胸膜有關(guān)。29精選課件臨床表現(xiàn)～感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合癥及神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。30精選課件臨床表現(xiàn)病程：本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌素后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常。其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。31精選課件并發(fā)癥由于抗生素的應(yīng)用，肺炎球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見：32精選課件并發(fā)癥1、感染性休克：嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，尤其是老年人?！獕航档?、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常等。～而高熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。33精選課件并發(fā)癥2、胸膜炎：～多為漿液纖維蛋白性的滲出液?！加心撔?。3、肺膿腫：34精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查～血白細(xì)胞10～20X109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，或細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒?！低科锾m染色及莢膜染色。～聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測及熒光標(biāo)記抗體檢測可提高病原學(xué)診斷率。35精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查～痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)24～48小時(shí)：痰標(biāo)本送檢應(yīng)注意器皿潔凈無菌、用藥之前收集、避免污染、取深部咳出的膿性或鐵銹色痰，盡可能在漱口后取痰送檢。36精選課件X線檢查～早期：肺紋理增粗或受累肺段，肺葉稍模糊。～實(shí)變期：實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。37精選課件X線檢查38精選課件X線檢查～消散期：炎癥逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征；多數(shù)3～4周后才完全消散；老年患者病灶消散較慢，亦可能為機(jī)化性肺炎。39精選課件診斷～根據(jù)癥狀，體征，結(jié)合胸部X線檢查作出診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。40精選課件鑒別診斷1、干酪樣肺炎。2、其他病原體所致的肺炎。3、急性肺膿腫。4、肺癌。41精選課件鑒別診斷1、干酪樣肺炎（急性結(jié)核性肺炎）：～干酪樣肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似，X線亦有肺實(shí)變。42精選課件鑒別診斷～干酪樣肺炎常呈低熱乏力，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散?！窝浊蚓窝捉?jīng)青霉素治療3～5天后，體溫迅速下降，隨癥狀改善，肺內(nèi)炎癥亦較快吸收。43精選課件鑒別診斷2、其他病原體所致的肺炎：～金黃色葡萄球菌或肺炎克雷白桿菌肺炎的臨床癥狀均較嚴(yán)重，革蘭氏陰性桿菌常為醫(yī)院獲得性感染，多見于體弱、慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血的病原學(xué)檢查是診斷的主要依據(jù)。44精選課件鑒別診斷～病毒或支原體肺炎的病情通常較輕，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常無明顯增加；臨床、痰液病原體的分離或血液免疫學(xué)試驗(yàn)等亦可有助于鑒別。45精選課件鑒別診斷3、急性肺膿腫：～早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似；但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征；致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌或其他革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌；X線顯示膿腔及液平面。46精選課件鑒別診斷4、肺癌：～少數(shù)周圍性肺癌的X線影像與肺炎相似，但通常無顯著急性感染中毒癥狀，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中找到癌細(xì)胞可以確診?！伟┛砂榘l(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，肺不張。47精選課件鑒別診斷～若經(jīng)有效的抗生素治療后炎癥遲遲不消退，或暫時(shí)消散后又反復(fù)出現(xiàn)者，尤其是年齡較大的患者，應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。48精選課件治療1、抗菌藥物治療:～抗菌藥物療程通常為5～7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日?！走x青霉素G，用藥的途徑及劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定。49精選課件治療～成年輕癥：青霉素G80萬U，tidim普魯卡因青霉素60萬U，Q12him青霉素過敏者：紅霉素0.5qidp.o～病情稍重者：青霉素G240～480萬U/d每6～8hivgtt青霉素過敏者：紅霉素1.5g/divgtt50精選課件治療～重癥及并發(fā)腦膜炎者：青霉素G1000～3000萬U/dqidivgtt1代頭孢菌素：先鋒5號、先鋒6號2代頭孢菌素：頭孢呋辛3代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉，頭孢曲松～氟喹諾酮類：針對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染。51精選課件治療2、支持治療:～臥床休息，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，熱量，維生素。～監(jiān)測病情包括神智呼吸脈搏血壓尿量等，注意防止休克?！膭疃囡嬎咳?～2L；發(fā)熱使水分及電解質(zhì)缺失較多時(shí)，予以充分補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂。52精選課件治療～中等或重癥患者（PaO2<60mmHg）應(yīng)予以吸氧?！姑?、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣；若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動。53精選課件治療～煩躁不安、譫妄、失眠者可以適當(dāng)應(yīng)用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。54精選課件治療3、并發(fā)癥的治療:～經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或在數(shù)日內(nèi)逐漸下降；若體溫降而反復(fù)或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等。55精選課件治療～持續(xù)發(fā)熱的其他原因尚有混合感染、藥物熱或并存其他疾病?！[瘤或異物阻塞支氣管時(shí)，經(jīng)治療后肺炎雖可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出現(xiàn)。56精選課件治療～約10～20％的肺炎球菌肺炎伴胸腔積液，應(yīng)酌情抽取胸液檢查以確定性質(zhì)；肺炎治療不當(dāng)，約5％并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素；慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。57精選課件治療4、感染性休克的治療:1）補(bǔ)充血容量。2）血管活性藥物的應(yīng)用。3）控制感染。4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂。6）糾正心功能不全。58精選課件治療1）補(bǔ)充血容量：～根據(jù)血壓、尿量、尿比重、紅細(xì)胞壓積及患者的全身情況，調(diào)整補(bǔ)液，有條件可監(jiān)測中心靜脈壓。59精選課件治療～右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或平衡液，以維持有效血容量，減低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血?！忻黠@酸中毒者，應(yīng)予以5％碳酸氫鈉（SB）糾酸。60精選課件治療2）血管活性藥物的應(yīng)用：～保證重要器官的血液供應(yīng)，使收縮壓維持在90～100mmHg。～血管活性藥物如：多巴胺、間羥胺（阿拉明）、異丙腎上腺素等。61精選課件治療～在補(bǔ)充血容量的情況下，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)；若合并心、腎衰竭，予以正性肌力藥物或利尿劑。62精選課件治療3）控制感染：～明確診斷者可加大青霉素劑量：400～1000萬U/divgtt或應(yīng)用2、3代頭孢菌素。63精選課件治療～對于病因不明的嚴(yán)重感染，可合并應(yīng)用頭孢他啶或頭孢哌酮及氨基糖甙類抗菌素兼顧革蘭氏陽性及陰性菌，待病原菌明確后再適當(dāng)調(diào)整。64精選課件治療4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：～對于病情危重、全身毒血癥嚴(yán)重的患者，可予以短期（3～5天）靜脈氫化可的松100～200mg或地塞米松5～10mg。65精選課件治療5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂：～監(jiān)測和糾正鉀、鈉、氯紊亂及酸、堿中毒；補(bǔ)液不宜過快，以免發(fā)生心力衰竭與肺水腫