危重病人營養(yǎng)及代謝管理課件

危重病人營養(yǎng)及代謝管理危重病人營養(yǎng)及代謝管理危重病人營養(yǎng)及代謝管理營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染時機增加已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡2021/11/142危重病人營養(yǎng)及代謝管理危重病人營養(yǎng)及代謝管理危重病人營養(yǎng)及代營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染時機增加已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡2021/11/142營養(yǎng)不良對危重病的影響免疫功能下降，感染時機增加2021/1概念營養(yǎng)：是指人體吸收、利用食物或營養(yǎng)物質(zhì)的過程，也是人類通過攝取食以滿足機體生理需要的生物學(xué)過程。營養(yǎng)素：機體為了維持生命和安康，保證生長發(fā)育、活動和生產(chǎn)勞動的需要，必須從食中獲取必需的營養(yǎng)物質(zhì)。人體消化、吸收和利用的有機和無機物質(zhì)。2021/11/143概念營養(yǎng)：是指人體吸收、利用食物或營養(yǎng)物質(zhì)的過程，也是前言在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭。2021/11/144前言在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其根底代謝率增加５０－１５０％。由于熱量缺乏，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降到達３５－４０％時，病死率可近于１００％。2021/11/145創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其根底代這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為局部的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。2021/11/146這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M展?fàn)I養(yǎng)支持，不但不能到達營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。2021/11/147在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。

2021/11/148在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，營養(yǎng)支持在臨床意義

人體的生長發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進食；進食后不能吸收；可進一般飲食,但消耗量大,營養(yǎng)攝入相對缺乏。

2021/11/149營養(yǎng)支持在臨床意義

人體的生長發(fā)育，組織細(xì)胞的更上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重,直致死亡。2021/11/1410上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)根底，而且也是進展有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。隨著危重病醫(yī)學(xué)的開展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的開展。

2021/11/1411良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，

臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價2021/11/1412臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價2021/11/1412

一、營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

(Marasus,消瘦)

3、混合性營養(yǎng)不良2021/11/1413

一、營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入缺乏或喪失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易無視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。2021/11/1414蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入缺乏或喪失過多,而熱卡攝入正常時,

由于蛋白質(zhì)-能量攝入缺乏而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。2021/11/1415

由于蛋白質(zhì)-能量攝入缺乏而逐漸消耗肌肉組織混合性營養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,那么表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良,骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲藏空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

2021/11/1416混合性營養(yǎng)不良

由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況二、營養(yǎng)評價的方法1、體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的喪失引起.但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,那么大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的喪失,下降的越多,喪失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價如下:實際體重/既往體重:無營養(yǎng)不良？？？？？？？？？？？輕度營養(yǎng)不良>90%中度營養(yǎng)不良60-80%重度營養(yǎng)不良<60%2021/11/1417二、營養(yǎng)評價的方法1、體重:2021/11/14172、機體脂肪儲存的測定

測定上肢皮下脂肪厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標(biāo)，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚，連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。2021/11/14182、機體脂肪儲存的測定

測定上肢皮下脂肪厚度(Tricep

3、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定

機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。2021/11/14193、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定

機體沒有作為能源營養(yǎng)不良的分級

輕微中等嚴(yán)重體重下降〔%〕<10%10-20%>20%血清轉(zhuǎn)鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細(xì)胞<1200800-1200<8002021/11/1420營養(yǎng)不良的分級輕微中等臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食，但腹腔外疾患〔如感染〕也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。

4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

2021/11/1421臨床營養(yǎng)支持方法臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原那么

1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。

2021/11/1422營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原那么

1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者完全胃腸外營養(yǎng)

TPN(TotalParenteralNutretion)即完全胃腸外營養(yǎng)〞，亦稱為“人工胃腸〞(ArtificialGut)，

2021/11/1423完全胃腸外營養(yǎng)

TPN(TotalParent二、TPN的適應(yīng)癥但凡需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為TPN的適應(yīng)癥。2021/11/1424二、TPN的適應(yīng)癥但凡需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從具體情況如下：1、腸瘺。2、腸梗阻。3、短腸綜合癥:手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN,如果切除到達80%以上者,那么要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命。4、腹腔及腹膜后的化膿感染。5、炎性腸道疾病:口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴(yán)重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴(yán)重腹瀉.頑固性的嘔吐。2021/11/1425具體情況如下：

6、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷

7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后支持

8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴(yán)重胃腸道反響9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖

10、肝、腎功能衰竭

11、應(yīng)用呼吸機的病人

12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎.

13、不能進食同時伴有MOF的病人.2021/11/14266、嚴(yán)重外傷，復(fù)合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)2021/1TPN的成份及需要量TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能一樣的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的根底代謝及病情的需要。2021/11/1427TPN的成份及需要量TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營養(yǎng)成危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù)：1)體溫升高(>37C,每升高攝氏一度)增加12%

2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥增加

10-30%

3)大范圍手術(shù)(新近)增加

10-30%

4)骨折/創(chuàng)傷增加

10-30%

5)燒傷

增加

50-150%

6)呼吸窘迫征增加

20%

2021/11/1428危重病人所需要加上的臨床校正系數(shù)：2021/11/1428TPN的成份及需要量1.糖:脂供熱比率為1--2:1的TPN與全糖TPN的有一定影響,應(yīng)防止長期使用

3.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供給熱比率最為適宜

4.與LCT(長鏈脂肪乳13--22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6--12碳)在血中去除快,有更好的節(jié)氮效果,對肝臟功能影響小.2021/11/1429TPN的成份及需要量1.糖:脂供熱比率為1--2:1的TPN足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供局部能量,而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量，以防止含氮物質(zhì)的燃燒供能.并且在計算TPN治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。

TPN時提高BCAA(支鏈氨基酸)的供給量達45--50%有重要意義.因可使肌肉蛋白分解減少。

TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150--200，高代謝時，應(yīng)為1：100-150卡熱。2021/11/1430足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，T近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d。各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%，糖40%-50%，脂肪20%-40%。2021/11/1431近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱PN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸

合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)

合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,

嘧啶等〕單糖

提供能量4Kcal/g脂肪乳劑

提供能量9Kcal/g2021/11/1432PN中各種營養(yǎng)素的作用氨基酸2021/11/1432

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點:較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水2021/11/1433提供必需脂肪酸2021/11/1433TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：2021/11/1434TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通50%Glucose500ml〔1000kcal〕20%脂肪乳劑500ml〔1000kcal〕或30%脂肪乳劑250ml〔750kcal〕8.5%樂凡命1000ml〔含氮量為85/6.25=13.6g)15%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美〔微量元素〕1支水樂維他〔水溶性維生素〕1支維他利匹特〔脂溶性維生素〕1支2021/11/143550%Glucose500ml〔1000kcal〕202營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低2021/11/1436營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升三升袋的輸入:配制:在干凈臺中完成順序:微量元素和電解質(zhì)參加復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽參加葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素參加脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋2021/11/1437三升袋的輸入:葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)公布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。2021/11/1438TPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳配制本卷須知

1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi)，24--48小時內(nèi)輸完。2.如室溫>25度，脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入，防止脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì)。3.配置中防止電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，.以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%，Na、K離子總量應(yīng)<150mmol/L，Ca、Mg<4mmol。5.TPN的PH值應(yīng)>5.0，不應(yīng)參加其他藥物。2021/11/1439配制本卷須知2021/11/1439輸入途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液，常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎，

靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈:脈管徑粗，血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要。

腔靜脈置管途徑:

a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈

b.經(jīng)鎖骨下靜脈

c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈

e.經(jīng)貴要靜脈2021/11/1440輸入途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:空氣栓塞動脈損傷血氣胸胸腔積水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停2021/11/1441TPN治療中的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:2021/2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥2021/11/14422、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎203、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)

b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)2021/11/14433、代謝并發(fā)癥:2021/11/1443②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時可最突出的病癥是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚枯燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.2021/11/1444②脂肪代謝紊亂2021/11/1444③蛋白質(zhì)代謝異常

a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.2021/11/1445③蛋白質(zhì)代謝異常2021/11/1445④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

2021/11/1446④電介質(zhì)紊亂2021/11/14464、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化。b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥。c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。2021/11/14474、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥2021/11/14475、腸道屏障受損：腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反響。2021/11/14485、腸道屏障受損：2021/11/1448腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，構(gòu)造破壞是細(xì)菌移位的根本原因2021/11/1449腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGIT腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害〔感染、休克、創(chuàng)傷等〕全身炎癥應(yīng)答綜合征〔SIRS〕多器官功能障礙綜合征〔MODS〕多系統(tǒng)器官衰竭〔MSOF〕2021/11/1450腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害全身炎癥腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄使，腸道的屏障構(gòu)造受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認(rèn)為有兩個方法，一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供局部熱量；二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺。2021/11/1451腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎腸粘膜通透性通透性試驗：甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會增加腸粘膜通透性！2021/11/1452腸粘膜通透性通透性試驗：甘露醇和乳果糖為雙糖，TPN過程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營養(yǎng)狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超2021/11/1453TPN過程中的臨床觀察及生化檢查全身情況呼吸循環(huán)體溫腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點:1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。2.可防止小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細(xì)胞構(gòu)造與功能的完整性，從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮。3.在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN。4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。2021/11/1454腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點:2021/11/145適應(yīng)證

1.需要低渣飲食的手術(shù)

2.胃腸道疾病如:

短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病

3.腸道外疾病如:

腫瘤化療/放療的輔助治療圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充燒傷與創(chuàng)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂心血管疾病向口服營養(yǎng)的過度

5.其他：肝臟功能不全、腎臟功能不全2021/11/1455適應(yīng)證1.需要低渣飲食的手術(shù)2021/11/145EN的種類要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮

源整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源2021/11/1456EN的種類要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮2021/1腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑鼻胃插管喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)2021/11/1457腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑2021/11/1457喂養(yǎng)方式一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注2021/11/1458喂養(yǎng)方式2021/11/1458并發(fā)癥誤吸腹瀉與便秘：滲透壓脂肪不耐

受細(xì)菌污染溫度不適水電解質(zhì)平衡失調(diào)血糖紊亂2021/11/1459并發(fā)癥2021/11/1459危重病人支持模式的改變腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供給，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。2021/11/1460危重病人支持模式的改變腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供給，危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給缺乏的特點。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。2021/11/1461危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服2021/11/1462營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+EN營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于根底能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1〕作為體內(nèi)臟器的一局部，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；2〕作為胃腸道本身，那么缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。2021/11/1463營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。2021/11/1464營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏那么會導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙。營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合。2021/11/1465能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等前面提到過的并發(fā)癥。過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。2021/11/1466所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d。各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%，糖40%-50%，脂肪20%-40%。2021/11/1467近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱免疫營養(yǎng)要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此根底上以求改善免疫功能。當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellulardefencefunction)；二是局部或全身的炎癥反響(localorsystemicresponse)；三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的根底上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。2021/11/1468免疫營養(yǎng)要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源。提供Gln還可增強淋巴細(xì)胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入。2021/11/1469谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸

谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的補充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍2021/11/1470谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源2021/11/1470谷氨酰胺支持免疫功能

谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來源免疫細(xì)胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖通過刺激T細(xì)胞釋放IL-2