急性心肌梗死的急診識(shí)別-

急性心肌梗死的急診識(shí)別-急性冠脈綜合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心電圖壞死標(biāo)志物STEMI2020/11/32急性心肌梗死分類(lèi)1型：因斑塊破裂、糜爛，或開(kāi)裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死2020/11/331型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過(guò)正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：心肌缺血癥狀心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常2020/11/34心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線2020/11/35PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍2020/11/36病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認(rèn)高血壓、糖尿病、心衰或其他病史2020/11/37初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%2-4L/分2020/11/38吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滯氧輸送注意?。?！COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生2020/11/39止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）2020/11/310硝酸酯類(lèi)功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時(shí)使用萬(wàn)艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌2020/11/311其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二線藥物通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者2020/11/312嗎啡功效阿片類(lèi)止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制2020/11/313阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服阿司匹林過(guò)敏患者避免使用12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用2020/11/314阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動(dòng)性消化性潰瘍阿司匹林過(guò)敏2020/11/315嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA2020/11/316ACS的初始治療2020/11/317β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次使用禁忌：藥物過(guò)敏急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜902020/11/318β阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜902020/11/319輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少2020/11/320輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量300mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)不宜用于外科手術(shù)治療之前2020/11/321輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量2020/11/322輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板＜100,0002020/11/323再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)：D2N30分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥2020/11/3242020/11/325再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)適合于某些溶栓禁忌的患者目標(biāo)：D2B90分鐘有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局2020/11/326急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）2020/11/327急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)2020/11/328Q波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無(wú)關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波2020/11/329微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)2020/11/330V1、V2出現(xiàn)微小q波2020/11/331V2胚胎r和微小q波2020/11/3329/11/202333q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB2020/11/333R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無(wú)寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性2020/11/3345月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細(xì)無(wú)寬度2020/11/3355月18日8:30am2020/11/336老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識(shí)別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r2020/11/3379/11/202338R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高2020/11/338男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2R波異常變高2020/11/3399/11/202340R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見(jiàn)情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放2020/11/340其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低2020/11/3419/11/202342心肌梗死罪犯血管的判定2020/11/3429/11/202343冠狀動(dòng)脈的解剖2020/11/343“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2,V3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF側(cè)壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定2020/11/3449/11/202345正常冠脈造影圖像2020/11/345病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無(wú)尿8小時(shí)”入院2020/11/346病例2：張?jiān)魄?，男?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院2020/11/347比較2020/11/3489/11/202349下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm2020/11/349右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變2020/11/3509/11/202351右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失另一指征：STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑2020/11/3519∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小時(shí)后消失2020/11/352下壁梗死2020/11/3532020/11/3549/11/202355下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈2020/11/355下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2020/11/3562020/11/3579/11/202358下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動(dòng)脈

V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死

Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞

2020/11/358討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于2010.5.240∶45分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音2020/11/3592020/11/360結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？2020/11/361術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞2020/11/362支架植入后造影：顯示巨大右冠2020/11/363討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁2020/11/364前降支病變的心電圖特點(diǎn)2020/11/3659/11/202366前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）2020/11/3669/11/202367STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓2020/11/367左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓2020/11/368左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯ST段的抬高和壓低， 有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移2020/11/369左前降支中段閉塞2020/11/370劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。07.2.28∶402020/11/371左前降支遠(yuǎn)段閉塞2020/11/372左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部2020/11/373RBBB＋V1導(dǎo)R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）2020/11/3749/11/202375左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞2020/11/3752020/11/376左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低2020/11/377宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP180/80mmHg。入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救護(hù)車(chē)圖左主干（左前降支近段）A2020/11/378LBBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，一些為雙重血供，其傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時(shí)性和易變的特點(diǎn)2020/11/379LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導(dǎo)聯(lián)時(shí)，ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mm懷疑診斷QRS波群主波向下導(dǎo)聯(lián)時(shí)，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗2020/11/380LBBB合并AMI2020/11/381病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于2010.4.2由門(mén)診收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂(lè)克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項(xiàng)均在正常范圍2020/11/382入院心電圖2020/11/3832010-04-07冠脈造影：前降支原支架內(nèi)及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，