醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《一例晚期心力衰竭合并惡性心律失?；颊叩淖o(hù)理查房》

一例晚期心力衰竭合并惡性心律失?；颊叩淖o(hù)理查房臨泉縣人民醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)查房目的掌握護(hù)理查房一般流程學(xué)習(xí)晚期心力衰竭相關(guān)知識(shí)目錄

病史匯報(bào)1體格檢查2護(hù)理診斷及措施3相關(guān)知識(shí)鏈接4病史匯報(bào)基本信息：

床號(hào)：32住院號(hào)：1953025姓名：李振郢職業(yè)：農(nóng)民性別：男醫(yī)保類型：新農(nóng)合年齡：70歲婚育史：已婚已育，配偶健在入院時(shí)間：2019.7.2409:19入院主訴：反復(fù)胸悶氣喘數(shù)年余，加重半月入院診斷：1、慢性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）

2、心律失常心房顫動(dòng)

3、心臟瓣膜病病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者數(shù)年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，曾多次我科擬“慢性心力衰竭”診治。患者半月前再次出現(xiàn)胸悶氣喘，活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)，夜間不能平臥，伴有咳嗽咳痰，痰液不易咳出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，同時(shí)伴有雙下肢水腫，凹陷性，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)暈厥抽搐。家屬視其病重，就診我院。既往史：1、慢性心力衰竭2、心律失常--心房顫動(dòng)3、心臟瓣膜病個(gè)人史：平日不吸煙，不飲酒病史匯報(bào)急診科檢查（2019.7.24）急診科心電圖示：快速型心房顫動(dòng)ST-T改變?nèi)肟茣r(shí)體格檢查生命體征：T：36.4℃，P：56次/分，R：21次/分，BP：81/66mmHg視診：神志清楚，精神一般，皮膚色澤發(fā)紺，無(wú)水腫，無(wú)皮疹，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大，瞳孔等大等圓，嘴唇正常，舌正常，聽診：兩肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕羅音，心律絕對(duì)不齊，心音正常，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腸鳴音正常觸診：全腹柔軟無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎臟未觸及。雙下肢凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常7.2805:307.2905:307.2920:167.3020:008.218:258.318:30主訴胸悶氣喘；遵醫(yī)囑予以托拉塞米10mg靜推,5%GS50ml+米力農(nóng)10mg泵入10h；用藥后癥狀好轉(zhuǎn)；患者測(cè)血壓78/60mmHg;予以平衡夜500ml靜滴st;復(fù)測(cè)血壓105/80mmHg?；颊咴V胸悶；遵醫(yī)囑予以托拉塞米10mg靜推；用藥后癥狀好轉(zhuǎn)；主訴胸悶氣喘；遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心利尿補(bǔ)充電解質(zhì)對(duì)癥處理；用藥后癥狀好轉(zhuǎn)；患者突發(fā)意識(shí)喪失，心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。急查心電圖示室顫；予以360J非同步直流電除顫5次，同時(shí)予以心肺復(fù)蘇，胺碘酮3ml靜推后60mg/h泵入，后恢復(fù)竇性心律；搶救成功。患者突發(fā)意識(shí)喪失，心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫發(fā)作；予以360J非同步直流電除顫3次，同時(shí)予以心肺復(fù)蘇，胺碘酮60mg/h泵入，后恢復(fù)竇性心律；搶救成功。入科后病情匯總

入科后病情匯總患者突發(fā)意識(shí)喪失，心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫發(fā)作；予以360J非同步直流電除顫1次，同時(shí)予以心肺復(fù)蘇，胺碘酮60mg/h泵入，恢復(fù)竇性心律；搶救成功。

患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分，上報(bào)高危壓瘡。主訴胸悶氣喘；遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心利尿?qū)ΠY處理；用藥后癥狀好轉(zhuǎn)；8.419:528.516:108.702:307.29搶救后心電圖8.2搶救后心電圖8.4搶救后心電圖體溫單第一周第二周血常規(guī)及炎性指標(biāo)日期白細(xì)胞中性比血小板CRP7.2412.96*109/L74.8%800*109/L3.128.413.78*109/L77.7%652*109/L12.27凝血功能日期PTAPTTD二聚體7.2518.954.40.49心功能檢測(cè)日期肌紅蛋白肌鈣蛋白ALUCK-MBCKLDH7.24－－－36.1－6817.25－－－20－314肝腎功能及電解質(zhì)日期肌酐尿素氮尿酸鉀鈉氯白蛋白葡萄糖7.2414719.86986.1112790－－7.25117.217.47225.381309135.22.97.28102.311.45415.21339335.9－7.31189.712.85495.361278636.4－8.4115.413.95994.231308831－8.6104.712.15884.231298630.9－24小時(shí)出入量腿圍部位日期左腿（cm）右腿（cm）大腿小腿腳踝大腿小腿腳踝8.549.136.823.948.33623.48.647.836.822.646.53722.48.74736.122.645.635.522.88.84835.223.44835.323六項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單評(píng)分日期跌倒墜床管道滑脫生活自理能力壓瘡風(fēng)險(xiǎn)疼痛程度深靜脈血栓7.2440250150127.2740050150128.280245150128.580250120128.88025012012

治療原則1.一級(jí)護(hù)理，告病重，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)；2.予以抗血小板，減負(fù)、強(qiáng)心治療，并給予醛固酮受體拮抗劑；3.完善肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能等檢查；4.嚴(yán)密觀察病情，出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、心臟驟停等及時(shí)處理。

主要用藥口服用藥?kù)o脈用藥拜阿司匹林0.1gqd伊托必利50mgtid復(fù)方消化酶1stid非那根15mlprn鹽酸胺碘酮片0.2gtid口服補(bǔ)液鹽5.125gtid5%GS250ml+甘草酸二銨30ml(V)gttqd5%GS250ml+多巴胺20mg+速尿10ml(V)gttbidNS100ml+奧美拉唑40mg(V)gttqd10%GS500ml+Kcl10ml+MgSo410ml+RI8iu(V)gttqd托拉塞米20mg(V)bid5%GS50ml+米力農(nóng)10mg(V)泵入10hqd體格檢查1、體溫:℃

脈搏:次/分呼吸:次/分，血壓:mmHg

2、管道：雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧管1根，在位通暢，靜脈留置針在有效期內(nèi)，穿刺處無(wú)滲血無(wú)紅腫。3、頭部：頭顱外形正常，活動(dòng)自如，面色稍黃，口唇紫紺，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔無(wú)分泌物，無(wú)出血；口腔黏膜粉紅色，無(wú)出血感染潰瘍。4、胸部：胸廓對(duì)稱，皮膚有兩處瘀斑，聽診呼吸音清，未聞及濕羅音和痰鳴音，心律不齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。5、腹部：皮膚有一處淤血，聽診腸鳴音3次/分，腹部柔軟，無(wú)腹部包塊，無(wú)壓痛反跳痛

6、雙下肢：凹陷性水腫，腿圍如下：

部位左腿(cm)右腿(cm)大腿小腿腳踝體格檢查7、神經(jīng)系統(tǒng)8、腰背部：皮膚完好，骶尾部色素沉著，無(wú)壓傷。項(xiàng)目檢查結(jié)果Babinski征陰性O(shè)penheim征陰性頸項(xiàng)強(qiáng)直陰性克氏征陰性布魯金斯基征陰性直腿抬高試驗(yàn)陰性護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺循環(huán)淤血有關(guān)2.體液過多與體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)

3.活動(dòng)無(wú)耐力與進(jìn)食少、心排出量下降有關(guān)4.焦慮與恐懼與病程長(zhǎng)、病情重、反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、有皮膚完整性受損及受傷的危險(xiǎn)與泵入胺碘酮、長(zhǎng)期臥床及組織灌注不足有關(guān)6、潛在并發(fā)癥惡性心律失常和猝死1.氣體交換受損與肺循環(huán)淤血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者血氧飽和度維持正常，無(wú)胸悶氣喘發(fā)生。護(hù)理措施：1．給予患者舒適臥位，減少活動(dòng)量；2．遵醫(yī)囑給予減輕心臟負(fù)荷的藥物；3．做好心理，緩解其緊張情緒；4.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24-26度，早晚通風(fēng)一次；5、遵醫(yī)囑吸氧；護(hù)理評(píng)價(jià)：7.2805:30主訴胸悶氣喘，用藥后癥狀好轉(zhuǎn)。7.2905:30主訴胸悶氣喘，用藥后癥狀好轉(zhuǎn)。8.318:30主訴胸悶氣喘，用藥后癥狀好轉(zhuǎn)。8.702:30主訴胸悶氣喘，用藥后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊哐躏柡投染S持正常。2.體液過多與體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：水腫減輕。護(hù)理措施：1．遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑；2．控制輸液速度、輸液量和進(jìn)食水量；3．記錄24小時(shí)出入量；4.指導(dǎo)患者下肢抬高，避免久坐；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者24小時(shí)出入量基本平衡，下肢水腫減輕。3.活動(dòng)無(wú)耐力與進(jìn)食少、心排出量下降有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：活動(dòng)耐力提高，能完成日?；顒?dòng)。護(hù)理措施：1．評(píng)估患者的活動(dòng)強(qiáng)度；2．遵醫(yī)囑給予護(hù)胃及減輕心臟負(fù)荷的藥物；3．病情穩(wěn)定時(shí)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)做力所能及的活動(dòng)；4.指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)、清淡易消化的食物，少食多餐,細(xì)嚼慢咽；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者進(jìn)食量逐漸增加，心功能由Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)為Ⅲ級(jí)，在家屬協(xié)助下能完成飲食、排便、坐起等日?；顒?dòng)。4.焦慮與病程長(zhǎng)、病情重、反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解產(chǎn)生不適的原因，并積極配合治療。護(hù)理措施：1.向患者講解引起不適的原因；2.心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者注意力；3.及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，積極控制心衰癥狀；4.病情變化時(shí)，積極搶救，提高成功率，建立信任；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者焦慮程度減輕，積極配合治療。5、有皮膚完整性受損及受傷的危險(xiǎn)

與泵入胺碘酮、長(zhǎng)期臥床及組織灌注不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)皮膚損傷、無(wú)跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施：1.泵入胺碘酮時(shí)，給予水膠體輔料保護(hù)血管，密切觀察穿刺處有無(wú)藥物外滲；發(fā)生外滲后，立即更換穿刺處，指導(dǎo)家屬對(duì)紅腫部位皮膚予以硫酸鎂濕敷，土豆片外敷；2.使用床欄；3.保持床單元清潔干燥，及時(shí)更換潮濕的衣服、床單、尿墊；4.指導(dǎo)患者及家屬如何翻身，床上活動(dòng)；護(hù)理評(píng)價(jià)：患者8.218:00左右下床小便跌倒1次，被家屬扶住，囑患者絕對(duì)臥床。無(wú)墜床、壓瘡發(fā)生。泵入胺碘酮時(shí)發(fā)生皮膚紅腫，紅腫部位逐漸減輕，無(wú)皮膚破損。6、潛在并發(fā)癥惡性心律失常和猝死

護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)惡性心律失常及猝死發(fā)生。護(hù)理措施：1．給予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，嚴(yán)密觀察病情變化；2．指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)和刺激；3．遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物；4.發(fā)生病情變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救；護(hù)理評(píng)價(jià)：7.2920:16發(fā)生室顫，電除顫5次，搶救成功；8.218:25發(fā)生室顫，電除顫3次，搶救成功；8.419:52發(fā)生室顫，電除顫1次，搶救成功；

知識(shí)鏈接--晚期心力衰竭心衰的各個(gè)階段心衰的流行病學(xué)面對(duì)晚期心衰，我們還能做什么？心衰患者的自我管理引用：四川省人民醫(yī)院.心衰中心《面對(duì)晚期（D階段）心衰，我們還能做什么？》慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰階段）患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者流行病學(xué)死亡率居高不下反復(fù)住院社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)沉重

5年生存率34%，同惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)增高老年患者住院首要原因心衰是所有心血管病中晚期階段

我國(guó)成人心衰患病率為0.9%，至少有800萬(wàn)心衰患者龐大高危人群：高血壓2.7億、糖尿病9200萬(wàn)、心梗250萬(wàn)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)

晚期心衰患者反復(fù)住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)GheorghiadeM,etal.AmJCardiol.2005;96(6A):11G-17G.癥狀嚴(yán)重程度終末期

HF中重度

HF輕度HF猝死

面對(duì)晚期心衰，我們還能做什么？一、識(shí)別心衰終末期患者.二、積極與患者溝通。三、不予承諾.四、制定治療目標(biāo)與尊重患者意愿.五、優(yōu)化治療方法.六、正確指導(dǎo).

2015HFSA（美國(guó)心衰學(xué)會(huì)）發(fā)布晚期(D期)心力衰竭共識(shí)，共識(shí)認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估晚期（D階段）心衰患者，包括臨床因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估、影像學(xué)檢查等。（SHFM，西雅圖心力衰竭模型；HFSS，心力衰竭生存評(píng)分；LVAD，左心室輔助裝置；MR，二尖瓣反流；TR，三尖瓣反流）1.Advanced（StageD）HeartFailure：AStatementfromtheHeartFailureSocietyofAmericaGuidelinesCommittee.JCardFail.2015May4.2.AnjuNohria，etal.MedicalManagementofAdvancedHeartFailure.BMJ.2012

3.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志.2014，42（2）:98-1224.心力衰竭合理用藥指南.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2016，8（9）:19-66.

一、識(shí)別心衰終末期患者面對(duì)晚期（D階段）心衰，我們還能做什么？二、與患者溝通：對(duì)于患者及家屬而言，將治療重點(diǎn)從延長(zhǎng)存活期轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)化剩余存活時(shí)間一個(gè)過程，醫(yī)生的引導(dǎo)有助于患者及家屬更好的接受這一觀念，例如說(shuō)“你有什么擔(dān)心的事嗎？”、“今年夏天你希望做哪些事？”，若患者仍無(wú)法理解你的用意，可以說(shuō)“你有什么事需要對(duì)家人交代嗎？”一旦患者接受了“有限時(shí)間”這一觀點(diǎn)，其后就需要明確哪些事對(duì)患者和家屬最重要，這是優(yōu)化剩余時(shí)間的最直接的方法。三、不予承諾：患者及家屬常因“還能活多久”的問題而倍感壓力，而經(jīng)驗(yàn)最豐富的專家也無(wú)法回答這個(gè)問題，因?yàn)樾乃ケ劝┌Y更加不可預(yù)測(cè)。保守估計(jì)存活時(shí)間可能對(duì)患者造成傷害，因?yàn)榛颊呖赡芨鶕?jù)預(yù)期結(jié)果規(guī)劃剩余時(shí)間，然后在渡過預(yù)言期限后不知所措，醫(yī)生應(yīng)告知患者死亡可能發(fā)生在任何時(shí)間，以便家屬有足夠的心理準(zhǔn)備。在只有6個(gè)月存活期的患者中，1/4在3個(gè)月內(nèi)死亡，也有1/4可存活2年以上。四、制定治療目標(biāo)與尊重患者意愿：

姑息治療臨終關(guān)懷相對(duì)癌癥患者的管理，生命的長(zhǎng)度是很難在心力衰竭中設(shè)置預(yù)測(cè)。即使患者與家屬仍在關(guān)注存活期，醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南制定醫(yī)療保健代理決策，明確堅(jiān)持“無(wú)獲益不治療”原則。尊重患者意愿。例如適時(shí)停止部分藥物及ICD功能，避免瀕死前反復(fù)的電擊，同時(shí)考慮死亡和復(fù)蘇處理取向等，旨在使患者有尊嚴(yán)、無(wú)痛苦、安詳?shù)刈呦蛏K點(diǎn)。五、正確指導(dǎo)：

患者及家屬面對(duì)死亡時(shí)往往因心情復(fù)雜而難以抉擇，患者認(rèn)為作出決定意味著放棄或辜負(fù)了家人的期望，家屬也不忍心放棄治療。醫(yī)生應(yīng)制定合理的整體治療計(jì)劃，并根據(jù)家屬意愿修改細(xì)節(jié)。同時(shí)告知家屬這并非是在加速或延遲死亡，而是盡可能使患者在該過程中保持舒適與尊嚴(yán)。治療計(jì)劃無(wú)效時(shí)，出院回家、看見親人或?qū)櫸锼坪鯇?duì)患者更有效。面對(duì)晚期（D階段）心衰，我們還能做什么？六、優(yōu)化治療方法

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患者癥狀嚴(yán)重時(shí)不得不進(jìn)行必要治療，心衰終末期常見癥狀常由心室填充壓過高所致，利尿劑與血管舒張藥可緩解患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。不恰當(dāng)使用ACEI/ARB及β受體阻滯劑可能降低腎血流量及尿量，此類藥物往往會(huì)降低血壓并減少疾病終末期的大腦及內(nèi)臟灌注。但是D期患者在血壓降低至邊緣狀態(tài)的情況下仍然需要更大劑量的利尿劑，以至不得不使用正性肌力藥物維持血流動(dòng)力學(xué)，這些治療可能反過來(lái)加重器官功能障礙，使得終末期心衰的藥物治療矛盾重重，效果有限。心衰末期患者常常合并抑郁及焦慮情緒，加重患者的呼吸困難及煩躁，苯二氮卓類藥對(duì)患者的焦慮及煩躁有幫助。但只能小劑量應(yīng)用，避免影響呼吸參數(shù)?？挂钟羲幹委熜牧λソ叩陌踩院陀行缘难芯亢苌?。

心臟輔助裝置和心臟移植，優(yōu)化治療中非常有效、可以改善患者癥狀、最終預(yù)后的治療方式。對(duì)部分尚未出現(xiàn)嚴(yán)重多器官功能衰竭的D期心衰患者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估及治療。面對(duì)晚期（D階段）心衰，我們還能做什么？晚期心衰的管理晚期心衰的管理旨在緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命。

晚期（D期）心衰的臨床流程1.Advanced（StageD）HeartFailure：