醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施模板課件

醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施2017.07.12醫(yī)院藥房調(diào)劑工作差錯分析與防范措施2017.07藥品調(diào)劑工作的重要性藥品調(diào)劑工作的重要性醫(yī)療糾紛的原因之一醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)影響藥房和醫(yī)院形象藥品調(diào)劑工作的重要性藥品調(diào)劑工醫(yī)療糾紛的醫(yī)療服務(wù)的影響藥房和定義藥師在調(diào)劑發(fā)藥過程中發(fā)生的差錯，其結(jié)果是導(dǎo)致患者獲得的藥品與醫(yī)生處方開具的藥品不符，或藥師所寫的用法用量與醫(yī)生處方中的不一致，而致患者用藥不當(dāng)。定義差錯是不可避免的客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免。

美國一個組織研究結(jié)果顯示：藥房的調(diào)劑差錯率一般為2%-3%，其中34%被護士阻止（0.75%），其中的8%被病人阻止（0.06%），即便如此，由于調(diào)劑差錯造成對病人的傷害仍需要我們高度重視，0.06%可能發(fā)生的損害結(jié)果和嚴重程度難以預(yù)料。差錯是不可避免的客觀上，差錯只能盡量減少，人為的錯誤不可避免調(diào)劑差錯內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范管理品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯醫(yī)囑差錯未審出、未更改誤發(fā)他人藥品用藥指導(dǎo)錯誤、用法用量書寫錯誤用法用量簽粘貼錯誤不合理處方未發(fā)現(xiàn)發(fā)出過期變質(zhì)藥品或效期內(nèi)不能用完的藥品

不合理處方未發(fā)現(xiàn)調(diào)劑差錯內(nèi)容零拆藥品的不規(guī)范管理品種、規(guī)格、數(shù)量、劑型差錯醫(yī)導(dǎo)致差錯的因素

藥品

設(shè)備

環(huán)境

藥師

方法及管理導(dǎo)致差錯的因素藥品設(shè)備環(huán)境藥師方法及管理

藥品因素

藥品因素

藥名相似

藥名相似

藥名相似（聽似）

藥名相似（聽似）

同名不同劑型

同名不同劑型

包裝相似

包裝相似

包裝相似

包裝相似

一品多規(guī)

一品多規(guī)

拆零后藥品后不易分辨

拆零后藥品后不易分辨

設(shè)備因素打印機故障引起打印字體太淡或模糊不清。設(shè)備收費處重新錄入處方出錯，后臺清單、電腦與處方不符設(shè)備因素打印機故障引起打印字體太淡或模糊不清。設(shè)備收費處重新環(huán)境因素環(huán)境因素藥師因素藥師因素習(xí)慣性思維1藥品擺放位置干擾，擺放過擠或者重疊堆放，放錯藥品位置，或上下層、左右層互錯。2由于發(fā)藥后所剩藥品和補充藥品時沒有及時、準確歸位。3被混放在其他藥品盒內(nèi)，發(fā)藥時僅憑位置發(fā)藥，沒有逐支地檢查。習(xí)慣性思維1藥品擺放位置干擾，擺放過擠或者重疊堆放，放錯藥品注意力不集中包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。處理私人事務(wù)；接聽電話；處理其他工作；應(yīng)對病人詢問。高峰期排隊引起的急躁情緒；疲勞引起的倦怠情緒；經(jīng)過長時間繁瑣單調(diào)的工作引起的厭煩情緒；無理取鬧病人引起憤怒情緒；對自身工作前途的悲觀情緒；將個人的情緒帶到工作中等。調(diào)配被打斷身體原因情緒原因注意力不集中包括生病，休息不好，疲勞。目前常見的就是疲勞。處業(yè)務(wù)技術(shù)不熟業(yè)務(wù)技術(shù)不熟服藥時間不對用藥途徑不清易混淆的藥名造成處方差錯

劑量不清業(yè)務(wù)技術(shù)不熟業(yè)務(wù)技術(shù)服藥時用藥途易混淆的劑量不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥處方不清晰，估計發(fā)藥，最后發(fā)錯藥發(fā)藥時憑經(jīng)驗，顏色大小相似，擺放相鄰不經(jīng)醫(yī)生同意，隨意更改處方發(fā)藥把不良情緒帶到工作中，發(fā)藥時思想不集中責(zé)任心不強不嚴格審查處方，見方就發(fā)藥處方不清晰，估計發(fā)藥，發(fā)藥時憑經(jīng)驗方法及管理一人同時拿多人的藥物一個人的藥物被多人拿新進藥品未及時通知退藥過程中出現(xiàn)錯誤調(diào)劑出現(xiàn)差錯方法及管理新進藥品未及時通知退藥過程差錯預(yù)防藥師設(shè)備藥品方法及管理調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；情緒產(chǎn)生波動時及時調(diào)整；出現(xiàn)差錯立即糾正并上報，總結(jié)原因改進措施。時刻保有對病人用藥安全的責(zé)任心設(shè)備出現(xiàn)故障時及時修理更換，并有備用設(shè)備。音似形似一品多規(guī)等藥品分開擺放并貼上標(biāo)示警示，拆零藥品后有單獨的存放地點避免一人同時拿多人的藥物、一個人的藥物被多人拿的現(xiàn)象；新購藥品及時通知；規(guī)范退藥程序：加強人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作，不定期考核差錯預(yù)防藥師設(shè)備藥品方法及管理調(diào)劑嚴格執(zhí)行四查十對制度；設(shè)備

固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤

固化給藥途徑，杜絕嚴重不合理用藥與用藥錯誤

建立微信工作群

對新到藥品進行拍照，將圖片發(fā)到微信工作群，及時準確地提醒到每一個人。

建立微信工作群

防止差錯對策（一）加強職業(yè)道德教育，增強責(zé)任感充分認識到調(diào)劑差錯給患者造成的危害積極參加各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)通過各種形式的繼續(xù)教育提高業(yè)務(wù)能力增強審方水平防止差錯對策（一）加強職業(yè)道德教育，增強責(zé)任感防止差錯對策（三）自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓

學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，養(yǎng)成樂觀積極的態(tài)度平衡和調(diào)整不良情趣，不要把負面情緒帶到工作中在工作中始終保持輕松愉快的心情防止差錯對策（三）自身心理調(diào)節(jié)和自我減壓防止差錯對策（四）醫(yī)院的要求和門診量的規(guī)模增加配置藥房工作人員合理排班,避免長時間的工作帶來的疲勞組內(nèi)可以安排一些適合的文體活動，創(chuàng)造和諧融洽良好的工作習(xí)慣工作臺面的整潔有序不帶與工作無關(guān)的物品，不談?wù)撆c工作無關(guān)的話題正確地粘貼標(biāo)簽，書寫的用法用量簡單易懂發(fā)藥給患者時，大聲地叫患者的姓名防止差錯對策（四）防止差錯對策（五）

以輕松愉快的心情，微笑服務(wù)，也可以是防止差錯對策防止差錯對策（五）以輕松愉快的心情，防止差錯對策（六）整潔有序雜亂無章防止差錯對策（六）整潔有序小結(jié)1、調(diào)劑錯誤直接影響患者的治療，嚴重者可使患者致殘、致死，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的增加。2、無論取藥、發(fā)藥、退藥任何一個環(huán)節(jié)都必須嚴格遵守調(diào)劑流程，最大限度地減少調(diào)劑差錯的發(fā)生。小結(jié)有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，海恩法則指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29起輕微事故和300起未遂先兆（還沒有發(fā)生的事情但提前就有預(yù)兆）以及1000起事故隱患。法則強調(diào)兩點:一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果;二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。（海恩法則:任何不安全事故都是可以預(yù)防的）可見藥房的管理和工作人員的敬業(yè)、專業(yè)，規(guī)章制度和操作規(guī)范的制定和執(zhí)行，樹立安全意識和對病人的責(zé)任感多么重要。有一個著名發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安總結(jié)

總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知識面廣，復(fù)雜而細致的工作，是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。要求藥師具備良好的工作作風(fēng)，愛崗敬業(yè)，認真細致的工作態(tài)度和過硬的專業(yè)水平，時刻把病患者的安危放在心上。把調(diào)劑差錯的發(fā)生率降到最低，確?；颊哂盟幇踩行??？偨Y(jié)總之，醫(yī)院藥房調(diào)劑工作是一項專業(yè)性強，知ThankYou!ThankYou!1.個人墜落防護系統(tǒng)是用來把工作人員與固定掛點連接起來所必需的一整套產(chǎn)品，可完全防止出現(xiàn)從高處墜落的情況或是能完全地制止這種情況的發(fā)生。2.單獨使用這些產(chǎn)品不能對墜落提供防護。但是，如果這些構(gòu)件能夠良好的組合在一起，那么它們將形成一種對工作場所的安全和整體的墜落防護計劃都極其重要的個人墜落防護系統(tǒng)。3.如果安全繩沒有垂直地固定在工作場所上方，發(fā)生墜落時將使得工人在空中出現(xiàn)搖擺，并可能撞到其他物體上或撞到地面造成傷害。4.一個有才能的領(lǐng)導(dǎo)者會給所在的團隊或組織帶來成功的希望，使人們對他產(chǎn)生一種敬佩感。敬佩感是一種心理磁鐵，它會吸引人們自覺去接受影響力。5.老虎型給他明確方向的語言、讓他知道做這件事對他的好處，說話中要給他很肯定的感覺，不要懷疑他或不放心，直接說明不要拐彎抹角，請他記錄彼此溝通的內(nèi)容。6.孔雀型先聊輕松的話題再進入主題、運用圖畫方式進行溝通，對于事情就事論事不責(zé)罵當(dāng)事人，給他贊揚及鼓勵，多運用一些肢休語言，可到熱鬧場合進行洽談。7.無尾熊型不要強勢與他溝通，溝通中運用一些溫馨的語言，可聊聊天再進入主題，交待任務(wù)不