醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制制度1.目的：為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制工作，保證醫(yī)療技術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)和符合倫理，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳關(guān)于做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用事中事后監(jiān)管有關(guān)工作的通知》法律法規(guī)要求，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。2.使用范圍：本制度適用于以限制類(lèi)技術(shù)、新技術(shù)和新項(xiàng)目為重點(diǎn)的，本院所有已開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理。3.定義：無(wú)4.內(nèi)容：4.1質(zhì)控組織4.1.1實(shí)行三級(jí)質(zhì)控。院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制的第一責(zé)任人；臨床科室、醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制的第一責(zé)任人。4.1.2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制實(shí)行決策層、控制層、執(zhí)行層三層運(yùn)作機(jī)制。（1）決策層為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì),其主任委員由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)擔(dān)任。負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、技術(shù)規(guī)范及質(zhì)控指標(biāo)制定，以及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入論證、動(dòng)態(tài)評(píng)估。（2）控制層為醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)日常管理工作，監(jiān)督落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度。其他相關(guān)職能部門(mén)按照分工履行相關(guān)職責(zé)。（3）執(zhí)行層為臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)控小組，組長(zhǎng)由科主任擔(dān)任，成員為質(zhì)控醫(yī)師（技師）、質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控管理，發(fā)揮主要執(zhí)行作用。4.2質(zhì)控指標(biāo)4.2.1國(guó)家質(zhì)控指標(biāo)本院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)屬于國(guó)家限制類(lèi)技術(shù)的，參照《國(guó)家限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)》（最新版）制定本院質(zhì)控指標(biāo)。4.2.2本省質(zhì)控指標(biāo)本院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)屬于本省限制類(lèi)技術(shù)/重點(diǎn)技術(shù)的，參照本省《限制類(lèi)技術(shù)/重點(diǎn)技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)》（最新版）制定本院質(zhì)控指標(biāo)。4.2.3本院質(zhì)控指標(biāo)本院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)不屬于國(guó)家限制類(lèi)技術(shù)、本省限制類(lèi)技術(shù)/重點(diǎn)技術(shù)的，按照相關(guān)臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合本院實(shí)際情況制定本院質(zhì)控指標(biāo)。4.3質(zhì)控管理4.3.1科室質(zhì)控管理科室質(zhì)控小組對(duì)本科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制定期開(kāi)展自查、分析、整改，并有記錄。（1）督促、檢查本科室醫(yī)務(wù)人員按照處方權(quán)、手術(shù)權(quán)、操作權(quán)等醫(yī)療技術(shù)授權(quán)范圍內(nèi)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)；（2）貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范、工作流程；（3）定期對(duì)科室質(zhì)量安全進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施。定期上報(bào)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；（4）落實(shí)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)反饋的整改意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量；（5）每月對(duì)本科室運(yùn)行病歷及《術(shù)前討論記錄本》、《疑難病例討論記錄本》等科室相關(guān)登記本內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并按規(guī)定上報(bào)。4.3.2職能部門(mén)質(zhì)控管理各相關(guān)職能部門(mén)對(duì)全院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量督導(dǎo)檢查、總結(jié)、分析、反饋，提出整改意見(jiàn)并檢查整改落實(shí)情況。（1）動(dòng)態(tài)調(diào)整本院《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄》，確保其與本院實(shí)際情況保持一致；（2）嚴(yán)格執(zhí)行本院《手術(shù)分級(jí)管理制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度》及其他相關(guān)制度，確保醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力符合要求，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用遵循相應(yīng)技術(shù)規(guī)范和要求；（3）針對(duì)全院各科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，尤其是新技術(shù)和新項(xiàng)目，按照本院《醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部檢查管理制度》《醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度》及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度規(guī)定，進(jìn)行檢查、總結(jié)、分析、反饋，提出整改意見(jiàn)并檢查科室整改落實(shí)情況。（4）通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)控指標(biāo)完成情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制訂改進(jìn)計(jì)劃，并組織實(shí)施，運(yùn)用“PDCA循環(huán)”等相關(guān)工具持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量。（5）上級(jí)質(zhì)控中心、質(zhì)控組織反饋的整改意見(jiàn)，及時(shí)組織落實(shí)整改。4.3.3職能部門(mén)質(zhì)控檢查結(jié)果的運(yùn)用（1）日常質(zhì)控檢查結(jié)果主要用于科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（2）月度檢查與科室月度績(jī)