消化性潰瘍的住院病歷

姓名：姓名：陳元波年齡：45歲民族：漢籍貫：南安消化性潰瘍的住院病歷性別:男婚姻：已婚職業(yè)：技術(shù)工現(xiàn)住址：南安官橋入院日期：2011.10.038am記錄日期：2011.10.03病史敘述者：患者本人可靠程度：可靠病史主訴：腹痛2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無他處放射痛，有惡心，無嘔吐，無排氣、排便，無腹瀉，無反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無膚黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護胃解痙止痛等治療效果不佳。為進一步治療，來診，查血常規(guī)：WBC4.6*10“9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1門診擬“腹痛待查"收入院。既往史：既往“胃潰瘍”5年，未系統(tǒng)治療。無“高血壓”病史，無"糖尿病”及"冠心病"史，無"肝炎、結(jié)核"病史。無藥物過敏史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng)：既往無喉痛，無咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、氣促、盜汗等癥狀。循環(huán)系統(tǒng)：既住無心悸、氣促，無心前區(qū)疼痛、水腫、咳嗽，咳痰、咯血，頭昏、頭痛、失眠，上腹脹、尿少等癥狀。消化系統(tǒng)：既往無食欲減退或異常，常有惡心，嘔吐、曖氣、返酸，腹痛、無腹瀉，嘔血、便血、黃疸、吞咽困難等癥狀。泌尿生殖系統(tǒng)：既往無尿急、尿頻、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水腫、腰痛，性機能紊亂等癥狀。血液系統(tǒng)：既往無頭昏、眼花、耳鳴、心悸、氣促、出血、發(fā)熱，骨骼疼痛，淋巴結(jié)腫大，痞塊等癥狀。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：既往無食欲異常、多飲、多尿、肌肉震顫、性格改變，智力發(fā)育，性器官及性欲改變等癥狀。關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)：既往無關(guān)節(jié)痛、紅腫、發(fā)熱及畸形、關(guān)節(jié)四肢活動靈活，無肌肉萎縮，震顫等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)：既往無經(jīng)常頭痛、視力障礙、意識障礙、昏迷、抽搐、癱瘓、性格改變等癥狀。

□=個人史：出生生長于原籍，未到過其他地方，嗜好酒，不吸煙，亦無長期用藥歷史，喜愛自己的職業(yè)，能勝任工作?！?家族史：父母，愛人及兩個兒子皆健在，無結(jié)核病等傳染病史，亦無本病類似之疾患?；橐錾罚阂鸦?，生育兩個男孩體格檢查體溫37.80C， 脈搏76次/分， 呼吸21次/分，血壓1135/74mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面頰微紅，唇無發(fā)紺。皮膚：無皮疹，毛發(fā)正常，皮膚彈性好，無出血點及淤斑，無浮腫。淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，無壓痛、無腫痛，無瘢痕。眼：無突出。無眼球震顫、眼球運動自如、■瞳眼：無突出。無眼球震顫、眼球運動自如、■瞳置孔大小正常、對光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，鞏膜無黃染、結(jié)合膜無充血，角膜無翳斑，視力大致正常。耳：無流膿，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：有鼻翼煽動、無流膿，無阻塞、鼻中隔無偏曲?？谇唬糊X干燥，無齲齒，齒齦無色素沉著及齒槽流膿、口腔粘膜無出血點及潰瘍。，舌伸出無偏斜及震顫，，扁桃體不大，咽喉無充血。頸部：頸軟，氣管居中、甲狀腺不大，無震顫、頸靜脈不充盈、頸部無異常搏動。胸部：胸部形態(tài)正常、呼吸運動兩側(cè)對稱，無異常搏動、無局部紅腫，無靜脈曲張肺部：視診：呼吸正常、21次/分，雙肺呼吸運動平穩(wěn)。觸診：雙側(cè)語顫正常，無摩擦感，無壓痛。叩診：叩診清音。聽診：雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音，亦無摩擦音。心臟：視診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，范圍約0.5厘米，無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無震顫。無摩擦感。右（cm）肋間 4 左(cm)223234.534759叩診：心界如下：左鎖骨中線距前正中線距離9.5厘米結(jié)論：心界未擴大聽診：心音正常，心律整齊、心率76次/分、無雜音。血管：橈動脈搏動76次/分，節(jié)律齊，，無水沖脈，無射槍音，無毛細(xì)血管搏動現(xiàn)象。腹部：視診：對稱、平坦，無血管擴張，無蠕動波，無腸型、無疝。觸診：柔軟，無強直，上腹部壓痛，無反跳痛，肝臟、脾臟、腎臟均未捫及，無腹水波動感。叩診：鼓音，無移動性濁音，肝濁音界正常，肋脊角無叩痛。聽診：腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器未查。脊柱及四肢：無畸形及壓痛，活動不受限。神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)正常。神經(jīng)反射檢查肱二頭肌，三頭肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睪反射正常巴彬斯基氏征(-)克尼格氏征(一)布魯辛斯基氏征(-)化驗室檢查：血象：WBC4.6X10的9次方/L，N78.4%,HBG138g/L摘要患者于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無他處放射痛，有惡心，無嘔吐，無排氣、排便，無腹瀉，無反酸、曖氣，無嘔血、黑便，無膚黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護胃解痙止痛等治療效果不佳。為進一步治療，來診，查血常規(guī)：WBC4.6*10"9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1門診擬“腹痛待查”收入院。2、既往“胃潰瘍”5年，未系統(tǒng)治療。無“高血壓”病史，無〃糖尿病〃及〃冠心病〃史，無〃肝炎、結(jié)核〃病史。無藥物過敏史。3、查體：查體：T37.8°C、 P76次/分、R20次/分、 BP150/90mmHg。神智清楚，頸無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率 76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下無壓痛，肝脾肋下未捫及。肝區(qū)扣痛，生理性神經(jīng)反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。血常規(guī)：WBC4.6*10"9/L，N79.4%，HGB;138g/L㈡診斷及鑒別診斷：1、診斷：腹痛查因;消化性潰瘍鑒別診斷：肝癌：本病可有納差、乏力，常有肝區(qū)疼痛、消瘦癥狀，彩超可協(xié)診。胃癌：多發(fā)于中老年人，常有腹痛、納差、消瘦等癥狀，可查胃鏡以明確。胃食管反流病：可有反酸、反食