內(nèi)外合治法治療小兒肺炎120例

內(nèi)外合治法治療小兒肺炎120例

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外部治療兒童肺炎（中醫(yī)稱之為“肺炎哮喘”）有其自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢。中醫(yī)外治法有著悠久的歷史,早在《太平圣惠方》《本草綱目》中就有采用外治法治療小兒感冒的記載。經(jīng)臨床多年的實(shí)踐和創(chuàng)新,外治法的種類日益增多,如貼敷法、熏蒸法、耳壓法、刮痧法、拔罐法及中藥離子透入法等已在兒科廣泛應(yīng)用。本院兒科40余年來采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治法加用中藥外治法如“蘆白散”(蘆根、白礬)、“芥末泥”(白芥子末面粉加水調(diào)和)、“小兒清熱宣肺貼膏”(生梔子、苦杏仁、紅花、桃仁)、“寧肺散”(大黃、芒硝、桃仁)、“肺炎貼”經(jīng)皮給藥(透皮耦合劑)等治療小兒咳嗽、小兒肺炎均取得顯著療效。筆者在2002/2007進(jìn)行的國家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”及國家科技部攻關(guān)計(jì)劃課題“以小兒肺炎為示范建立辨證規(guī)范及中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法體系的研究”過程中,對(duì)居住在黑龍江地區(qū)的急性病毒性、細(xì)菌性肺炎患兒進(jìn)行了內(nèi)外合治法的臨床研究,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。1病理變化及感染檢測方案設(shè)計(jì)1.1臨床資料2002-06/2007-01黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科收治住院的急性肺炎患兒2568例,其中風(fēng)熱閉肺證236例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組120例,其中男67例,女53例;年齡≥1歲且<3歲64例,≥3歲且<7歲49例,≥7歲且≤14歲7例;農(nóng)村患兒48例,城市72例。對(duì)照組116例,其中男64例,女52例;年齡≥1歲且<3歲59例,≥3歲且<7歲52例,≥7歲且≤14歲5例;農(nóng)村患兒42例,城市患兒74例。兩組患兒在年齡、性別、居住地方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華人民共和國衛(wèi)生部1986年《小兒四病防治方案》小兒肺炎診斷依據(jù)及1987年全國小兒呼吸疾病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合西醫(yī)小兒肺炎輕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡1～14歲;(3)監(jiān)護(hù)人知情同意,并能夠配合治療者。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)非細(xì)菌性、病毒性肺炎者;(2)小兒肺炎重癥及肺炎喘嗽變證者;(3)小兒肺炎伴有原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(4)對(duì)治療藥物過敏者;(5)不能堅(jiān)持胸部外敷藥物治療者。1.5觀察指標(biāo)1.5.1臨床觀察指標(biāo)主癥為氣促、發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部聽診,次癥為汗出、口渴、咽紅腫痛、面赤、小便黃赤、大便干燥。將臨床各單項(xiàng)主癥按等級(jí)積分,分別計(jì)為3,2,1,0分;次癥分別計(jì)為1,0分;舌脈不計(jì)分。1.5.2客觀化指標(biāo)(1)舌象:統(tǒng)一選用SonyCybershotDSC-W1型數(shù)碼照相機(jī)采集,每日1次;(2)肺部啰音:132例選用美國3M公司生產(chǎn)的電子聽診器采集,每日1次;(3)胸片:拍攝后統(tǒng)一選用SonyCybershotDSC-W1型數(shù)碼照相機(jī)采集,療前、療后各1次;將采集的信息統(tǒng)一輸入電腦,分析并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。1.5.3觀察時(shí)點(diǎn)用藥前(基線點(diǎn))及療程內(nèi)每日觀察記錄1次。1.5.4觀察時(shí)間10d(提前出院者電話隨訪)。1.6病原學(xué)檢測方法及判定1.6.1病原學(xué)檢測方法住院當(dāng)日取患兒靜脈血,用ELISA法檢測病毒特異性IgM抗體,呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)3,7,11型、甲型流感病毒(IV)。病毒病原學(xué)檢測試劑盒由北京科斯塔公司提供。用核酸熒光染色技術(shù),配合激光流式分析系統(tǒng)進(jìn)行血細(xì)胞分析,血細(xì)胞分析儀型號(hào):XT1800i。1.6.2結(jié)果判定病毒抗體陽性采用酶聯(lián)比色法,P/N(被檢血清OD值/陰性對(duì)照OD值)≥2.1;細(xì)菌性肺炎血細(xì)胞分析,白細(xì)胞升高和(或)中性粒細(xì)胞增多。1.7治療方案1.7.1基礎(chǔ)治療藥物(1)細(xì)菌性肺炎:頭孢替唑鈉(哈藥集團(tuán)制藥總廠,批號(hào):H20020591),用量每次10～40mg/kg,每日2次,靜脈滴注,療程7～10d;(2)病毒性肺炎:三氮唑核苷(山東益康藥業(yè)有限公司,批號(hào):200301038),用量10mg/(kg·d),分2次靜脈滴注,療程5d;或炎琥寧(哈藥集團(tuán)三精加濱藥業(yè)有限公司,批號(hào):H20041253),用量80～160mg/d,分1～2次靜脈滴注,療程7～10d。1.7.2中藥內(nèi)服藥物(1)小兒清肺飲(由炙麻黃、炒杏仁、黃芩、石膏、蘇子等組成),1歲每次5mL,每增加1歲增加5mL;8歲以上每次40mL,每日3次口服;(2)止咳散(由桑葉、野菊花、炙紫菀、前胡、桔梗等組成),1歲每次0.5g,每增加1歲增加0.5g;5歲以上每次2.5g,每日2次口服。服用時(shí)間宜在餐前30min。1.7.3外敷藥物(“敷胸散”外敷)(1)“敷胸散”(由大黃、芒硝組成),用法用量:將“敷胸散”與蒜泥按5∶4比例混合,以清水調(diào)成糊狀。根據(jù)敷藥面積(一般為8cm×8cm至10cm×10cm),取大小合適的敷料,將調(diào)好的“敷胸散”,均勻的平攤在敷料上,薄厚適中(0.3～0.5cm)。將攤好的膏藥敷在肺部聽診濕啰音密集處或X線檢查改變明顯處。根據(jù)不同年齡選擇敷藥時(shí)間,1～3歲患兒每次10min,～7歲每次15min,7歲以上每次20min,每日1次,以皮膚潮紅為度;敷藥后,局部用溫水擦拭,保持皮膚清潔;敷胸過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)者立即停止用藥;“敷胸散”外敷至肺部啰音完全消失;(2)外敷安慰劑:根據(jù)制備工藝的最佳因素水平制作試驗(yàn)用的安慰劑對(duì)照品,做到與治療中藥“敷胸散”在外觀、顏色和氣味上保持一致(該安慰劑制作工藝獲國家發(fā)明專利,專利號(hào):ZL200310105250.3)。1.7.4合并用藥體溫(腋溫)≥38.5℃,可酌情口服解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬混懸液(上海強(qiáng)生制藥有限公司,批號(hào):H20000395),每次0.25～0.50mL/kg。1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.8.1疾病總療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床痊愈:咳嗽、咯痰及肺部體征消失或偶有咳嗽,體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀消失及評(píng)分比值減少≥95%;(2)顯效:咳嗽、咯痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)及評(píng)分比值減少≥70%且<95%;(3)進(jìn)步:咳嗽、咯痰及肺部體征好轉(zhuǎn),其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)及評(píng)分比值減少≥30%且<70%;(4)無效:咳嗽、咯痰及肺部體征無明顯變化或加重,其他臨床癥狀也多無改善或加重及評(píng)分比值減少<30%。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(尼莫地平法)療效指數(shù)=[(療前積分-療后積分)/療前積分]×100%。1.8.2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)痊愈:證候累計(jì)分值減少≥95%;(2)顯效:證候累計(jì)分值減少≥70%且<95%;(3)進(jìn)步:證候累計(jì)分值減少≥30%且<70%;(4)無效:證候累計(jì)分值減少<30%。1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以ˉx±s表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1表1顯示了兩組治療后的總體療效表1結(jié)果表明,治療后觀察組疾病總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2消失時(shí)間、平均住院時(shí)間表2結(jié)果表明,觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、咯痰平均消失時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而氣促平均消失時(shí)間與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.3音平均消失時(shí)間比較表3結(jié)果表明,觀察組患兒1～3歲、～7歲年齡組肺部啰音平均消失時(shí)間短于對(duì)照組同齡患兒,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);～14歲年齡組肺部啰音平均消失時(shí)間與對(duì)照組同齡患兒比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4表4顯示了兩組之間的中醫(yī)癥狀關(guān)系的總體療效表4結(jié)果表明,觀察組患兒中醫(yī)證候總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.5外包皮膚紅外發(fā)現(xiàn)象共有5例患兒出現(xiàn)副反應(yīng)。(1)觀察組2例患兒藥物外敷時(shí)局部皮膚發(fā)紅并出現(xiàn)充血性丘疹(年齡分別為15,20個(gè)月),分別于敷藥后第4,6天出現(xiàn);(2)3例藥物外敷局部皮膚發(fā)紅伴有瘙癢感,其中2例為觀察組(年齡分別為8個(gè)月、3歲),分別于敷藥后第3,5天出現(xiàn),1例為對(duì)照組(年齡為2歲),于敷藥后第5天出現(xiàn)。以上5例患兒停藥后皮疹消退,瘙癢感消失,均未見其他異常癥狀和體征。3對(duì)臨床療效的作用黑龍江地區(qū)位于東北邊陲,冬季氣候寒冷,居室內(nèi)空氣流通較差;春季風(fēng)沙大,氣溫驟升驟降,早晚溫差較大。冬春兩季時(shí)間長,氣候相對(duì)干燥,是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)地區(qū)。目前本省小兒肺炎發(fā)病率在國內(nèi)仍屬前列,在黑龍江地區(qū)城市醫(yī)院兒科住院患兒中居首位;小兒肺炎仍是第一位死亡原因。因此深入研究中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)外合治法治療小兒肺炎對(duì)保障兒童健康,提高兒童生活質(zhì)量具有十分重要的意義。本次研究采用內(nèi)外合治法治療小兒肺炎(肺炎喘嗽風(fēng)熱閉肺證),內(nèi)治法應(yīng)用“小兒清肺飲加止咳散”治療,經(jīng)臨床實(shí)踐證明療效顯著,與課題組前期研究結(jié)果相一致。外治法采用“敷胸散”外敷。“敷胸散”外敷是一種中藥外治法。《理瀹駢文》指出:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥……雖治在外,無殊治在內(nèi)也;與內(nèi)治并行,補(bǔ)內(nèi)治之不及。”藥物貼敷于體表,不僅可以通過皮膚的滲透作用使藥物的有效成分直接吸收,直入血絡(luò)經(jīng)脈輸布全身,以發(fā)揮其藥理作用;又可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的功能,起到糾正臟腑陰陽氣血,扶正祛邪等作用?，F(xiàn)代研究證實(shí),藥物貼敷于皮膚可以使藥物分子儲(chǔ)存于皮膚角質(zhì)層和真皮層,通過皮膚的控制和整合作用,將藥物緩慢釋放,經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán),可增加局部組織毛細(xì)血管擴(kuò)張,促進(jìn)血液循環(huán),增加皮膚通透性,同時(shí)避免藥物在肝臟的首過效應(yīng),而達(dá)到藥物經(jīng)皮滲透吸收的目的。兒童皮膚嬌嫩,皮膚組織的透過性較成年人好,藥物便能更好的透過皮膚直達(dá)病所。此外,敷胸療法操作簡便,可減少兒童因注射帶來的痛苦,易于患兒及其家長接受,因此“敷胸散”敷胸更適用于小兒。“敷胸散”所用大黃、芒硝通腸腑以宣肺氣,利水濕以下痰涎;配以辛溫的大蒜共達(dá)宣肺平喘、止咳化痰之功效。大黃性味苦、寒,功用清熱瀉火、解毒散瘀。大黃中蒽醌衍生物有較強(qiáng)的抗菌作用,其中以大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素抗菌作用最強(qiáng)。大黃對(duì)多種革蘭陽性菌和陰性菌均有抑制作用,其中最敏感的為金黃色葡萄球菌、鏈球菌,其次為肺炎雙球菌、白喉?xiàng)U菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。芒硝性味咸、苦、寒,功用瀉下清熱,外用能清熱解毒。現(xiàn)代藥理研究表明,芒硝具有止痛消炎,改善局部循環(huán)的作用。其通過加強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生現(xiàn)象與吞噬能力,增強(qiáng)抗炎作用;調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在抗病能力,加快淋巴細(xì)胞生成。大蒜能殺蟲解毒、消腫止痢。它對(duì)多種致病菌均有不同程度的抑制或殺滅效果;大蒜還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬功能,從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。以上三味藥制成的“敷胸散”對(duì)流感病毒肺炎模型小鼠防治作用的實(shí)驗(yàn)研究表明,可以降低流感病毒的感染力,抑制病毒繁殖,從而可以有效防治流感病毒性肺炎。本文結(jié)果顯示,內(nèi)外合治法治療小兒肺炎的疾病和中醫(yī)證候總療效方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。(1)退熱時(shí)間:在治療第3,5天時(shí)觀察組退熱人數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組;觀察組平均退熱時(shí)間為2.84d,比對(duì)照組3.46d縮短約1d;(2)氣促消失時(shí)間:在治療第3,5天時(shí)觀察組氣促消失人數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組;觀察組氣促平均消失時(shí)間比對(duì)照組縮短0.23d;雖然平均消失時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在治療第3天時(shí)觀察組氣促消失人數(shù)明顯高于對(duì)照組;(3)咳嗽消失時(shí)間:觀察組患兒咳嗽消失時(shí)間最短4d,最長9d,平均7.03d;對(duì)照組患兒咳嗽消失時(shí)間最短5d,最長10d,平均7.54d;咳嗽平均消失時(shí)間觀察組短于對(duì)照組;(4)咯痰消失時(shí)間:觀察組咯痰消失時(shí)間最短3d,最長8d,平均6.17d;對(duì)照組咯痰消失時(shí)間最短5d,最長9d,