燒傷病程及發(fā)病規(guī)律

燒傷病程及發(fā)病規(guī)律燒傷不僅造成局部組織的損傷，而且引起全身反應(yīng)。全身反應(yīng)的輕重隨燒傷面積的大小和深度的不同而有很大差異。燒傷創(chuàng)面的存在和變化（如體液滲出、感染和組織修復(fù)等）貫穿燒傷治療的全過程。臨床上根據(jù)燒傷創(chuàng)面引起全身病理生理變化的階段性，一般將燒傷病程經(jīng)過分為休克期、急性感染期、修復(fù)期。各期有不同的特點，各期之間緊密聯(lián)系而有重疊，并非截然分開。（一）休克期（體液滲出期）：燒傷后迅速發(fā)生體液滲出，可分為兩個時期。①立即時相：燒傷后立即出現(xiàn)，與組織胺、5—羥色胺、激肽及前列腺素有關(guān)。在微靜脈內(nèi)皮細胞連接處出現(xiàn)裂隙，使血管內(nèi)液漏出。40—60分鐘后消失。②延遲時相：燒傷1—2小時以后出現(xiàn)，持續(xù)時間長。此時微靜脈和毛細血管均受到侵犯，而以毛細血管內(nèi)皮細胞之間裂隙的漏出為主。由于具有半透膜作用的毛細血管壁被毀壞，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，因而喪失了大量的水分，鈉和血漿蛋白，其中蛋白質(zhì)的含量相當于血漿蛋白濃度的50—80%，水腫液所含鈉、鉀離子呈等滲狀態(tài)。在嚴重燒傷，這些變化不僅發(fā)生在局部，而且身體其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有滲出。燒傷面積越大、越深、則水腫越重，休克發(fā)生越早。當燒傷面積較大（成人10%或小兒5%以上的n.rn度燒傷面積），人體不足以代償迅速的體液喪失時，則循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致血液動力方面的變化，進而發(fā)生低血容量性休克。特重燒傷在傷后2—4小時，重度燒傷在4—8小時即可陷入嚴重休克狀態(tài)。與毛細血管通透性改變的同時，燒傷區(qū)及周圍組織或因熱力的損傷或因水腫壓迫，血管內(nèi)血栓形成等原因組織缺氧，細胞膜功能改變（水、鈉向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，鉀釋出）與代謝障礙，從而加重水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，（低血鈉和代謝性酸中毒）。缺血，缺氧，嚴重者，尚可有大量血管舒張活性物質(zhì)，凝血活酶等釋出，進一步使毛細血管擴張與通透性增加，血流緩慢，淤滯，滲出更多，甚至導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，微循環(huán)障礙。腎臟可因血容量減少、腎血管痙攣、溶血及毒素作用等，導(dǎo)致尿少、尿閉、血紅蛋白尿，甚至引起急性腎功能衰竭。因此，防治低血容量休克（包括預(yù)防腎功衰竭）是休克期的主要矛盾。防治休克的根本問題是如何改善毛細血管的能透性，減少滲出，但此問題尚未解決。目前及早進行輸液，迅速恢復(fù)循環(huán)血量是防治燒傷休克的主要措施。燒傷后，體液滲出的速度一般以傷后6-8小時為最快。但滲出持續(xù)的時間一般36-48小時（嚴重燒傷甚至可達72小時），燒傷后24-36小時后水腫開始回收，皮膚發(fā)皺，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。（二）急性感染期：燒傷創(chuàng)面的壞死組織和富于蛋白的滲出液都是細菌生長的良好培養(yǎng)基，因此繼休克后或休克的同時，急性感染即已開始，給傷員造成另一嚴重威脅。一般來說燒傷面積越大、深度越深，感染機會也多，越重。創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染（包括環(huán)境、接觸）及傷員本身呼吸道，消化道細菌的污染等，其中以接觸污染為主，其次是殘留的毛囊、皮脂腺及周圍健康皮膚折皺處的細菌。細菌一經(jīng)在創(chuàng)面立足，即迅速繁殖并向四周及深處蔓延。開始表現(xiàn)為急性蜂窩組織炎，3-5天自行消退。嚴重者感染可繼續(xù)發(fā)展，甚至向深部健康組織侵入，形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥，或細菌進入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。傷后3?10天，正值水腫回收期，體液重新分布，加之休克的打擊，內(nèi)臟和防御功能尚未恢復(fù)或建立，尤其是在休克期渡過不平穩(wěn)，并發(fā)癥多的傷員，更易發(fā)生全身性感染。除了上述起源于創(chuàng)面感染發(fā)展成全身性感染季季敗血癥以外，還存在腸源性燒傷敗血癥。休克時腸壁缺血缺氧，腸粘膜出現(xiàn)潰瘍，防御屏障嚴重削弱，腸道細菌又過度繁殖，細菌對腸粘膜的穿透力增加，細菌移居至腸系膜淋巴結(jié)、肝、肺，播散于全身形成敗血癥。這與燒傷后機體防御機能下降及肝臟Kupffer細胞功能顯著減退有重要關(guān)系。急性感染在水腫回收期為高潮，以后發(fā)生率有所下降。但傷后14天左右深度創(chuàng)面開始“自溶脫痂”，富于蛋白的溶解組織又是細菌生長的良好條件、故一直延續(xù)至傷后3-4周健康肉芽屏障形成后才逐漸減少。顯然，全身感染的預(yù)防和治療是此期的主要矛盾。（三）修復(fù)期傷后第5?8天開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。沒有明顯感染的淺II度燒傷可在8?14天愈合。深I(lǐng)I度17?21天痂下愈合。III度燒傷，面積很小的（直徑在3?5cm以內(nèi)者）可由四周的上皮長入而愈合，面積較大的需要經(jīng)過植皮方可愈合。明顯感染的深I(lǐng)度燒傷的痂皮，或I度燒傷的焦痂于2?3周開始與健康組織分離而自溶脫痂。此時大量壞死組織液化，感染或重，脫痂后大片創(chuàng)面外露，體液滲出多，又加重代謝紊亂，仍可發(fā)生焦痂溶解期敗血癥。因此，積極主動地清除壞死組織，及早植皮覆蓋創(chuàng)面，才能從根本上控制感染加速愈合。深二