先天性甲狀腺功能減退癥2015

先天性甲狀腺功能減退癥

CongenitalHypothyroidism閩東醫(yī)院兒科陳東亮（呆小病克汀病）教學(xué)目的與要求熟悉甲狀腺功能減退癥的病因和病理生理；掌握甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)、診斷及防治。概述先天性甲狀腺功能減退癥是一種常見的小兒內(nèi)分泌疾病，是由于先天因素，使甲狀腺激素合成不足或其受體缺陷，導(dǎo)致小兒代謝低下、生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)育障礙。小兒出生前后發(fā)病可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，終身智力低下。發(fā)病率美國、歐洲新生兒篩查結(jié)果1/3750

國內(nèi)統(tǒng)計占出生嬰兒1/7000-8000國內(nèi)每年出生嬰兒2400萬發(fā)病人數(shù)3000-3500人分類病變部位分類原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：系由于甲狀腺本身疾病所致。繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：其病變位于垂體或下丘腦。分類病因分類散發(fā)性：系先天性甲狀腺發(fā)育不良、異位或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所致，占該病大多數(shù)，少數(shù)有家族史。地方性：見于甲狀腺腫流行山區(qū)，因該地區(qū)水、土、食品中碘缺乏所致。碘化鹽的普及，發(fā)病率下降。甲狀腺激素生理和病理生理甲狀腺激素的合成與釋放血液甲狀腺上皮細胞TSH過氧化氫酶I—I—IO+酪氨酸氧化作用碘化酶碘化單碘酪氨酸+雙碘酪氨酸（T1）+（T2）T3T4溶酶體吞噬偶合酶

水解甲狀腺球蛋白（TG）TG形成膠質(zhì)小粒TSHT2+T2T3、T4

甲狀腺素的調(diào)節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH）下丘腦腺垂體甲狀腺促甲狀腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—）在血液中，僅0.03%的T4和0.3%的T3為游離狀態(tài)，T4的分泌率較T3高8～10倍，T3的代謝活性為T4的3～4倍。甲狀腺素的主要作用產(chǎn)熱：加速體內(nèi)細胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示,即BMR。促進生長發(fā)育及組織分化：促進鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長。對代謝的影響：促進蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力；促進糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用；促進脂肪分解和利用。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴重障礙；且不可逆轉(zhuǎn)。對維生素代謝的作用：參與各種代謝，使VitB1、VitB2、VitB3、VitC的需要量增多。對消化系統(tǒng)影響：甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但性狀正常。甲低時，常有納差，便秘等。對肌肉的影響：甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫。對血液循環(huán)系統(tǒng)影響：甲狀腺素能增強β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等病因1、散發(fā)性先天性甲狀腺功能減退癥1）甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：為主要因素，約占90%造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等；2）甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙；3）TSH、TRH缺乏：常見于特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦、垂體發(fā)育缺陷；4）甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下：甲狀腺反應(yīng)低下是由于甲狀腺細胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷；靶器官反應(yīng)性低下是由于末梢組織β-甲狀腺受體缺陷。5）母親因素：母體內(nèi)存在抗TSH受體抗體，可通過胎盤而影響胎兒。2、地方性先天性甲狀腺功能減退癥：多因孕婦飲食中缺碘所致。臨床表現(xiàn)智能落后生長發(fā)育遲緩生理功能低下起病時間甲狀腺缺如、酶缺陷:新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀；甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀；甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀。1、新生兒期的表現(xiàn)1）過期產(chǎn)、巨大兒、體重〉4000g、水腫、黃疸持續(xù)時間長；2）喂養(yǎng)困難、吸吮差、少吃、多睡不動、對外界反應(yīng)遲鈍、哭聲低微、體溫低、末稍循環(huán)差、易發(fā)生硬腫；3）出生后即有腹脹、腸蠕動少、便秘，易被誤診為巨結(jié)腸。2、典型癥狀1）特殊面容和體態(tài)

頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃、毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍；運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲。3）生理功能低下

精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少；嗜睡，納差，聲音低??；體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低；腸蠕動慢，腹脹，便秘。3、地方性甲狀腺功能減退癥1）“神經(jīng)性”綜合征：表現(xiàn)為共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下；2）“黏液水腫性”綜合征：顯著的生長發(fā)育和性發(fā)育落后、智能低下、黏液性水腫等。4、TSH和TRH分泌不足患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀。

低血糖（ACTH缺乏）小陰莖（Gn缺乏）尿崩癥（AVP缺乏）實驗室檢查新生兒篩查血清T4、T3、

TSH測定TRH刺激試驗X線檢查核素檢查1、新生兒篩查生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度>15～20mU/L時，再檢測血清T4、TSH

分類病變部位分類原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：系由于甲狀腺本身疾病所致。繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：其病變位于垂體或下丘腦。2、血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。3、TRH刺激試驗若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進一步做TRH刺激試驗。

靜注TRH7μg/kg結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進行TRH刺激試驗。甲狀腺素的調(diào)節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（TRH）下丘腦腺垂體甲狀腺促甲狀腺激素（TSH）T3、T4（+）（+）（—）在血液中，僅0.03%的T4和0.3%的T3為游離狀態(tài)，T4的分泌率較T3高8～10倍，T3的代謝活性為T4的3～4倍。4、X線檢查：骨齡明顯落后于實際年齡。5、核素檢查靜脈注射99mTc后以SPECT掃描判斷甲狀腺位置、大小、形態(tài)及發(fā)育情況。胸骨后甲狀腺舌根部異位甲狀腺診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)：主要根據(jù)典型的臨床癥狀和甲狀腺功能測定。鑒別診斷先天性巨結(jié)腸