肺癌的規(guī)范化治療

肺癌的規(guī)范化治療田坤肺癌現(xiàn)狀肺癌發(fā)病率與死率已越居所有惡性腫瘤榜首(美國(guó)2010發(fā)病人222500,其中男性能16750，女性105770。死亡率57300人。）其發(fā)病的主要原因與吸煙，空氣污染直接相關(guān)。肺癌治療追求的目標(biāo)根除原發(fā)腫瘤病灶。清除轉(zhuǎn)移的腫瘤。治療相關(guān)因素肺癌的病理分型臨床分期驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)體重下降PS性別化療毒性反應(yīng)程度上述基線因素與治療的選擇密切相關(guān)。肺癌病理及分子生物狀態(tài)分類小細(xì)胞癌:。非小細(xì)胞肺癌鱗癌非鱗癌癌典型腺癌支氣管肺泡癌BAC大細(xì)胞癌組織學(xué)分子生物學(xué)EGFR突變陽(yáng)性K-ras突變與Tki耐藥（阿法替尼）EML4-ALK（克唑替尼）ECRRI表達(dá)水平RRMI表達(dá)水平EGFR突變（酪氨酸激酶抑制劑如吉非替尼，克羅地尼,阿法替尼）耐藥因基局期限廣泛期局限期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期，廣泛期小細(xì)胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b期，包括多發(fā)肺結(jié)節(jié)的T3～4期分子標(biāo)志物目前還不能成為化療藥物選擇的指標(biāo)肺癌的分期（TNM分期）:

T：原發(fā)腫瘤Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估但分泌物中發(fā)現(xiàn)。T0:無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：最大直徑<3.0cm;a<2cm;b>2cm，<3cm;T2:最大直徑<7cm;a>3cm但<5cm;b>5cm但<7cm;累及主支氣管，距隆突>2cm。T3：>7cm;T4:以下結(jié)構(gòu)受浸：縱隔，心臟，大血管，氣管，食管，隆突。肺癌的分期（TNM分期）N區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)氣管旁，肺門(mén)或肺內(nèi)。N2：同側(cè)縱隔或突隆下。N3：對(duì)側(cè)縱隔，肺門(mén)、斜角肌與鎖骨上。Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx：轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移動(dòng)。a對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌的TNM分期與臨床分期…………，…....0期Tis原位癌（TisN0M0）ⅠA期周?chē)?

T1ab

N0M0)縱隔CT（—）手，觀察ⅠB期:周?chē)停═2aN0M0)中央型（T1ab-T2a,N0M0)手

ⅡA期T1ab-T2ab,N1;T2bN0手，放，化

ⅡB期T3包括侵犯胸膜,N0;縱隔CT（—）手,放,化

ⅢAT4,N0-1；T3,N1,M0；T1-3,N2,M0；手,放,化

ⅢBT1-3,N3；T4,N2-3。CT顯示Ⅳ期M1a,M1b,任何T任何N，M1……………….

體力狀況(PerformanceStatus)分析標(biāo)準(zhǔn)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法) 體力狀況 級(jí)正?；顒?dòng) 0癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動(dòng) 1 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50% 2 腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，部分生活自理 3 病重臥床不起 4 死亡 5 肺非小細(xì)胞肺癌的治療概況治療手術(shù)治療Ⅰ期，Ⅱ期，ⅢA期放療化學(xué)治療(中晚期肺癌)免疫治療（PD1）中醫(yī)支持治療常規(guī)化療靶向及單克隆抗體根治性放療姑息性放療輔助化療全身化療早期肺癌的治療選擇主要指Ⅰ期，Ⅱa期，部分Ⅱb與Ⅲa期肺癌組織類型：

小細(xì)胞肺癌先化放療再考慮手術(shù)

Ⅰa期,Ⅰb期觀察

非小細(xì)胞肺癌手術(shù)為主Ⅱa期Ⅱb與Ⅲa+新輔助化療

對(duì)于因身體因素?zé)o法手術(shù)可形根治性放療。晚期NSCLC患者的治療策略？患者的一般狀況，PS評(píng)分，病理類型。其他：患者的意愿，費(fèi)用等等延長(zhǎng)生存獲得更好的生活質(zhì)量一線治療維持治療二線/三線治療分析戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)非小細(xì)胞肺癌化療方案選擇的依據(jù)NSCLC的組織學(xué)類型及基因突變檢測(cè)特征,對(duì)全身化療方案的選擇非常重要。與最佳支持比含鉑化療方案可延長(zhǎng)生存期。PS較好的患者新藥聯(lián)合鉑類化療達(dá)到較穩(wěn)定的水平。培美曲賽對(duì)非鱗癌患者療效顯著，已推薦進(jìn)入一線治療，并且對(duì)PS評(píng)分差者，可考慮單藥治療。體重下降、PS較差者不能從化療中獲益。中晚期肺癌基因突變陽(yáng)治療選項(xiàng)擇NEJ002研究WJTOG3405研究1.00.80.60.40.20.00時(shí)間(月)9無(wú)進(jìn)展生存概率1827HR=0.3095%CI=0.22-0.41P<0.001時(shí)間(月)0102030401.00.80.60.40.20.0HR=0.48995%CI=0.336-0.710P<0.0001易瑞沙卡鉑+紫杉醇N114110中位PFS(月)10.85.4易瑞沙順鉑+多西他賽N8686中位PFS(月)9.26.3MaemondoM,etal.NEnglJMed2010;362:2380-2388.MitsudomiT,etal.LancetOncol2010;11:121-128.ONC-1301-IR-0193有效期至2013年12月

小分子靶向藥物

EGFR

突變陽(yáng)性者

EGFR

突變陽(yáng)性并且對(duì)EML4-ALK陽(yáng)性ROS1E陽(yáng)性KRAScMET易瑞沙250mg,po,1次/日特羅凱125mg,po,2次/日賽可瑞易瑞沙特羅凱耐藥阿法替尼驅(qū)動(dòng)基因突變型未知型治療選擇ThomasM,etal.2011ASCOAbstract#7504.德國(guó)P:順鉑；G:健擇；B:貝伐單抗；E:厄洛替尼抗腫瘤細(xì)胞毒性藥物—野生型/未知

方式輔助化學(xué)（術(shù)中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）同步放化療/續(xù)貫放化療全身化療（中晚期肺癌）非小細(xì)胞肺癌病理分型鱗癌非鱗癌腺癌大細(xì)胞癌支氣管肺泡癌BAC常用化療藥物與用藥進(jìn)程PS評(píng)分：0-1分一線治療：常用藥物：順鉑，卡鉑，紫杉醇，多西他賽，長(zhǎng)春瑞濱，吉西他濱，依托泊苷，伊立替康，長(zhǎng)春花堿，絲裂霉素，異環(huán)磷酰胺，培美曲賽，厄洛替尼，吉非替尼，貝伐珠單抗，西妥昔單抗。白蛋白紫杉醇通常選用含鉑兩藥方案：沒(méi)有證據(jù)證明哪個(gè)組合更優(yōu)。對(duì)于非鱗癌力比泰是優(yōu)先選擇！并需要同藥維持對(duì)于PS評(píng)分不好的病人,可以使用力比泰聯(lián)合鉑的雙藥治療并可同步放化療?；煼桨阜桨附o藥計(jì)劃順鉑75mg/m2,,d128天重復(fù)長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2,,d1，8共4周期順鉑75-80mg/m2,,d121天重復(fù)長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,,d1，8共4周期順鉑100mg/m2,,d128天重復(fù)依托泊苷100mg/m2,,d1-3共4周期順鉑80mg/m2,,d1,22,43,6421天重復(fù)長(zhǎng)春花堿4mg/m2,d1,8,15,22共4周期順鉑75mg/m2,d121天重復(fù)吉西他濱1250mg/m2,d1，8順鉑75mg/m221天重復(fù)多西他賽75mg/m2d1培美曲賽500mg/m2，d121天重復(fù)順鉑75mg/m2，d1共4周期（非鱗癌）紫杉醇200mg/m，d121天重復(fù)卡鉑AUC6，d1順鉑75mg/m2用于鱗癌患者更有優(yōu)白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d1放化療聯(lián)用放化療同步順鉑75mg/m2,,d1，8，29，36同依托泊苷50mg/m2d1-5，d29-33期胸順鉑100mg/m2,,d1,29部長(zhǎng)春花堿5mg/m2,1次/周×5放射紫杉醇45-50mg/m2，1次/周治卡鉑AUC=2mg/ml.min，d1

1次/周療輸30分鐘培美曲賽500mg/m2，d1順鉑75mg/m2，d1(非鱗癌患者）放化療序貫順鉑100mg/m2,,d1,29序長(zhǎng)春花堿5mg/m2,1次/周×5貫胸紫杉醇200mg/m，d1，1次/3周部卡鉑AUC=6mg/ml.min，d11次/3周2個(gè)周期。放療化療方案曲賽500mg/m2，d1培美21天重復(fù)順鉑75mg/m2,d121天重復(fù)（非鱗癌）順鉑75mg/m221天重復(fù)多西他賽75mg/m2d1吉西他濱1250mg/m2,d1，8順鉑75mg/m2，d1共4周期白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d1順鉑75mg/m2用于鱗癌患者更有優(yōu)非鱗癌鱗癌既往“觀察并等待”模式的局限性100例接受一線含鉑兩藥化療~75例

臨床獲益(CR/PR/SD)~38例接受二線治療“觀察并等待”2-3個(gè)月很多患者由于癥狀及體力狀態(tài)的快速惡化而不接受更多的治療“能接受后續(xù)治