浙江等級醫(yī)院評審解讀

三類指標解讀

——必查局部：一、二局部、病歷書寫質(zhì)量魏健編輯ppt提綱一、必查局部一：醫(yī)院效勞管理二、必查局部二：患者平安目標三、必查局部三：病歷書寫質(zhì)量四、?浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表?(2021版)解讀編輯ppt一、必查局部一：醫(yī)院效勞管理編輯ppt一、醫(yī)院效勞管理共7個局部，28項評審內(nèi)容〔一〕預約診療效勞1-4項，共4項〔二〕優(yōu)化門診流程5-9項，共4項〔三〕完善急診效勞9-13項，共5項〔四〕改進住院流程14-17項，共4項〔五〕醫(yī)保效勞管理18-20項，共3項〔六〕維護患者權(quán)益21-24項，共4項〔七〕加強投訴管理25-28項，共4項編輯ppt〔一〕預約診療效勞１.預約診療形式２.預約制度及流程３.出診管理４.轉(zhuǎn)診預約編輯ppt１.預約診療形式全面預約診療效勞：專家門診、?？崎T診和普通門診均實行實行分時段的預約診療效勞2種以上預約形式〔二類指標局部：改革與創(chuàng)新〕對號源實行有效管理實名預約特殊人群安排預約信息管理現(xiàn)場對預約方式、效果進行考核編輯ppt２.預約制度及流程制度齊全，流程合理明確預約管理部門專人和相應設(shè)施〔電腦、軟件、、觸摸屏、效勞臺、窗口等〕工作制度〔包括預約流程和標準效勞語言〕公開信息〔包括預約方式、開診科室、專家介紹、預約時間、查詢〕統(tǒng)計預約就診比例詢問醫(yī)患雙方知曉程度計算機管理平臺〔記錄、分析、完善、改進〕編輯ppt３.出診管理標準醫(yī)生，減少雙方失約醫(yī)師出診規(guī)定〔可操作性、考核措施、實例〕醫(yī)生是否爽約出診時間變動公告〔時間、方式〕停診〔如何安排替診、怎樣與病人溝通〕預約患者管理〔如何聯(lián)系〕編輯ppt４.轉(zhuǎn)診預約與基層醫(yī)療機構(gòu)建立預約轉(zhuǎn)診開展預約雙向轉(zhuǎn)診〔協(xié)議、流程及改進措施〕轉(zhuǎn)診實例轉(zhuǎn)診患者信息〔病情資料〕信息管理〔管理措施、改進〕編輯ppt〔二〕優(yōu)化門診流程5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開出診信息7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民效勞編輯ppt5.門診布局和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程門診布局合理〔整潔，標識清楚，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求〕就診流程合理〔窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)〕分層掛號收費秩序良好〔侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠〕縮短患者等候時間〔措施〕便民措施〔自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)等〕編輯ppt6.公開出診信息公開出診信息，提供咨詢效勞多種形式公開醫(yī)療信息〔顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時更新〕醫(yī)務人員按時開診〔工作時段，抽查〕接受病人詢問〔導醫(yī)、咨詢〕指導患者就診〔進入下一環(huán)節(jié)〕出診情況分析和改進〔有目標、內(nèi)容、措施〕編輯ppt7.醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測〔實時、動態(tài)〕調(diào)配醫(yī)療資源方案〔能組織落實，有實施記錄〕協(xié)調(diào)機制〔門診與醫(yī)技等科室〕退號管理〔方法、流程〕編輯ppt8.便民效勞落實各項便民效勞措施開放節(jié)假日及雙休日門診〔信息公開、排班、工作日志〕減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)〔一卡通、流程、進度、設(shè)施、措施〕編輯ppt〔三〕完善急診效勞9.合理配置急診人力資源10.加強急診分診11.落實首診負責制12.急診分區(qū)救治13.“綠色通道〞暢通編輯ppt9.急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時開放實行分專科急診〔內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科〕通訊、呼叫系統(tǒng)通暢〔規(guī)定時間〕突發(fā)事件處置方案〔人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預案、實施、改進〕編輯ppt10.急診分診加強急診分診，及時救治急危重癥患者流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢急診分診制度〔是否落實〕保證危重病人救治〔普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先〔付費、檢驗、影像、取藥〕編輯ppt11.首診負責制急診、急救轉(zhuǎn)接效勞執(zhí)行首診負責制度〔現(xiàn)場詢問、查看流程〕與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制〔車輛、人員、急救設(shè)備〕急診轉(zhuǎn)接效勞〔現(xiàn)場模擬、院際〕轉(zhuǎn)送急危重癥患者〔交接、連貫搶救能力〕急救過程開展質(zhì)量評價〔病人登記、過程、結(jié)果、評價、改進〕編輯ppt12.急診分區(qū)救治實施急診分區(qū)救治分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域〔就診、搶救、EICU〕及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結(jié)果〔方式〕編輯ppt13.“綠色通道〞建立重點病種的急診效勞流程與標準危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢重點病種的搶救綠色通道〔創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序〕協(xié)調(diào)危重患者診療過程〔住院、手術(shù)快捷通道，評價協(xié)調(diào)能力〕危重患者先救治后結(jié)算機制〔制度、記錄〕編輯ppt〔四〕改進住院流程14.完善出入院效勞15.提供個性化效勞16.加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪編輯ppt14.完善出入院效勞完善出入院效勞流程制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導等過程中的效勞流程〔明確告知、詢問患者〕員工進行效勞流程培訓〔變更〕對效勞流程的檢查與評估〔職能部門，檢查記錄及改進措施〕編輯ppt15.提供個性化效勞提供出入院手續(xù)多種效勞方式根據(jù)病情合理安排入院時間〔登記與接待〕通知預約患者住院〔主動，〕方便辦理入院、出院手續(xù)〔分時段辦理〕急危重癥患者入院〔24小時隨到隨辦〕簡化轉(zhuǎn)科、出院等程序〔轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時間去住院處辦理〕編輯ppt16.加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療效勞制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程〔詢問醫(yī)務人員〕轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知〔理由，本卷須知、存在的風險，查病歷記錄〕轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系〔病情，時機，床位，保障措施〕轉(zhuǎn)診時的交接〔病情和病歷資料〕對交接制度與流程的檢查與評估〔職能部門，流程，整改〕編輯ppt17.出院患者隨訪加強出院患者健康教育和隨訪預約管理健康教育相關(guān)制度〔具體措施，詢問〕出院患者隨訪、預約管理〔登記資料〕醫(yī)務人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復措施〔詢問〕出院患者隨訪率〔經(jīng)治醫(yī)生負責〕編輯ppt〔五〕醫(yī)保效勞管理18.醫(yī)療保險管理制度19.公開醫(yī)療價格收費標準20.保障醫(yī)保人員權(quán)益編輯ppt18.醫(yī)療保險管理制度有醫(yī)療保險管理制度，嚴格收費效勞管理設(shè)立醫(yī)療保險管理部門完善醫(yī)療保險管理體系〔協(xié)調(diào)、管理科室，記錄〕制定和執(zhí)行醫(yī)療保險效勞相關(guān)制度對存在問題有持續(xù)改進措施(定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進行評估)編輯ppt19.公開醫(yī)療價格收費標準公開醫(yī)療價格收費標準，公示醫(yī)療保險支付工程公開醫(yī)療效勞收費標準公開醫(yī)療保險支付工程和標準標準醫(yī)療收費，新開展工程需批準后才能收費〔抽查門診、住院收費工程〕患者能方便獲得醫(yī)療費用明細賬單〔查詢、打印〕公示政府價格舉報和醫(yī)院價格效勞監(jiān)督聘請社會監(jiān)督員編輯ppt20.保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益醫(yī)務人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定〔抽查詢問〕杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢〔部門，方式〕自費診療工程事先征得患者知情同意〔查費用清單并核對病歷〕提供適宜的醫(yī)療保險效勞工程〔抽查病歷〕編輯ppt〔六〕維護患者權(quán)益21.履行告知義務22.醫(yī)務人員的培訓23.實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守有關(guān)規(guī)定24.保護患者的隱私權(quán)編輯ppt21.履行告知義務履行告知義務，尊重患者選擇權(quán)制定維護患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利〔抽查內(nèi)外科各2份病歷〕必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負責告知義務〔抽查內(nèi)外科各2份病歷〕大中型手術(shù)、全麻由主治以上擔任〔抽查外科病歷2份〕特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機制保障告知義務的落實〔滿意度調(diào)查，改進措施〕編輯ppt22.醫(yī)務人員的培訓對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓制定需要簽署知情同意的診療操作工程名錄醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓〔90%〕有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中保護患者的隱私權(quán)編輯ppt23.實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和試驗應符合法律法規(guī)的要求有標準的研究方案和風險處置預案，并有第一責任人簽字確認〔研究方案，處置預案〕倫理委員會審核并投票批準有管理制度和監(jiān)督機制〔監(jiān)管記錄〕受試者簽署知情同意文本編輯ppt24.保護患者的隱私權(quán)保護患者隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰醫(yī)務人員了解并尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰知曉并遵守保護患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓教育制定保護患者隱私、尊重患者民族風俗和宗教信仰的措施并組織實施〔如飲食、生活習慣等〕編輯ppt〔七〕加強投訴管理25.明確投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯(lián)系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

編輯ppt25.明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門〔科室，人員〕制定投訴管理制度、處理流程和?重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案?〔可操作性〕建立醫(yī)療平安預警制度〔過失、隱患處置〕協(xié)調(diào)職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢〔不推諉〕編輯ppt26.公布投訴地點及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴〔尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知〕明示投訴處理流程〔上墻〕投訴通暢〔模擬患者投訴〕投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設(shè)備編輯ppt27.投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反響機制，及時分析整改投訴管理部門及時調(diào)查、核實投訴情況，積極處理〔記錄〕調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當事人反響〔原始材料，重大糾紛及時向醫(yī)院領(lǐng)導及衛(wèi)生行政部門報告〕規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反響，妥善解決當事人有明確責任應與考評掛鉤，作出適當處理〔會議記錄，財務記錄〕分析投訴情況，對突出問題提出整改方案〔會議記錄〕編輯ppt28.建立投訴檔案建立健全投訴檔案有標準的投訴登記表如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況〔與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對〕健全投訴檔案〔歸檔材料〕編輯ppt二、必查局部二：患者平安目標編輯ppt二、患者平安目標共10個局部，24項評審內(nèi)容〔一〕嚴格執(zhí)行查對制度29-32項，共4項〔二〕嚴格執(zhí)行醫(yī)囑33-34項，共2項〔三〕嚴格執(zhí)行手術(shù)平安核查35-37項，共3項〔四〕嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38-39項，共2項〔五〕標準特殊藥物管理40-41項，共2項〔六〕臨床“危急值〞管理42-44項，共3項〔七〕患者意外事件防范管理45-46項，共2項〔八〕患者壓瘡防范管理47-48項，共2項〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報告管理49-50項，共2項〔十〕鼓勵患者參與醫(yī)療平安51-52項，共2項編輯ppt〔一〕嚴格執(zhí)行查對制度29.對就診患者施行唯一標識管理30.嚴格執(zhí)行查對制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32.患者身份的標識編輯ppt29.對就診患者施行唯一標識管理對就診患者施行唯一標識管理對住院患者施行唯一標識管理患者信息包括醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等〔信息系統(tǒng)〕條形碼管理〔三級醫(yī)院〕編輯ppt30.嚴格執(zhí)行查對制度

嚴格執(zhí)行查對制度，核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴格執(zhí)行查對制度編輯ppt31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度〔身份識別與登記〕檢查重點科室相互轉(zhuǎn)接〔急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)〔麻醉〕、ICU〕編輯ppt32.患者身份的標識使用“腕帶〞作為識別患者身份的標識使用“腕帶〞作為識別患者身份標識檢查重點科室患者的腕帶使用情況〔重癥醫(yī)學科〔ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等〕、新生兒科〔室〕，手術(shù)、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙〕編輯ppt〔二〕嚴格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定〔查看，詢問，病歷〕相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄34.標準執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護士應對口頭醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記〔模擬考核1名護士〕編輯ppt〔三〕嚴格執(zhí)行手術(shù)平安核查35.手術(shù)的標識36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估37.手術(shù)平安核查、風險評估編輯ppt35.手術(shù)的標識手術(shù)患者、手術(shù)部位的標識對手術(shù)標記方法、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有標準統(tǒng)一的標記編輯ppt36.擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估

擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督編輯ppt37.手術(shù)平安核查、風險評估有手術(shù)平安核查、風險評估制度及可執(zhí)行的工作流程有切實可行的手術(shù)平安核查、風險評估制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步平安核查〞，正確記錄并簽名〔記錄單〕準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄〔記錄單〕編輯ppt〔四〕嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生標準，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實施標準配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施〔抽查〕對員工實施手衛(wèi)生標準培訓〔記錄〕對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作定期督查〔有持續(xù)改進的內(nèi)容〕39.“六步法〞洗手的宣教與實施有洗手“六步法〞的宣教、圖示〔張貼〕醫(yī)護人員應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手〔考核醫(yī)生、護士各1名〕定期抽查〔記錄〕編輯ppt〔五〕標準特殊藥物的管理40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑標準編輯ppt40.特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度〔實地檢查〕嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應有與放射劑量相適應的防護裝置規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示編輯ppt41.嚴格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑標準在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴格核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應有嚴格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字〔醫(yī)囑單〕有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護士確保服藥到口制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作標準及輸液反響應急預案〔查處置記錄〕建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄〔藥物不良反響報告單〕臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞編輯ppt〔六〕臨床“危急值〞管理42.建立并實施“危急值〞管理制度43.對“危急值〞報告管理44.“危急值〞接獲管理編輯ppt42.建立并實施“危急值〞管理制度建立并實施“危急值〞管理制度確定“危急值〞工程及范圍制定“危急值〞管理的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進行商討，建立“危急值〞檢驗工程表〔臨床、醫(yī)技科室查看〕定期對“危急值〞報告制度的有效性進行評估〔每年至少一次〕編輯ppt43.對“危急值〞報告管理對“危急值〞報告管理醫(yī)技人員應知曉本科室有“危急值〞的報告工程及其內(nèi)容〔抽查〕醫(yī)技人員能夠有效識別和確認“危急值〞，并及時告知相關(guān)醫(yī)護人員〔模擬考核1名醫(yī)技人員〕保存對所有“危急值〞處理的記錄，有反響和改進機制，并有記錄編輯ppt44.“危急值〞接獲管理獲得“危急值〞的管理措施接獲患者“危急值〞報告，必須標準、完整、準確地記錄患者信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的姓名與，復述確認無誤前方可提供相關(guān)醫(yī)師使用〔模擬考核〕接獲“危急值〞后，有處理情況的記錄編輯ppt〔七〕患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床及其他意外事件的預防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄〔護理記錄〕告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施〔入院本卷須知，詢問〕有預防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓〔記錄〕46.跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程〔記錄，詢問〕制定處理預案并有案例記錄〔記錄〕編輯ppt〔八〕患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風險進行評估并記錄〔護理記錄〕標準地實施防范壓瘡的護理措施〔詢問護士〕針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核〔記錄〕48.壓瘡的報告與處理壓瘡發(fā)生后及時報告護理部〔記錄〕按照壓瘡診療與護理標準及時處理〔詢問〕對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進措施〔記錄〕編輯ppt〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報告管理49.建立醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的主動報告制度建立醫(yī)療平安〔不良〕事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的途徑重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務科，醫(yī)院必須在6小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門〔記錄〕有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的教育和培訓內(nèi)容〔培訓記錄〕有非處分性不良事件報告記錄〔實例〕有鼓勵措施鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件〔文件〕編輯ppt〔九〕醫(yī)療平安〔不良〕事件報告管理50.對報告的醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進利用信息資源改進醫(yī)療平安工作方案、具體改進措施和記錄對改進措施的執(zhí)行情況進行評估和督查〔記錄〕全院性醫(yī)療平安教育或法律知識一年2次〔衛(wèi)技人員聽課率到達90%〕每季度有全院醫(yī)療平安改進措施〔記錄〕編輯ppt〔十〕鼓勵患者參與醫(yī)療平安51.制定患者及家屬參與醫(yī)療平安管理的措施制定患者參與醫(yī)療平安活動的有關(guān)規(guī)定為患者及其家屬提供參與醫(yī)療平安活動的知識〔記錄〕向患者說明提供真實病情和有關(guān)信息的重要性〔詢問〕52.鼓勵患者主動參與醫(yī)療平安活動鼓勵患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動提供身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等信息鼓勵患者主動獲取平安用藥知識〔詢問〕編輯ppt三、必查局部三：病歷書寫質(zhì)量編輯ppt三、病歷書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份，評分〔60分〕抽6個臨床?？?，每科2份；死亡2份；ICU2份；內(nèi)外科疑難病歷4份按?浙江省住院病歷評分標準〔2021版〕?檢查每份病歷一個得分點即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分編輯ppt四、?浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表?(2021版)解讀編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2021版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容首頁：過敏史不準確扣1分主訴：要求能導出第一診斷，否那么扣1分現(xiàn)病史：對主要病癥的描述要求更全面、細致，與伴隨病癥的相互關(guān)系，院內(nèi)、外的詳細診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號個人史：更具體，出生居留地，生活習慣〔煙、酒)，特殊職業(yè)(毒、粉、放射〕輔助檢查〔單列〕：入院前，相關(guān)檢查結(jié)果，時間順序，外院注明醫(yī)院編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2021版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容診斷：初步診斷病史中有相應依據(jù)，修正、補充診斷簽名和時間，同時病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時限〔單列，無分值，實行倒扣〕：入院記錄24小時完成，非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準。資質(zhì)不合要求扣10分，不按時完成扣10分上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分；冒簽扣5分；危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分；疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內(nèi)容編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2021版有改變或特別強調(diào)的內(nèi)容病程記錄：針對性觀察采取措施；檢查記錄處理措施效果觀察；重要醫(yī)囑更改理由；記錄重要事項告知；搶救記錄包括：記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致；出院前上級醫(yī)師同意記錄；手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時，超扣10分并可累計。編輯ppt浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2021版知情同意自費工程；選擇或放棄搶救措施；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；放化療、大劑量〔甲基強的松