幽門螺桿菌感染處理

內(nèi)容第一局部：幽門螺桿菌鏟除治療適應(yīng)證第二局部：幽門螺桿菌感染的檢測(cè)第三局部：幽門螺桿菌鏟除治療第一局部：幽門螺桿菌鏟除治療適應(yīng)證〔鏟除Hp的益處〕1.消化性潰瘍：促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.胃黏膜相關(guān)淋巴組織〔MALT〕淋巴瘤：約80%以上Hp陽性的早期〔病變局限于黏膜及黏膜下層〕、低級(jí)別胃MALT淋巴瘤鏟除Hp后可獲得完全應(yīng)答。3.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良〔non-ulcerdyspepsia，NUD〕或功能性消化不良〔functionaldyspepsia，F(xiàn)D〕，這是因?yàn)镠p感染幾乎均有慢性胃炎。鏟除Hp后可使1/12-1/5的Hp陽性功能性消化不良患者的病癥得到長(zhǎng)期緩解，這一療效優(yōu)于其他任何治療。此外可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：Hp感染者中最終有＜1%的人發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化生時(shí)從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變。反復(fù)糜爛可發(fā)生萎縮、腸化生。盡管鏟除Hp預(yù)防胃癌的最正確時(shí)機(jī)是萎縮、腸化生發(fā)生前，但這一階段鏟除Hp仍可消除炎癥反響，使萎縮開展減慢或停止，并有可能使局部萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn)。5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除：5年及10年生存率高，仍有再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，鏟除Hp顯著降低該風(fēng)險(xiǎn)。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡下切除者，鏟除有益。6.長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕：胃炎類型改變：胃竇為主胃炎→胃體為主胃炎〔服用PPI后胃內(nèi)PH升高，有利于Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無胃酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。7.胃癌家族史：絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。8.方案長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥〔NSAIDs〕〔包括低劑量阿司匹林〕：Hp感染和服用NSAIDs是胃潰瘍發(fā)病的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。9.其他：缺鐵性貧血、50%特發(fā)性血小板減少性紫癜〔ITP〕。淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、menetrier病。10.個(gè)人要求治療：年齡＜45歲且無報(bào)警病癥者，支持；≥45歲或有報(bào)警病癥者，需先行胃鏡檢查。第二局部：幽門螺桿菌感染的檢測(cè)一、Hp檢測(cè)方法1.侵入性，依賴胃鏡活檢快速尿素酶試驗(yàn)〔RUT〕、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色〔HE、Warthin-Starry銀染、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等〕鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測(cè)〔如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測(cè)等〕。二、非侵入性檢測(cè)方法，不依賴胃鏡檢查1.13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)〔UBT〕2.糞便Hp抗原檢測(cè)〔HpSA〕〔依檢測(cè)抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測(cè)兩類〕3.血清Hp抗體檢測(cè)三、Hp耐藥性檢測(cè)的主要方法1.通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法等2.分子生物學(xué)檢測(cè)：對(duì)耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測(cè)等Hp感染的診斷1.Hp感染的診斷：符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：〔1〕胃黏膜組織快速尿激酶試驗(yàn)、組織切片染色或培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；〔2〕13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)〔UBT〕陽性；〔3〕糞便Hp抗原檢測(cè)〔經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法〕陽性。血清Hp抗體檢測(cè)〔經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑〕陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。2.Hp感染鏟除治療后的判斷：應(yīng)在鏟除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT.符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp鏟除：〔1〕13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)〔UBT〕陰性；〔2〕糞便Hp抗原檢測(cè)陰性；〔3〕基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性。檢測(cè)實(shí)施中本卷須知1.不同檢測(cè)試劑的準(zhǔn)確性存在差異，應(yīng)用的試劑和方法需經(jīng)過驗(yàn)證。2.檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性受操作人員和操作方法差異的影響。3.防止藥物的對(duì)檢測(cè)的影響。應(yīng)用抗菌藥物、鉍劑和某些抗菌作用中藥者，應(yīng)在至少停藥4周后再進(jìn)行檢測(cè)；應(yīng)用抑酸藥物者停用2周。4.不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，PU活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗(yàn)呈假陰性。不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測(cè)科取得更可靠結(jié)果。5.殘胃者用碳素呼氣試驗(yàn)，檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠，推薦用快速尿激酶、組織切片方法或糞便Hp抗原檢測(cè)方法。6.胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低。存在活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；活動(dòng)性PU患者排除非甾體藥物及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性＞95%。因此，在上述情況下，如Hp檢測(cè)陰性，要高度疑心假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測(cè)可取得更可靠結(jié)果。第三局部：幽門螺桿菌鏟除治療1.流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查我國(guó)感染率40%-60%。六種抗生素：甲硝唑耐藥率60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素1%-5%。2.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的鏟除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑鏟除率≤80%，療程從7天延長(zhǎng)到10天或14天，鏟除率僅提高約5%。3.新療法3.1序貫療法〔sequentialtherapy〕：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑3.2伴同療法〔concomitanttherapy〕：PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林3.3左氧氟沙星三聯(lián)療法〔PPI+左氧氟沙星+阿莫西林〕，我國(guó)未顯示優(yōu)勢(shì)。鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。伴同療法需同時(shí)服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反響，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非有鉍劑使用禁忌，否那么不推薦伴同療法。左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國(guó)無優(yōu)勢(shì)。4.Hp高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視。鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑1.克拉霉素低耐藥率地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、鉍劑四聯(lián)2.克拉霉素高耐藥率〔＞15%-20%〕地區(qū)首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法鉍劑的平安性：短期〔1-2周〕相對(duì)高的平安性。含鉍混合制劑：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑5.抗菌藥物的選擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥〔可重復(fù)應(yīng)用〕：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥〔原那么上不可重復(fù)應(yīng)用〕。6.經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：鉍劑參加〔1〕PPI+阿莫西林+克拉霉素〔2〕PPI+阿莫西林+呋喃唑酮〔3〕PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián)提高根治率，克服克拉霉素耐藥鏟除方案推薦一、鏟除方案組成1.鉍劑+PPI+兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法抗菌藥物組成方案：1〕阿莫西林+克拉霉素2〕阿莫西林+左氧氟沙星3〕阿莫西林+呋喃唑酮4〕四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮優(yōu)點(diǎn)：均有相對(duì)較高的鏟除率，任何一種方案治療失敗后，不行藥敏試驗(yàn)也可選擇其他一種方案治療。2.青霉素過敏者推薦抗菌藥物組成方案：1〕克拉霉素+甲硝唑2〕克拉霉素+左氧氟沙星3〕克拉霉素+呋喃唑酮4〕四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮二、鏟除治療的療程10d或14d，放棄7d方案抗菌藥物劑量和用法1.阿莫西林1000mg/次，2次/d2.克拉霉素500mg/次，2次/d3.左氧氟沙星500mg/次，1次/d

或200mg/次，2次/d4.呋喃唑酮100mg/次，2次/d5.四環(huán)素750mg/次，2次/d6.甲硝唑400mg/次，2次/d1.標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI:

埃索美拉唑20mg；雷貝拉唑20mg；奧美拉唑20mg；蘭索拉唑30mg；泮托拉唑40mg，2次/d，飯前半小時(shí)2.枸櫞酸鉍鉀220mg/次，2次/d，飯前半小時(shí)3.抗菌藥物餐后即服兩次治療失敗后的再治療兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。再次評(píng)估鏟除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎〔嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎〕、有胃癌家族史者，獲益較大。需評(píng)估已用藥物、分析可能失敗原因的根底上，精心設(shè)計(jì)。如有條件，藥敏試驗(yàn)。實(shí)施中需注意的問題1.強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應(yīng)用史〔克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥〕，吸煙〔降低療效〕、藥物過敏史〔阿莫西林〕、潛在不良反響、鏟除適應(yīng)證、伴隨疾病〔影響藥物代謝、排泄，增加不良反響