第二十五章腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

第二十五章胃腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理胃腸外營養(yǎng)是一種按照患者需要通過周圍靜脈或中心靜脈輸入患者所需要治（N（N徑；脈。的進、建液可口退TN能是患者道，患。：①胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻。②腸道吸收功能障礙（腸瘺、短腸綜合征、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐。③超高代謝狀態(tài)（嚴重創(chuàng)傷、廣泛燒傷、感染。④重癥胰腺炎。⑤重要臟器功能不全（肝腎功能不全、心肺功能不全。⑥其他嚴重營養(yǎng)不良的患者（如腫瘤患者等）的營養(yǎng)支持及大手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后支持等胃腸外營養(yǎng)輸注技術(shù)操作的并發(fā)癥主要有與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥（導(dǎo)管阻塞、空氣栓塞、代謝類并發(fā)癥（高血糖、低膜。一、空氣栓塞（一）臨床表現(xiàn)：1、輕重程度的表現(xiàn)與進入氣體的量和速度有關(guān)；輕者無癥狀；入氣體量大者感到胸部異常不適。2、聽診心前區(qū)可聞及響亮持續(xù)的水泡聲。3、嚴重者可發(fā)生呼吸困難，嚴重發(fā)紺甚至因缺氧而立即死亡。（二）預(yù)防措施1、每次輸注營養(yǎng)液更換液體前認真檢查輸液器質(zhì)量，連接是否緊密，肝素帽、三通管等有無松脫；穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)的空氣。2、巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否牢固，有無脫出等；及時更換液體，防止滴空。（三）處理措施1、發(fā)生空氣栓塞時，空氣量少時可通過深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的血液大量氣體進入時立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口，并隨者心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞必要時行胸外按壓使氣泡變小驅(qū)使其進入并通過肺循環(huán)，逐漸被吸收。2、立即給予高流量吸氧，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。同時嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。3、嚴重者遵醫(yī)囑應(yīng)用表面張力活性劑。二、導(dǎo)管堵塞(一)臨床表現(xiàn)1、輸液不暢2、輸液外滲（二）預(yù)防措施：1、每次輸注前先注入生理鹽水沖洗導(dǎo)管，輸注結(jié)束，先注入生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再推入3～5肝素液，防止反流血凝塊堵管。輸注過程中，妥善固定導(dǎo)管防止受壓扭曲脫落同時嚴密觀察導(dǎo)管是否通暢如不通暢立即查看原因。2、指導(dǎo)患者避免做靜脈壓增高的動作，如用力憋氣負重大幅度運動等。翻身時注意不要壓迫血管。3、導(dǎo)管內(nèi)不宜輸血血漿及抽取血標(biāo)本。每班抽回血1次，以檢查管道是否通暢，嚴格交接班。4、建議使用孔徑為0、22UM的終端過濾輸液器，可完全阻擋各種微粒，提高安全性，預(yù)防堵管。（三）處理措施1、當(dāng)輸液不暢或體外滲時及時查找原因，及時排除使輸液不暢的因素。2、若血栓堵塞，可用尿激酶法或肝素法溶栓，然后用三通法將溶解后的血凝塊回抽出來，切忌將其推入靜脈造成靜脈栓塞。3、必要時拔除導(dǎo)管另行穿刺。三、高血糖癥（一）臨床表現(xiàn)：早期或病狀較輕者沒有特殊的臨床表現(xiàn)只是在監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)血糖大于1、1MMOL/。2意。3。（二）預(yù)防措施1、所有靜脈滴注的高滲液體最好均勻分配在24小時內(nèi)輸注，輸注一般從少量開始可根據(jù)葡萄糖總量調(diào)節(jié)其輸入速率，開始階段應(yīng)控制在以內(nèi)，并對血糖和尿糖進行監(jiān)測。機體產(chǎn)生適應(yīng)后，逐步增加到

0、5/(k、h)1～1、2(k、h)2、可使用輸液泵控制輸液速度。一般標(biāo)準(zhǔn)靜脈營養(yǎng)液，已125/h的時速輸過h少素。4在N察胰。5、為避免輸液袋及輸液管道對胰島素的吸附而致劑量偏胰島素應(yīng)以皮下注射為妥或建立另一專用通道緩慢靜脈滴注或泵入胰島素。6、對糖尿病患者則應(yīng)及時給予足量的外源胰島素，防止高糖和高滲性酮性血于2、l于h葡。7、對于有糖尿病、胰腺炎、胰腺手術(shù)、肝病、全身感染及使用糖皮質(zhì)激素者要特別注意防止高血糖及高滲性非酮性昏迷。（三）處理措施1、發(fā)生高滲性高血糖癥時應(yīng)立即停止腸外營養(yǎng)。2、糾正高滲狀態(tài)，輸注等滲或低滲鹽水加用胰島素。3、補充膠體維持血容量，控制血糖濃度在11mmol/l以下。4、及時、積極治療、已防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改但也應(yīng)注意防止水分攝入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。四、低血糖癥（一）臨床表現(xiàn)1、肌肉無力、焦慮、心悸、饑餓、軟弱、出汗。2、心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫，一過性黑蒙，意識障礙，甚至昏迷。3、血糖小于3、9mol。（二）預(yù)防措施1、TPN應(yīng)持續(xù)緩慢滴入。2、在TPN實施過程中，必須觀察血糖和尿糖變化，并根據(jù)血糖的變化來調(diào)節(jié)胰島素的用量。3、胃腸外營養(yǎng)的實施中，切忌突然換用無糖溶液。如果暫不需要靜脈營養(yǎng)液，應(yīng)該輸入等滲糖溶液作為過渡，當(dāng)需停止TPN治療時，液速應(yīng)在48小時內(nèi)漸慢。（三）處理措施1、發(fā)生低血糖時應(yīng)仔細查找原因，如因營養(yǎng)液輸注速度過慢引起，立即加快輸液，迅速補充葡萄糖。如胰島素使用過量，則調(diào)整胰島素用量。2、做好患者心理護理，避免其過度緊張或恐懼，使其積極配治療，迅速糾正低血糖狀態(tài)。五、糖尿病高滲性昏迷(一）臨床表現(xiàn)：1、神志改變，如煩躁嗜睡定向力障礙甚至昏迷。2、脫水征明顯，血下降，病反射陽性。3、高血糖大于33、3mlL有血透大于30m/;尿酮體（-）或（+）（++。（二）預(yù)防措施1。2、于2、2mll，續(xù)尿于10ml小時需極失水停高萄加適胰治，止昏的。（三）處理措施1、對于已經(jīng)發(fā)生高滲性非酮性昏迷的患者，治療以糾正脫水為主、降低血糖為輔。2、給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時加用適量的胰島素。及時治療以防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變，但也應(yīng)注意防止水分攝入過多過快，以免出現(xiàn)腦水腫。六、代謝性酸中毒（一）臨床表現(xiàn)1、患者口唇呈櫻桃紅、呼吸加深加快、心率較快、心音較弱、血壓偏低、頭暈頭痛、嗜睡等癥狀，嚴重者可發(fā)生昏迷、2、血pH低于7、35，二氧化碳結(jié)合力降低，尿液檢查呈酸性反應(yīng)。（二）預(yù)防措施1、根據(jù)患者的病情，合理配制TPN營養(yǎng)液。2、輸液過程中，密切監(jiān)測水電解質(zhì)及酸堿平衡情況，要及時補充堿性溶液治療，防止酸中毒的發(fā)生。3、TPN最好現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的營養(yǎng)液儲存在4攝氏度的冰箱內(nèi)，若存放超過24小時，則不宜使用。4、積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。（三）處理措施1上%酸使。2，可。七、電解質(zhì)紊亂（一）臨床表現(xiàn)1、低鉀血癥表現(xiàn)為肌肉軟弱無力、腸道功能減弱、心動過速、心悸、血壓下降等。2、低磷血癥時早期癥狀為四肢無力和關(guān)節(jié)痛、區(qū)域性或肢端麻木，言語模糊不清，最后可發(fā)生神志不清和昏迷，氧離曲線左移。3、低鈣血癥表現(xiàn)為下肢肌肉痙攣或抽搐等。4、血清電解質(zhì)監(jiān)測鉀、磷、鈣均低于正常。（二）預(yù)防措施1、經(jīng)常定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、血微量元素的變化，以調(diào)節(jié)鉀的用量。但也要注意防止過量，造成高鉀血癥，危及生命。2、電解質(zhì)需要量應(yīng)根據(jù)機體丟失量及攝入不足量補充一般每天應(yīng)補充鈉40~60mmol/、鉀60~100mmol/、鈣4~5mmol/l鎂2~10mmol/、磷4~9mmol/。微量元素和多種維生素也可在每天的全營養(yǎng)混合液中補充。3、由于胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽和鈣，使TPN10天后就可出現(xiàn)低磷血癥，因此需補充更多的磷酸鹽，同時給予濃維生素A、D。4、準(zhǔn)確記錄24小時出量收集24小時內(nèi)的尿及他排泄標(biāo)本，時送檢。（三）處理措施1、依據(jù)血清電解質(zhì)檢測結(jié)果適當(dāng)補充電解質(zhì)。2、低鈣在臨床上較易發(fā)現(xiàn)，可靜脈滴注或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣糾正。但因鈣與磷混合易發(fā)生沉淀反應(yīng)，故兩者不可混在一起輸入。3、做好基礎(chǔ)護理、生活護理及心理護理，緩解患者的緊張情緒。八、必須脂肪酸缺乏所致的高脂血癥、高氨血癥（一）臨床表現(xiàn)1、嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。2、成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改變，如血中出現(xiàn)甘油酸以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0、4）等。（二）預(yù)防措施、醫(yī)務(wù)人員配制全營養(yǎng)混合液時，注意處方中各成分的配比。由脂肪和糖提供的“雙能源，其熱量一般為1:，血脂偏高者可適當(dāng)降低脂肪占有比例。2、持續(xù)輸注葡萄糖時，可給予小劑量胰島素，以促進糖的利用。3、自帶靜脈營養(yǎng)中注意給予補充脂肪乳，至少每周給予脂肪乳劑500~1000m。（三）處理措施根據(jù)病情需要，選擇適合的脂肪乳劑。九、脂肪肝、肝功能異常和膽囊淤膽、高氯性酸中毒、腸粘膜萎縮和腸細菌移位（一）臨床表現(xiàn)1（TT（T膽。2。3長期使用TPN的患者全身感染而且證實非導(dǎo)管源性因素應(yīng)考慮細菌移位。（二）預(yù)防措施1、配制TPN時根據(jù)患者情況，選擇適當(dāng)?shù)闹救閯┖桶被帷?、對高脂血癥、免疫功能低下、急性肝炎或胰腺炎患者慎用或不用脂肪乳劑。3、定期檢查患者肝功能情況、必要時行肝臟B超檢查以整治療方案。4、可利用少量一過性腸內(nèi)營養(yǎng)，消除膽囊膽汁淤積和腸粘膜萎縮。5、如果病情允許，應(yīng)盡早、盡量恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。（三）處理措施1、根據(jù)病情控制或調(diào)整脂肪乳劑氨基酸的種類和劑量。2、控制輸注速度，肝功能異常時輔以靜脈滴注護肝藥等。3、對于腸細菌移位的患者進行抗干擾治療。十、穿刺部位感染、導(dǎo)管感染（一）臨床表現(xiàn)1、穿刺部位或穿刺臂沿導(dǎo)管方向紅、腫、熱、痛。2、。3測。（二）預(yù)防措施1、選擇一次性的中心靜脈導(dǎo)管，穿刺之前對穿刺包的密封度、有效期進行仔細檢查。2、嚴格對穿刺部位周圍皮膚進行消毒，嚴格執(zhí)行無菌操每天更換輸液接頭及輸液管。3、做好導(dǎo)管護理如靜脈穿刺點每周更換敷料2次，有污染或潮濕及時更換，觀察并記錄局部情況有無滲血、紅腫熱痛、膿性分泌物等。4、建議提供孔徑為0、22Um的終