松奇在IUA方面的臨床應(yīng)用

松奇——在IUA方面的臨床應(yīng)用目錄IUA臨床診療共識定義診斷分類治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施婦科手術(shù)后雌激素應(yīng)用選擇如何正確使用松奇IUA診療權(quán)威專家共識發(fā)布《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》發(fā)表在2015年第12期的《中華婦產(chǎn)科雜志》IUA定義宮腔粘連(intrauterineadhesions,IUA)是婦科常見、對生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報道之后,1948年,Asherman詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumaticalamenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長趨勢。文獻(xiàn)報道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%,已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對重度IUA尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervicalresectionofadhesion,TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%,妊娠成功率僅22.5%~33.3%。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887IUA診斷(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級B)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887IUA分類(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對其進(jìn)行分級評分有必要性(推薦等級B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道采用多種分級評分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何1種分級評分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(推薦等級B)。(3)參照美國生育學(xué)會(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)提出的評分量表,結(jié)合IUA治療效果及影響因素,同時,納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國IUA分級評分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級C),見表1宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887IUA治療IUA治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級III)。(1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。(2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級C)。(3)對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施——雌激素

雌激素的作用及用法:1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4mg/d或等效激素,可同時聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究傾向于此種治療方案。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887等效換算：2貼松奇≈口服戊酸雌二醇3mg/d促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施——雌激素

劑量與時限:激素治療時限通常為2~3個周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4mg/d或等效激素,連續(xù)使用21d,后7~10d加用孕激素周期用藥;AAGL指南推薦,IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇8mg/d)2~3個周期用于預(yù)防再粘連形成(推薦等級B)。可見,在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風(fēng)險還不得而知。動物試驗表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程,促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。治療效果:目前對于雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關(guān)研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5%~100.0%,同時使用雌激素和其他輔助措施時月經(jīng)改善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級I)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施羊膜及其作用:新鮮羊膜或凍干羊膜對于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說明其使用價值(推薦等級B)。干細(xì)胞研究及存在的問題:干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明(推薦等級C)。其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(推薦等級C)。宮腔粘連臨床診療中國專家共識。中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12)：881-887目錄IUA臨床診療共識婦科手術(shù)后雌激素應(yīng)用選擇如何正確使用松奇婦科手術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險升高婦科手術(shù)后DVT（深靜脈血栓）發(fā)生風(fēng)險為15-40%[1][1]Chest.2004Sep;126(3Suppl):338S-400S口服雌激素由于肝臟首過效應(yīng)誘發(fā)血栓形成口服雌激素在肝臟的代謝可能會影響凝血與抗凝系統(tǒng)的平衡口服雌激素可增加患者體內(nèi)凝血酶原碎片濃度口服雌激素還可使抗凝血酶濃度降低產(chǎn)生對活化蛋白C的抵抗經(jīng)皮吸收的雌激素不存在上述效應(yīng)

誘發(fā)血栓形成一項多中心對照研究，入組881名45歲至70歲絕經(jīng)后女性，其中，靜脈血栓患者271例，根據(jù)用藥情況進(jìn)行分組。在校正年齡、家庭靜脈血栓史等影響因素后，與非雌激素用藥組相比，口服給藥的OR值為4.2(95%CI,1.5-11.6)，經(jīng)皮給藥組OR值為0.9(95%CI,0.4-2.1)CanonicoM,etal.Circulation.2007;115:840-5.給藥途徑病例（n=259）對照（n=603）OR值（95%Cl）校正后OR值（95%Cl）非用藥14638411口服雌激素45393.6(1.5–8.8)

4.2(1.5–11.6)經(jīng)皮雌激素671800.8(0.4–1.6)

0.9(0.4–2.1)ESTHERStudy研究

經(jīng)皮雌激素不增加靜脈血栓風(fēng)險口服MHT提高靜脈血栓栓塞和缺血性中風(fēng)的風(fēng)險……觀察性研究指出透皮治療的風(fēng)險較低2013MHT全球共識指出：DeVilliersTJ,etal.Climacteric,2013,16(2):203-204.與口服途徑相比，經(jīng)皮給藥靜脈血栓與心血管事件、乳腺癌、膽囊疾病的發(fā)病風(fēng)險較低中華醫(yī)學(xué)會絕經(jīng)期管理與激素補充治療臨床應(yīng)用指南（2012版）指出：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)