晶體眼后門診人工晶體植入術患者40例隨訪分析

晶體眼后門診人工晶體植入術患者40例隨訪分析

對于患有腦損傷和視角接觸鏡子的患者，人工晶體冠后移植是一種非常流行的手術方法之一。該手術避免了對于角膜的損傷,不會改變眼球的形狀和結(jié)構(gòu),無需摘除自身晶體且保留了自身晶體的調(diào)節(jié)能力,物象放大率變小,視覺質(zhì)量高,術后視力、屈光度矯正效果佳且持久、穩(wěn)定,是年輕患者治療高度近視及散光的首選手術治療方式。1材料和方法1.1入選和排除標準收集2008年2月~2011年10月在我院行有晶體眼后房型人工晶體植入術治療高度近視及散光具有完整資料的患者40例(79眼),年齡18~48(28.00±8.77)歲,術前等效球鏡度(sphericalequivalent,SE)-6.38~-24.5(-12.70±4.10)D。入選標準:年齡18~48歲;屈光狀態(tài)穩(wěn)定,1年內(nèi)變化≤0.5D;患者有手術主觀愿望,自愿簽署知情同意書。排除標準:前房深度(anteriorchamberdepth,ACD)<2.8mm;角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)(endothelialcelldensity,ECD)低于2000個/mm2;白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、色素播散綜合征、青光眼、葡萄膜炎、黃斑疾病;高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性膠原過敏等全身疾病;角膜感染、角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、圓錐角膜或其他角膜病變。1.2方法1.2.1acuectors檢查術前對患者進行詳細的眼科檢查包括:裸眼視力(uncorrecteddistancevisualacuities,UDVA)、矯正視力(correcteddistancevisualacuities,CDVA)、顯然驗光、裂隙燈顯微鏡檢查、測眼壓、眼軸長度、角膜厚度檢查、ACD、ECD、角膜曲率、水平白-白距離、三面鏡查前房角、散瞳查眼底。1.2.2關于blecoolwelllensicl全部采用瑞士STAAR公司生產(chǎn)的材質(zhì)為膠原異分子聚合物的可折疊單片型雙凹人工晶體(implantablecollamerlens,ICL)。矯正近視屈光度-3.00~-23.00D,矯正散光的環(huán)曲面人工晶體的度數(shù)最大到6D,以0.5D遞增。人工晶體的屈光度數(shù)、散光度數(shù)、軸向旋轉(zhuǎn)度數(shù)及示意圖均由STAAR公司提供的計算軟件根據(jù)術前檢查的ACD、患者屈光度、角膜曲率、角膜厚度計算后確定。1.2.3人工晶體的安裝為防止術后瞳孔阻滯,術前1周術眼上方取10點及2點位常規(guī)行YAG激光虹膜周邊切除術。術前復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,愛爾卡因滴眼液滴眼3次表面麻醉,將人工晶體置入推注器內(nèi),做透明角膜6∶00或12∶00位輔助切口,前房注入粘彈劑,顳側(cè)透明角膜做3.2mm切口,用推注器將人工晶體送入前房,待人工晶體緩慢展開后,用特制的晶體調(diào)位溝將人工晶體4個腳襻依次推至虹膜后睫狀溝內(nèi),居中,吸出粘彈劑,卡巴膽堿縮瞳,加深前房,水密切口后包蓋術眼。手術需置入散光晶體的患者,術前座位在裂隙燈下標記角膜子午線,晶體植入睫狀溝后,按術前軸向旋轉(zhuǎn)示意圖,將晶體軸位調(diào)整至定位盤標記的軸線上。術后用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼,一天3次,連續(xù)使用1周。1.2.4超聲生物顯微觀察術后隨訪時間分別為術后第1天、1個月、3個月、6個月、1年及2年以上。隨訪時檢查UDVA、CDVA(采用小數(shù)視力表)、屈光度、裂隙燈、眼壓、ECD、半年、2年及以上增加用超聲生物顯微鏡測量拱高(人工晶體后表面至自身晶體前表面的距離)及觀察并發(fā)癥。1.3手術前與術后2年及以上的拱高比t采用SPSS19.0軟件進行分析,數(shù)據(jù)以ue0af±s表示,手術前與術后2年及以上的眼壓、ECD,術后半年、2年及以上的拱高比較采用配對t檢驗。2結(jié)果2.1cdva:9眼,6眼術前UCVA0.020~0.300(0.087±0.055);術后1個月UCVA0.250~1.500(0.970±0.210),UCVA83.5%(66眼)達到術前CDVA,69.6%(55眼)超過術前CDVA;術后1年UCVA0.250~1.500(0.940±0.230),UCVA78.5%(62眼)達到術前CDVA,64.6%(51眼)超過術前CDVA;術后2年及以上UCVA0.120~1.200(0.830±0.269),UCVA74.7%(59眼)達到術前CDVA,53.2%(42眼)超過術前CDVA。見表1。術前CDVA0.300~1.000(0.787±0.238);術后1個月CDVA0.300~1.500(1.030±0.200),CDVA≥1.0者71眼;術后1年CDVA0.300~1.500(1.040±0.200),CDVA≥1.0者70眼;術后2年及以上CDVA0.300~1.200(0.980±0.241),CDVA≥1.0者61眼,見表2、3。安全指數(shù)(術后CDVA/術前CDVA)術后1個月為1.34,術后1年為1.33,術后2年及以上為1.25;有效性指數(shù)(術后UCVA/術前CDVA)術后1個月為1.26,術后1年為1.21,術后2年及以上為1.05。CDVA穩(wěn)定,術后2年及以上15只眼(19%)CDVA無改變,3只眼(3.8%)CDVA超過術前CDVA一行,58只眼(73.4%)CDVA超過術前CDVA兩行或以上,2只眼(2.5%)CDVA低于術前CDVA一行,1只眼(1.3%)CDVA低于術前CDVA兩行,沒有CDVA低于術前CDVA超過兩行的。術前球鏡度數(shù)-5.25~-23.00(-11.92±3.89)D,術前散光度數(shù)-0.00~-6.50(-1.55±1.49)D,術前SE-6.38~-24.50(-12.70±4.10)D;術后2年及以上球鏡度數(shù)-0.00~-4.50(-0.56±0.90)D,柱鏡度數(shù)-0.00~-2.50(-0.45±0.64)D,術后SE-0.00~-5.25(-0.66±1.08)D,63.3%(50/79)±0.50D,16.5%(13/79)±1.00D。見圖1。2.2柱鏡分辨率17例(29眼)植入TICL,術前球鏡度數(shù)-5.25~-23.00(-12.47±4.25)D,柱鏡度數(shù)-1.50~-6.50(-3.09±1.19)D;術后2年及以上球鏡度數(shù)-0.00~-4.50(-0.88±1.12)D,柱鏡度數(shù)+0.50~-2.50(-0.79±0.71)D,其中24眼(83%)晶體軸向旋轉(zhuǎn)≤15°,1眼(3%)<30°,4眼(14%)≥30°。2.3ecd丟失率術前ECD(2490.50±447.16)個/mm2,術后2年及以上ECD(2212.04±418.92)個/mm2,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.987,P=0.000)。ECD丟失率[(術前ECD-術后ECD/術前ECD)×100%]為11.18%。其中2年12例24/79眼ECD丟失率為6.90%,3年11例21/79眼ECD丟失率為9.98%,4年及以上17例34/79眼ECD丟失率為13.27%。2.4kpa和kpa術前眼壓值(1.84±0.34)kPa,術后2年及以上眼壓值為(1.76±0.41)kPa,其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后半年拱高(0.510±0.141)mm,術后2年及以上拱高(0.442±0.117)mm,其差異有統(tǒng)計學意義(t=0.559,P<0.05)2.5新生兒和手術治療前囊處cdva術后早期一過性高眼壓4例(7眼),局部予降眼壓藥物治療后3~4d眼壓恢復正常。發(fā)生前囊下混濁3例(5眼),1例(1眼)患者26歲,前囊呈點狀混濁,發(fā)生于1處虹膜激光孔相應晶體前囊處。1例患者48歲,術后26個月發(fā)現(xiàn)雙眼晶體周邊部前囊下片狀混濁,雙眼CDVA1.0,高于術前CDVA一行,該患者雙眼無需手術治療密切隨訪。另1例患者33歲,術后2年右眼晶體前囊下混濁,位于瞳孔區(qū),術后4年左眼晶體中央部前囊下混濁。術后4年右眼CDVA0.5左眼CDVA1.0,右眼CDVA低于術前CDVA三行,左眼CDVA仍高于術前CDVA一行。近期考慮對該患者右眼行phaco+ICL取出+IOL植入術,左眼密切隨訪。發(fā)生ICL前表面色素播散1例(2眼)。3手術預后下人工晶體旋轉(zhuǎn)高度近視或合并有散光的患者,有晶體眼后房型人工晶體植入術將逐漸取代準分子激光手術,成為首選治療。美國FDA研究顯示294人(526眼)行有晶體眼后房型人工晶體植入術,術后94.7%者UCVA≥0.5,67.5%者SE±0.50D,88.2%者SE±1.00D,有晶體眼后房型人工晶體植入術術后屈光度穩(wěn)定且能達術前預計的屈光矯正度,可預測性好,這與本研究結(jié)果相一致。本研究顯示患者術后屈光度呈現(xiàn)向近視轉(zhuǎn)變的趨勢。這種屈光度轉(zhuǎn)變考慮可能與高度近視患者眼內(nèi)的生物學改變、拱高的逐漸降低和近距離用眼時間過長,睫狀肌調(diào)節(jié)能力減弱有關。TICL植入29眼,術后24眼晶體軸向旋轉(zhuǎn)≤15°,長期隨訪視力、屈光度穩(wěn)定,散光晶體旋轉(zhuǎn)角度小,可見ICL在眼內(nèi)狀態(tài)穩(wěn)定、安全可靠。本組發(fā)生2例(4眼)發(fā)生>30°的晶體軸向旋轉(zhuǎn),通過二次手術調(diào)整晶體軸位,術后UCVA均達到術前最佳CD-VA,散光度<-0.50D。本次隨訪3眼晶體穩(wěn)定未再發(fā)生旋轉(zhuǎn),1例(1眼)散光晶體軸向再次發(fā)生旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)角度為46°,逆時針,行超聲生物顯微鏡(ulstrasonicbiologicalmicroscope,UBM)檢查測水平睫狀溝距離與術前測角膜水平白-白距離無差異,但見人工晶體襻位于睫狀體平坦部而非睫狀溝內(nèi),這種襻的不穩(wěn)定性可能與睫狀溝的非圓形結(jié)構(gòu)有關,在睫狀溝距離較大的地方,人工晶狀體襻并不能完全支撐在睫狀溝內(nèi)。ECD是衡量手術安全性的一個重要參數(shù)。Edelhauseretal發(fā)現(xiàn)ECD丟失率在術后3年為8.4%~8.9%,術后4年為8.4%~9.5%;JimenezAlfaroetal發(fā)現(xiàn)術后2年ECD丟失率為6.57%。術后ECD丟失率可能與年齡、手術源性創(chuàng)傷、術后眼內(nèi)慢性炎癥等諸多因素有關。本研究中2年及3年的ECD丟失率與國外的研究結(jié)果相一致,4年以上的病例ECD丟失率高于國外的報道,分析主要原因與病例數(shù)較少,隨訪中患者逐漸丟失致數(shù)據(jù)誤差值增大有關。拱高的安全范圍為250~1000μm。本研究通過UBM測量拱高,術后半年與術后2年及以上拱高差異有統(tǒng)計學意義。拱高降低可能與人工晶體自身形態(tài)的改變或損耗及自身晶體前表面的增高有關。UBM檢查見1例2眼ICL拱高消失,ICL后表面與自身晶狀體接觸,形成晶體前囊下混濁,用UBM測ICL襻位置發(fā)現(xiàn)其移動至睫狀體平坦部;另1例1眼術后2年UBM測拱高為1200μm,ACD度為1.96mm,用UBM測睫狀溝水平距離發(fā)現(xiàn)與角膜水平白-白距離有較大差異,傳統(tǒng)的方法是通過用卡尺或ObscanⅡ測量角膜水平白-白距離來估算水平睫狀溝距離,并據(jù)此選取ICL的尺寸。高健等研究發(fā)現(xiàn)使用角膜水平白-白距離推測水平睫狀溝直徑并不準確。本例患者正是因為睫狀溝水平距離與角膜水平白-白距離之間的較大差異致ICL尺寸選擇誤差>1.0mm,拱高過高,ICL與虹膜緊密接觸摩擦致ICL前表面大量色素播散,虹膜前移,房角變窄。該患者長期隨訪未見色素性青光眼發(fā)作。白內(nèi)障晶體前囊下混濁是術后主要并發(fā)癥之一。本組研究中40例(79眼)發(fā)生晶體前囊混濁3例(5眼),