肖爾代斯有限責任醫(yī)院

肖爾代斯有限責任醫(yī)院二個陰暗的人影，拖拖沓沓地，沿著肖爾代斯醫(yī)院的半暗淡的大廳中緩慢行走。他們沒有注意到醫(yī)院管理者艾蘭奧代爾以及他的客人，他們剛剛從地下室鍋爐房參觀設備回來。一旦他們走出了可以聽到的范圍外，奧代爾非常自然地說“從他們的行動看，你將認為我們的病人擁有這個地方。當他們在這里的時候，他們用自己的方式做事。”接下來奧代爾和他的來訪者參觀了同樣位于三層的第一層的五個手術室，他們再一次看到了同樣的一對病人，他們正全神貫注的討論前天早上的脫腸手術。歷史以自己名字命名醫(yī)院的阿爾肖爾代斯醫(yī)生出生在布魯斯縣，安大略省的農(nóng)場上，在12歲的時候首先顯示他的對醫(yī)學研究的興趣。他為自己發(fā)現(xiàn)的一頭死于腸梗塞的小牛進行手術。他按照他父母的愿望攻讀學位一年之后，他說服了他們讓他在多倫多的醫(yī)學院學習。最近印刷的一本具有吸引力的小冊子，即沒有日期也沒有提到有關病人，將阿爾肖爾代斯描述如下：無論是在二次世界大戰(zhàn)的多年中堅持個人內(nèi)外科實踐，或者在多倫多大學作為解剖學的演講者，肖爾代斯博士繼續(xù)著他對研究的興趣。他對于惡性貧血，腸梗塞，腦積水的治療領域和其他先進醫(yī)學知識領域做出了先驅(qū)者的工作。在早期他的興趣，一部分上說，被一個手術滋生，就是他在1932年為一個七歲的小女孩移除闌尾，然后小女孩拒絕安靜的躺在床上。不管她的行為如何，手術是無害的，并且以往他在動物身上做過手術的經(jīng)驗幫助了他的外科手術。他們都被去除并且沒有不良反映。四年之后，四個男人患脫腸的男人從手術中恢復之后，他馬上給盥洗室特權的時候，他想起了這個孩子。全部都沒有麻煩地恢復了。直到1940年第二次世界大戰(zhàn)開始的時候，肖爾代斯已經(jīng)廣泛地思考到對于手術后的早期活動的幾個因素。在他們中使用的是局部麻醉，手術程序本身來說，是一種鼓勵運動而不引起不必要的難受的設施的設計，并且手術后的生活制度由醫(yī)療團隊所設計和討論。對于這些都考慮之后，他開始研究一種比其他更加好的外科技術來治療脫豚⑤他為軍隊士兵提供設備來糾正脫腸，其他人則沒有這個資格。因為醫(yī)院的床位經(jīng)常是沒有的，一些時候手術在多論多一般醫(yī)院的急診部進行，然后病人將在當日晚些時候被轉(zhuǎn)到醫(yī)學互助會，在那里他們被醫(yī)學院的學生照顧二到三天。但是到戰(zhàn)爭結(jié)束的時候，肖爾代斯的技術已經(jīng)迅速被傳播，200個退役平民已經(jīng)聯(lián)系了醫(yī)生大多數(shù)脫腸，被認為是外腹部脫腸，是通過包含在腹壁肌肉層的一個小孔和裂縫伸出的腹部的一部分。大約90%的脫腸發(fā)生在腹股溝部位。這些，到現(xiàn)在大多數(shù)普通的都是腹股溝，是由誕生前男嬰的腹股溝地區(qū)的睪丸通過帶來的肌肉層的微弱引起的。老化也導致腹股溝脫腸的發(fā)生。另外，很少的是，外部性脫腸被稱做是“股骨”，一種伸出在大腿的大約最高的方面出現(xiàn)。由于痛苦，85%的脫腸發(fā)生在男性中間。并且等待手術。由于醫(yī)院病床的稀少，尤其對一個手術來說是有著相對小的優(yōu)先權，他開始創(chuàng)建自己的醫(yī)院。肖爾代斯的醫(yī)生執(zhí)照允許他在任何地方做手術，甚至在一個廚房臺上，因此在1945年的七月，他得到了省政府的許可，在多倫多市中心開了一個六個房間大小的第一家醫(yī)院。由于越來越多的病人需要手術，肖爾代斯擴大了他的設施，在桑希爾的市郊，商業(yè)區(qū)多倫多以北15英里的地方買下了有17，000英尺主房的130英畝的財產(chǎn)。一開始，在桑希爾有36個床位的容量，但是經(jīng)過一些年的計劃后，醫(yī)院迅速擁有了89床的總能力。在1965年他去世的時候，肖爾代斯長期以來的伙伴，NicholasObney，被命名最主要外科醫(yī)生和肖爾代斯有限責任醫(yī)院的董事會主席，公司成為同時經(jīng)營醫(yī)院和臨床設備。在Obney醫(yī)生的帶領下，醫(yī)院的容量繼續(xù)擴大，在1982年達到了總共6850個手術的規(guī)模。肖爾代斯的方法在肖爾代斯醫(yī)院只有外部腹部脫腸被治療。內(nèi)部類型，如脫落（或者隔膜）脫腸沒有被治愈因此，大部分第一次修復（稱最初治療）包括了直接療程需要45分鐘。在1982年，最初治療大約占全部手術的82%，都是在肖爾代斯完成。剩下的18%的治療包括病人的脫腸復發(fā)將在其他地方被治療⑥。在肖爾代斯的方法中，腹壁的肌肉被安排在三個完全不同的層里，開口將被修復—每層輪流—重疊他的邊緣就象表皮邊緣被扣緊是重疊一樣。最終結(jié)果就是在皮膚表面使用六排縫線來加強腹部的肌肉壁，表皮將會被夾子夾住，夾子則將在手術后的48小時內(nèi)被取走。（其他方法可能不會分離肌肉層，經(jīng)常包括更少的幾排針線，一些時候則在皮膚下面插入刷子或者網(wǎng)絲）這種典型的第一次修復可以通過手術前鎮(zhèn)靜（安眠藥）和止痛（止痛藥）加上一個局部麻醉一次在切割的地區(qū)的努佛卡因的注射來完成。這樣允許病人很快康復和行動。許多復發(fā)和更困難的脫腸手術，則更加的復雜，可能需要長達90分鐘或者更多時間。在一些情況下，一般麻醉是可以被執(zhí)行的。病人的經(jīng)歷一般認為許多潛在的肖爾代斯病人可以從以往病人的經(jīng)歷中了解這家醫(yī)院和他的治療方法。盡管超過1000個醫(yī)生向病人提供咨詢，醫(yī)生很少推薦肖爾代斯因為一般看著簡單的手術經(jīng)常是一次“面包和黃油”的手術。典型地，許多病人在私人醫(yī)生診斷出他們的問題，然后主動的聯(lián)系肖爾代斯。許多人自己診斷并且直接和醫(yī)院聯(lián)系。肖爾代斯病人經(jīng)歷上述過程的時候取決于他們是否住的離醫(yī)院足夠近來獲取一次診斷。大約全部的肖爾代斯病人的40%來自于美國。另外2%的人來自于安大略省以外的省和英國。這些外地病人通過郵件診斷，他們使用圖表1的醫(yī)學問題調(diào)查表?；陂L達30多年多病人的仔細研究，在肖爾代斯醫(yī)院所有手術中的總復發(fā)率估計是0.8%。在文獻中這種類型的脫腸的復發(fā)率非常不一樣。然而，那時一篇報道發(fā)表說“在美國，腹股溝脫腸的總復發(fā)率達到了10%在發(fā)送的每八份問卷調(diào)查中，七份以完整形式返回醫(yī)院。根據(jù)問卷中的問題，一個肖爾代斯醫(yī)生將會確定回答者脫腸的類型和在手術中是否會有一些危險（例如，過于肥胖或者心臟病，或者病人在過去6個月到1年中是否有心臟病發(fā)作和休克，或者需要一般麻醉或局部麻醉）。從這點來說，病人將得到一個手術日期，醫(yī)療信息將會被記如電腦數(shù)據(jù)庫中，并且病人將會收到一份確認書；如果必要的話，一張略述手術前的減肥計劃紙條和一本介紹醫(yī)院和肖爾代斯方法的小冊子也將被送到。一小部分被拒絕治療，或者是因為他們太胖，存在著不適當?shù)尼t(yī)療風險，或者是因為那些人被確診為沒有脫腸病。如果病人沒有將確認書在3天或手術前的足夠時間內(nèi)寄回，病人將會接到一個電話。確認后，病人的文件將被送往接受臺，等待患者到來⑦病人需要在手術前一天的下午1點到3點到達醫(yī)療室，他們可能會和他們的朋友和家人以及其他30到34個病人在等待室里。經(jīng)過這種大約20分鐘的典型等待后—時間長短取決于外科醫(yī)生的數(shù)量—病人將會在一個有6個檢查項目的房間里被檢查，檢查病人的醫(yī)生都已經(jīng)完成了當天所計劃的手術。這些檢查需要不到15到20分鐘的時間，除非病人需要再次確認。（病人在直到手術完成前都有一種典型的中等程度的焦慮）。檢查過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人沒有正確填寫他的體重問題；其他人則被發(fā)現(xiàn)完全沒有得脫腸病。無論哪種情況，病人都會被送回家。病人檢查之后，他們將在財務室等待5到15分鐘去見1個或者2個接納人員。這里，健康保險將會被核對，然后將會討論一些細節(jié)問題，整個過程一般持續(xù)最多不到10分鐘。有時，病人在這個時候會問許多問題并要求更多的接待時間來暴露出他們的不安。接下來5到10分鐘病人將會被送到有2個護士的站臺那里，稍稍等待后，他們的血色素和尿樣會被檢查。這個時候，大約到達醫(yī)院一個小時后，病人將會被直接帶到他們手腕上所指示的號碼房間。這個過程中，病人需要攜帶自己的行李（一般是很輕的里面只需要裝醫(yī)院所建議的一些東西）。所有病人房間都是半私人的，里面有2張床。從某種程度上，有相似的工作，背景或興趣的病人將會被安排到一個房間。到達房間之后，病人忙著打開行李，熟悉室友，換上睡衣，“準備”好他們自己（在手術區(qū)內(nèi)自己刮臉），然后準備好一份尿樣。在下午5點，護士站好向過來的一群病人提供信息包括期望什么，將會吃什么藥，手術后必要的鍛煉，這里的設施和日常規(guī)則。據(jù)AlanO'ell說，“有一半人會太緊張以至于他們不記得太多方向?！蓖聿褪窃?：30到6點鐘，在一個有100人座位的房間里，根據(jù)先來先服務的原則進行。護士強調(diào)在這時候出席的重要性因為這提供了一個機會，讓將要接受手術的病人和已經(jīng)在這天做離醫(yī)院50公里以內(nèi)的病人（大約是總病人的40%）被鼓勵隨時去診所接受檢查，通常需要不到15到20分鐘的身體檢查和完成一份問卷調(diào)查。如果醫(yī)生通過檢查診斷出問題如外部性脫腸，人們可以馬上獲得未來手術的預定?？辞闆r，如果一個先前預定的病人在最后一分鐘取消，一個隨時來看病的病人，或者從特殊等待單里選擇的病人，可以被安排在第二天。在登記的時候，這個可能病人將會得到一個手術的特定時間，一張估計手術總費用的紙頭（這是安大略湖省政府要求為每個安大略湖居民做的），和一份對外省病人提供的信息。完手術的病人之間的談話。幾乎所有的新病人都在9：30到10點中被“塞”到床上，為了給他們手術前的早醒做準備。早上做手術的病人在早上5：30被叫醒，接受鎮(zhèn)靜并且被穿上手術衣。有一種嘗試就是在大約相同的時間里給2個室友安排手術。病人會被帶到術前室，在那里循環(huán)的護士在手術前45分鐘給病人打度冷丁，一種止痛劑。在上午7：30開始的手術前幾分鐘，醫(yī)生會給每個病人打奴佛卡因，一種局部麻醉劑。在手術過程中，循環(huán)的護士的責任是監(jiān)控病人舒適，注意何時度冷丁起作用了，然后手術開始的時候，為下一個做手術的病人安排好度冷丁，這取決于手術進行到什么地方。這和典型的醫(yī)院流程形成對比，往往病人會在手術前在他們的房間里被鎮(zhèn)定。手術完成之后，一些病人開始交談并且完全知道在干什么的時候，病人將會在他們醫(yī)生的幫助下走下手術臺回到術后房間里。據(jù)護士主管UrsulaVerstraete說：99%的病人接受醫(yī)生的邀請。當我們把他們放進輪椅讓他們回到房間的時候，手術臺后的走動不僅是由于心理上也是由于生理上（血壓，呼吸）的原因。病人證明他們可以這么做，然后他們馬上開始他們非常重要的鍛煉。在手術后的幾天里，護士會象主婦一樣鼓勵病人鍛煉。到他們手術這天的晚上9點，所有病人已經(jīng)能夠走下樓梯來飯廳喝茶吃餅干，甚至這意味著爬樓梯，去幫助新的同伴接受那一天。病人在康復后的第二或第三天的早上六點之前被叫醒，這樣他們就在早餐前有空余時間，早餐會在早上7：45到8：15在飯廳提供。良好的態(tài)度和鍛煉被認為幫助消化并且阻止那些帶來疼痛氣氛的增加。在手術后的第一天早餐后，所有切口上的皮膚夾子（就象釘子一樣）開始松動，有些被移去。剩下的將在第二天被移去。在第四天早晨，病人可以準備付款。在他們呆的這些天里，病人被鼓勵利用機會交新朋友。一些員工覺得病人和他們的態(tài)度是肖爾代斯程序中重要的元素。ByrnesShouldice,公司創(chuàng)立者的53歲孫子和前副董事長，一名外科醫(yī)生并且是醫(yī)院50%的所有人，說到：病人有時會要求多住一天。為什么？好的，想想吧。他們一開始都很好，但是他們帶著問題來到這里，帶著對手術的緊張，焦慮和不安來到這里。他們來到這里的第一天早上就已經(jīng)做好了手術并且感受到了一種放松，從一種長久以來困擾他們的事情總得到放松。他們馬上可以到處走動，然后他們得到一個3天的假期，有著極好的理由遠離工作而不必感到難受。他們和其他病人分享經(jīng)歷，很容易交到朋友，并且控制著醫(yī)院。在夏天，手術后大多數(shù)的副作用就是曬黑。他們和員工開玩笑并且和我們所有人制造一個愉悅的經(jīng)歷。在其他醫(yī)院，作完手術后病人在院時間一般是5到7、8天，但是在這里被縮短了，因為病床的缺少并且這樣能夠給可以選擇的手術一種床位的低優(yōu)先級。肖爾代斯的病人若在工作中有輕微運動的可以在手術后一個禮拜內(nèi)回去工作，但是那些有著更激烈運動的工作的人，他們可以得到4個禮拜的恢復。所有自由職業(yè)者都更早的回到工作中去。一般來說，在其他醫(yī)院的相似手術之后典型的恢復時間是輕微運動工作者2個禮拜，激烈運動工作者8個禮拜，取決于長久以來建立的醫(yī)療制度。護士的經(jīng)歷護士是由22歲的全職人員和18歲的兼職成員構成。他們被分成4個小組（如圖表2所示意），有醫(yī)院，手術室，實驗室的監(jiān)管者和向護士UrsulaVerstraete主要提供報告。手術室從早上7點到午后的最后一場手術結(jié)束時是滿員的，醫(yī)院在早上7點開始，下午3點和晚上11點有3次換班。雖然如此，那些需要物理幫助的最小限度的病人讓肖爾代斯比其他典型醫(yī)院有著更少的護士比病人的比率。肖爾代斯的護士通常在咨詢活動中花費了他們時間的絕大部分。就象一個高層人員提到的，“我們不用便盆”。在一個特定的年份，Verstraete說她可以讓4個護士值一個班頭。醫(yī)生的經(jīng)歷醫(yī)院聘請了12個全職外科醫(yī)生，7個兼職助理外科醫(yī)生和一名麻醉師。每個手術團隊需要1個外科醫(yī)生，一個助理醫(yī)生，一個清洗護士，和一個循環(huán)護士。每天的手術從30到36例不等。因此，每個醫(yī)生每天都特定地做三到四個手術。一個典型的醫(yī)生的一天由第一次7點的例行手術前的短暫擦洗開始。如果第一例手術正常的話，它將在早上8：15結(jié)束。作為結(jié)束，外科隊伍會幫助病人離開房間然后召喚下一名患者。當病人在做準備并且等待度冷丁的充分作用之時，醫(yī)生將花5分鐘左右的時間為前一名病人的病歷寫好評論。手術后的指導是常規(guī)的除非醫(yī)生將會說明一些特殊的指示。在擦洗之后，醫(yī)生將會在早上8：30準備好再次手術。醫(yī)生會在第2或第3次手術后被建議稍做休息。雖然如此，一個醫(yī)生可以完成3個常規(guī)手術和第4個包括一個復發(fā)的手術（60到90分鐘的過程），然后及時地完成手術，在中午12：30在員工餐廳用餐。在午餐后，會有6名醫(yī)生沒有下午的手術計劃，他們將被轉(zhuǎn)移到樓上在1：00到3：00去檢查新來的病人。醫(yī)生的一天在下午4點結(jié)束。另外，醫(yī)生可以在一個工作日和一個周末晚上10點被叫到。AlanO'ell提到說這種立場呼吁“希望看著自己孩子長大”的醫(yī)生。一個隨叫隨到的醫(yī)生很少被醫(yī)院叫去，他們有正常的時間。主治大夫Obney說到：當我面試未來醫(yī)生的時候，我期望有他們有好的教育。我嘗試著從他們對于國內(nèi)形勢和個人興趣愛好中得到一些遠見。一般來說，在任何領域，我們都避免和有酗酒問題的人接觸。平時這些人都能非常好的隱藏他們的缺點并且在它被發(fā)現(xiàn)前要花一些時間。因此，有時，評論是非常有幫助的。我也嘗試去發(fā)現(xiàn)為什么一些醫(yī)生想要變換角色。我試著去確定他是否愿意做他正在做的手術。這里沒有懶惰者的地方。肖爾代斯醫(yī)生補充說：我們的醫(yī)生都在享受手術，但是有時候?qū)τ谝恍┧新殬I(yè)都有的世俗的辦公室常規(guī)不感興趣。傳統(tǒng)來說，一個脫腸將會是剛進醫(yī)生的第一個手術。脫腸修復被認為是對于其他主要手術的一個很簡單的有聯(lián)系的手術。這是非常錯誤的，因為它導致非常高的復發(fā)率。這是一個非常難對付的地方并且偶爾非常復雜，特別對于初學者和那些每年做很少脫腸手術的人來說。但是在在肖爾代斯醫(yī)院，一個醫(yī)生將花幾個月的時間學習肖爾代斯技術。他會學習他什么時候要動作迅速什么時候要慢慢地做。他形成自己的步伐和感覺。當他遇到一些不尋常的事時，他被鼓勵馬上想其他的醫(yī)生咨詢。我們互相學習并且努力鼓勵一種團隊精神。他學會不要為了追求極其完美而冒風險。完美是良好的敵人。Obney醫(yī)生將會在前天中午之前為每天手術室的值班安排一個醫(yī)生。這允許醫(yī)生去檢查他們將會做手術的特殊病人。醫(yī)生和助手每幾天都會輪流。擦洗護士和循環(huán)護士將分別在每2周和每4周分配到一個新的手術室里。除非病人需要特殊的醫(yī)生，1個禮拜中醫(yī)生會有幾次被分配到不是常規(guī)的手術（經(jīng)常是復發(fā)手術）。更多復雜的手術將會分配給更加優(yōu)秀和有經(jīng)驗的成員中去，包括Obney自己。條件可能的話，復發(fā)的肖爾代斯病人將會分配給前一次執(zhí)行手術的醫(yī)生，“使醫(yī)生從自己的錯誤中學習”。就象Obeny醫(yī)生提到的：如果出了什么錯誤，我們希望確定的是我們有經(jīng)驗老道的醫(yī)生來執(zhí)行，我們不喜歡醫(yī)生動作太快。經(jīng)驗是非常重要的。一個典型的一般醫(yī)生每年可能會有25到60例脫腸手術。我們則有600或者更多。這12個全職醫(yī)生被直接支付薪水。在那時有著5到10年經(jīng)驗的醫(yī)生的起始薪水是50，000美元。此外每年2次的董事會根據(jù)利潤和成績投票決定醫(yī)生的紅利。近1年付給醫(yī)生的總紅利數(shù)大約是500，000美元。助理醫(yī)生是兼職的，他們將得到每個提供過服務的病人的60元醫(yī)藥費的51%。麻醉師受雇于一家合伙企業(yè)，薪水是每天300美元。只需要一個，但是要求他可以在任何時間，可以負責所有5個手術室并且可以給予任何有復雜病例的病人和小孩注射麻醉。肖爾代斯技術的訓練是非常重要的因為程序是不能被改變的。手術是通過1個或者更多的外科醫(yī)生直接參與完成的。團隊的輪流和經(jīng)常的咨詢允許每一次手術機會都能評定醫(yī)生的工作并且采取正確的行動。Obney醫(yī)生說：我們還未曾讓一名因為不能了解掌握住方法的醫(yī)生離開這里。然而，一個醫(yī)生必須在幾年之后決定他是否想在他的余生繼續(xù)從事這個，因為就象其他專業(yè)一樣—比如說，放射學—他會失去接觸到其他醫(yī)學知識的機會。如果他在這里呆上5年，他就不會離開。甚至在年輕醫(yī)生里，很少有人選擇離開。設施和AlanO'Dell參觀了醫(yī)院設施之后可以得到一些有趣的信息。肖爾代司醫(yī)院由一幢建筑里的2個基本設施組成——醫(yī)院和門診部。在大樓后方面向階梯的第一層，醫(yī)院包括了廚房，餐廳以及管理者和清潔工的辦公室。第二層，也是面向階梯但是是在大樓的前部，包括了一個大型的休息事，接納事，病人房，和一個廣闊的由玻璃覆蓋的佛羅里達房間。第三層有加護病人房，一個大的休息室和一個娛樂場所。參觀的時候，可以看到病人在互相的房間中探訪，慢步于走廊，在日光浴室里休息，或者在利用輕型娛樂設施，包括從撞球臺到健身腳踏車。AlanO'Dell說出了學校的一些特點：房間里沒有任何的電話和電視機。如果病人想要打電話或者看電視，他們就必須行走。階梯是經(jīng)過特殊設計的，它們有一個小的上升幅度能夠讓病人跨上最近的臺階卻不會感到不適。醫(yī)院的每一個角落都撲上地毯來減少醫(yī)院的感覺和摔倒的可能性。地毯也能夠提供一種氣味而不是消毒劑的味道。設施都是由ByrnesShouldice醫(yī)生設計的。他為此想了很多年并且在混凝土澆灌之前做了很多修改。一些特殊的規(guī)章也被指定了。因為肖爾代斯醫(yī)生是負責人，而負責人是免費治療的。然后你能看見母親和孩子在下一個房間嗎？病人協(xié)同小孩住在這里接受手術是免費的。你也許回猜測我們?yōu)楹芜@么做，但是我們知道比起我們在病人房和餐廳的花費，我們可以在護士費用上節(jié)省更多。孩子們也許會在醫(yī)院的環(huán)境里感到不適，但當他們有家長陪伴，家人會更加愉快，孩子也一樣。當病人和員工吃同一個廚房燒出來的東西的時候，員工就會被要求在廚房中央的一個咖啡線上拿取自己的食物。這提供了一個機會，當他們拿取食物和咖啡的時候，讓每個人在一天里面有很多次可以和廚房員工交談。病人則在旁邊的餐廳用餐。O'Dell說：我們都是用最新鮮的原料，并且食物都是在廚房里清洗的。我們的廚房員工每天三頓飯大約要準備100個早餐，200個午餐和100個晚餐，平均每餐的原料花費是1.10美元。清潔主管，LonaRees指出：我們用2個全職員工來做我們大樓里所有的洗衣工作。我也只用3個清潔工人來負責所有的設施。用那么少的清潔工的一個理由就是我們不必在病人住在這里的四天時間里去更換他們的衣服。他們基本上都很好，所以床單沒有污痕。當然，醫(yī)生也不希望病人整天躺在床上。他們希望護士們鼓勵病人去社交，比較別人的病例（為了自信），去相互鼓勵，并且多走走，多運動。當然，我們并不是一整天都呆在房間里的。這給了清潔工一個和病人開玩笑并鼓勵他們鍛煉的機會。門診部的底層有5個手術室，一個實驗室，病人康復室和一個主要提供醫(yī)療設備清潔和消毒的場所。這是整個設施里唯一沒有撲地毯的地方，為了防止靜電在麻醉劑可能被使用的地區(qū)形成爆炸?？偠灾贾靡粋€手術室的大概費用不超過30，000美元。這要比其他的醫(yī)院少，因為他們要求每個房間都有一個麻醉師，這樣設備就要更多。在肖爾代斯，麻醉師在需要的時候可以使用2個移動電話。另外，每層都有一個“急救推車”以免病人在住院期間發(fā)生心臟病和休克。門診部的二樓包括行政和財務辦公室，一個大可以容納50個人的的等待室，6間檢查室。在三樓，有間未經(jīng)修飾的房間就是行政辦公室。四樓包括14間附加住所，病人可以在那里過夜等待他們的手術。有些時候醫(yī)院異常擁擠，醫(yī)生就會檢查術后病人讓他們可以提前1天離開醫(yī)院。經(jīng)常這些人是當?shù)鼐用窈托『ⅰＰ姓嗀lanO'ell，當他慢步的時候，他這樣描述自己的工作：我負責這里的每一個細小的事情。我們試著滿足人們的需要并且讓這里盡量變的象一個工作的地方。我的房門一直是開著的。我們所有的員工都可以來這里尋找一切事情的建議，從醫(yī)療問題到婚姻問題。這里非常為員工著想。沒有人是不重要的。（這之后被肖爾代斯醫(yī)生強調(diào)，他敘說了2個員工承認自己在醫(yī)院偷竊的事。他們愿意尋求精神幫助并且被允許繼續(xù)工作）因此，人員周轉(zhuǎn)是非常低的。我們沒有制服，但是我們試著保持比這個地區(qū)同等職業(yè)的基本工資要高的薪水份額。比如，我們的護士每年可以得到15，000到25，000美元，這要根據(jù)每年的經(jīng)驗而不同。我們有一個和醫(yī)生區(qū)別開來的利潤分配計劃。去年，員工分到65，000美元。如果有工作需要完成，人們就會互相幫助。我們管理的一個特殊地方在于我堅持每一個管理者要訓練去做別人做的事并且在緊急的時候能夠轉(zhuǎn)立刻變?yōu)槠渌毮?，能夠連續(xù)的工作是非常重要的。對于財務員工的期望，每個干事，不管在醫(yī)院的任何位置，都要被訓練去處理醫(yī)院的前臺事務，在接待臺前工作。如果可以的話，我會下樓去打印帳單。我們沒有一張組織圖。組織圖讓人們認為他們就只該做份內(nèi)的事⑧。圖例2所示的圖表是由案例作者提供的，根據(jù)他和醫(yī)院的個人談話。對于其他活動，我試著每周有一個晚上在這里用餐并且去傾聽病人，知道這里究竟發(fā)生了什么事。管理結(jié)構醫(yī)院是建立在無盈利的基礎上，診所則是盈利性的。肖爾代斯醫(yī)生和他的姐姐W.Urquhart各占有50%的股份。O'Dell，作為醫(yī)院的管理者，負責所有5個部門：外科，護士，行政，日常事務和清潔部門。醫(yī)學問題是主治醫(yī)生Obney先生的主要負責范圍。AlanO'Dell和Obney都要直接向行政委員會匯報，委員會是由Shouldice和Obney,AlanO'Dell,UrsulaVerstraete（護士長）和Urquhart組成的。委員會在需要的時候碰面，一般來說一個月2次，輪流向董事會報告（就向圖表2所示）。除了行政委員會成員（除了UrsulaVerstraete）,董事會還包括Shouldice和Urquhart夫婦，2個前任資深員工和JackMackay。董事會每年碰3次面，或者在任何需要的時候集合。手術費用案例作者估計了手術費用，1983年醫(yī)院和診所的預算分別都接近2.8億和2億美元。⑨

市場脫腸手術是在男人中很普通的手術。例如在1979年，光在美國就估計有600，000這樣的手術。通常，只有在20世紀80年代初才開始有醫(yī)院組織關于基于140，000“男校友”的客戶或者市場的信息。肖爾代斯說：當我們計劃的手術預定太多時，我們開始想知道多少人改為決定讓他們的本地醫(yī)生進行手術。每次我們擴大我們的容量，手術的預定就減少了，只是會再次的攀升?，F(xiàn)在，有1，200例，這比往年的這個時候要多的多（一月）。醫(yī)院完完全全依靠口頭流傳進行宣傳。作為一個項目，DePaul大學的學生做出了投票選舉結(jié)果的重要性建議（圖表3例出了這些記過的一部分）。雖然只有很少的對于病人的系統(tǒng)性數(shù)據(jù)的收集,AlanO'Dell評論說“如果我們只依靠富有的病人，我們的努力將會小的多”病人是被吸引到醫(yī)院的，部分來說，但是是合理增長的。例如，一次典型的手術后住院四天的費用是每天111美元，一個主要的腹股溝（最常見的脫腸）手術的費用是450美元，協(xié)助外科的費用是60美元⑩。如果需要一般的麻醉，那么就需要多75美元。這是任何一個地方的做一個手術的總共費用，是2，000到4，000美元。在美國大洲上從各個主要城市到多倫多的長途旅費從200到600不等。后者包括了醫(yī)生的紅利。就在案例寫下的時候，1個加拿大幣相當與0.8美元。另外，為了向神職人員和把孩子送到醫(yī)院的父母提供免費服務，醫(yī)院也會向他的校友每年提供免費的檢查。這經(jīng)常發(fā)生在每年的聚會上。最近的一次聚會，以晚餐和表演為特色，在多倫多市中心的一等醫(yī)院舉行，有1，400前病人參加了聚會，其中許多人都來自加拿大以外。聚會被計劃在醫(yī)院活動較少的一月中旬，那時平均每周只有145的手術。這可以與夏末的短暫休息相比擬，并且月九月的高峰活動時期形成對比，那時每周可能有165個手術要做。通常認為從加拿大外的病人由于天氣誤報而在冬天來到多倫多的會感到非常不適。在夏末假期會打擾計劃。由于許多原因，醫(yī)院每年的12月末都會關閉2個星期。這就有時間進行主要的維護工作。一整年里，星期六和星期日是不安排手術的，雖然手