膝關(guān)節(jié)置換基本技術(shù)

膝關(guān)節(jié)置換基本技術(shù)膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)對手術(shù)的成功是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。而對操作技術(shù)的掌握并不僅僅是手技的熟練，更重要的是對假體設(shè)計思想和安裝要求的理解，以及對重建下肢對線與軟組織平衡等必要因素的認(rèn)識。一、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的基本要求全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作技術(shù)對不同的假體而言有不同的要求，不同的操作器械系統(tǒng)也有不同的操作方法，但在手術(shù)暴露、軟組織松解與平衡、糾正畸形等方面的外科處理上則應(yīng)遵循相同的原則。成功的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)該做到以下幾個方面：1．精確的假體對線根據(jù)術(shù)前和術(shù)中測量，準(zhǔn)確地使用配套的導(dǎo)向器械進(jìn)行精確的對線和切骨，在適當(dāng)外翻位行股骨遠(yuǎn)端切骨，與脛骨長軸垂直在脛骨近端切骨，重建正確的下肢對線，包括建立正確的下肢力線和關(guān)節(jié)線。將誤差限制在最小的范圍內(nèi)。（見圖A、B）A:錯備對線 II正確對紅2．良好的軟組織平衡通過軟組織松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻或屈曲攣縮畸形。對內(nèi)翻畸形，松解內(nèi)側(cè)限制因素，外翻畸形逐步地松解外側(cè)結(jié)構(gòu)。假體置入后的內(nèi)外側(cè)張力保持平衡一致，不存在過度緊張和松弛現(xiàn)象。3．相等的伸屈位間隙通過測試及必要時調(diào)整切骨獲得伸直位和屈曲位相等的關(guān)節(jié)間隙和穩(wěn)定。4．正確的髕骨軌跡可通過股骨及脛骨假體準(zhǔn)確定位，髕骨表面精確修整，細(xì)致的試件測量，必要時支持帶松解來建立正確的髕骨-股骨滑車運(yùn)動軌跡，以最大限度地減少髕骨并發(fā)癥。5．合適的假體型號于股骨側(cè)位像評估前后位假體型號，所選擇型號偏小，會在屈膝時造成松動、在股骨皮質(zhì)上可能產(chǎn)生凹痕；型號偏大則在屈膝時過緊，加大股四頭肌移動范圍。脛骨假體應(yīng)獲得最合適的覆蓋率。6．可靠的骨水泥固定通過可控制技術(shù)，精確安裝假體，避免骨水泥過厚或不均造成假體安裝誤差。保證建立全面的骨-骨水泥-假體交鎖來實現(xiàn)可靠的固定。二、膝關(guān)節(jié)置換的技術(shù)要點(diǎn)入路：最常用的是Insall倡導(dǎo)的膝關(guān)節(jié)前正中入路，在髕骨上極5-10cm經(jīng)髕骨前方向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作長約15-20cm的縱行皮膚切口，向內(nèi)側(cè)游離皮瓣，經(jīng)髕骨的內(nèi)側(cè)緣作關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)切口止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣lcm處。此入路使得皮膚切口與關(guān)節(jié)囊切口移位，從而減少了術(shù)后切口裂開導(dǎo)致假體外露的可能性。切開關(guān)節(jié)囊后，屈膝，向外側(cè)將髕骨脫位，必要時將脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣連同骨膜向外側(cè)稍作剝離，在脛骨近端向內(nèi)、外側(cè)作銳性剝離。切除前交叉韌帶，將脛骨拉向前方，切除半月板，完全顯露膝關(guān)節(jié)的三個腔室并去除關(guān)節(jié)緣的明顯骨贅。選用后穩(wěn)定型假體者，切除后交叉韌帶后，可獲得更好的暴露。對屈曲受限的膝關(guān)節(jié)或某些翻修病例中，有時需采用股四頭肌V-Y成形或脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。軟組織平衡與畸形矯正：當(dāng)病變膝關(guān)節(jié)存在內(nèi)翻、外翻或屈曲攣縮畸形時，必須盡可能地矯正畸形和通過相應(yīng)的內(nèi)側(cè)松解、外側(cè)松解及后方松解達(dá)到軟組織和韌帶的張力平衡。內(nèi)翻畸形是膝關(guān)節(jié)OA中最常見的畸形。術(shù)中通過徹底切除脛骨和股骨內(nèi)髁緣的骨贅，在脛骨側(cè)剝離和松解內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)獲得內(nèi)外側(cè)平衡，通過掌握剝離的范圍調(diào)整松解的程度。靠緊縮外側(cè)副韌帶或切斷內(nèi)側(cè)副韌帶是有害無益的。內(nèi)翻畸形往往伴有脛骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺損，少量的骨缺損在切骨時可獲得平衡，但大量的骨缺損則需要通過植骨或使用楔形墊片糾正，以免過度的切除脛骨。外翻畸形外翻畸形較內(nèi)翻少見．但處理方法較內(nèi)側(cè)復(fù)雜。主要是松解外側(cè)結(jié)構(gòu)，但松解術(shù)主要在股骨外髁一側(cè)完成。根據(jù)外側(cè)攣縮的程度可采取松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、松解和切斷髂脛束Gerdy結(jié)節(jié)和脛骨附著部、松解外側(cè)支持帶和外側(cè)副韌帶，必要時松解或切斷腘斜肌腱等方法獲得內(nèi)外側(cè)平衡。但應(yīng)盡可能保留外側(cè)副韌帶，以維持外側(cè)的穩(wěn)定性。注意松解過程中應(yīng)妥善保護(hù)腓總神經(jīng)避免損傷，必要時暴露和游離腓總神經(jīng)。屈曲攣縮畸形屈曲攣縮畸形常見干類風(fēng)濕晚期和重度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。輕度的屈曲攣縮畸形可通過對股骨后髁及脛骨后緣的后方關(guān)節(jié)囊松解糾正，而重度的屈曲攣縮必須進(jìn)行徹底的后方軟組織松解和較多的股骨遠(yuǎn)端截骨加以糾正。包括松解或切除后交叉韌帶、廣泛松解后關(guān)節(jié)囊、松解腓腸肌腱等步驟。后方松解可以在完成截骨術(shù)以后進(jìn)行，此時可以獲得更好的顯露。膝反屈畸形嚴(yán)格地講，膝反屈是膝關(guān)節(jié)置換的禁忌癥，其常出現(xiàn)在兒麻后遺癥的患者，是由于股四頭肌肌力缺陷導(dǎo)致的畸形。必須進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的病例，可以通過相對較厚的脛骨墊使其維持較大的緊張度，從而保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。必要時使用絞鏈?zhǔn)郊袤w。全膝置換的切骨與安裝技術(shù)不同的全膝假體和操作器械系統(tǒng)均提供其規(guī)范的操作程序。盡管其方法和操作次序各異，但無外乎以下一些步驟：?建立對線、確定截骨角度?股骨截骨：前方、遠(yuǎn)端、后方、斜面截骨（某些類型還包括滑車、髁間準(zhǔn)備）?脛骨截骨?髂骨準(zhǔn)備?測試和調(diào)整截骨量獲得精確對線和伸直位/屈曲位的相等間隙?試安裝，選擇合適的脛骨