老年慢性疼痛的評(píng)估與治療

老年慢性疼痛的評(píng)估與治療【關(guān)鍵詞】慢性疼痛【摘要】探討老年病人慢性疼痛的診斷及治療中存在的問題，綜述疼痛評(píng)估方法及治療方法的進(jìn)展，為提高老年慢性疼痛病人的診療質(zhì)量提供參考?！娟P(guān)鍵詞】老年病人；慢性疼痛；診斷；治療研究顯示，老年慢性疼痛發(fā)生率為25%~50%，其中45%~80%疼痛癥狀明顯者需要接受長期的治療和護(hù)理。慢性疼痛的存在嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并可引起心理和精神狀態(tài)的改變，導(dǎo)致抑郁、焦慮、自卑甚至厭世情緒的發(fā)生［1］。隨著全球人口老齡化程度的日趨加重，關(guān)注老年人的身心健康，控制治療疼痛，提高生活質(zhì)量顯得十分重要。然而，許多老年慢性疼痛并未得到充分的治療。主要原因】2］：（1）患者對(duì)病情重視不夠。多數(shù)老年人認(rèn)為疼痛是伴隨年齡增長而出現(xiàn)的自然現(xiàn)象，或因?yàn)楹ε绿弁搭A(yù)示嚴(yán)重疾病的存在而不予報(bào)告，或在描述癥狀時(shí)刻意避免使用疼痛等字眼；（2）由于老年人感覺和認(rèn)知功能的降低削弱了他們感知和表達(dá)疼痛的能力；（3）醫(yī)護(hù)人員對(duì)某些常見疼痛缺少足夠的認(rèn)識(shí)，未予以重視；（4）醫(yī)護(hù)人員詢?cè)\不細(xì)致造成漏診，這在認(rèn)知功能障礙的患者更易發(fā)生；（5）治療過程中阿片類藥物用量不足。因此，對(duì)老年患者疼痛水平進(jìn)行全面客觀的評(píng)價(jià)是進(jìn)行合理有效鎮(zhèn)痛治療的前提。1慢性疼痛的評(píng)價(jià)既包括疼痛程度本身的評(píng)價(jià)，也需要對(duì)患者進(jìn)行身體狀況、精神和社會(huì)情況進(jìn)行綜合評(píng)估。1.1疼痛程度評(píng)價(jià)［3］疼痛程度的評(píng)價(jià)是老年慢性疼痛評(píng)估的重點(diǎn)。主要方法有以下4種。1.1.1語言表述評(píng)價(jià)法根據(jù)病人疼痛主訴進(jìn)行評(píng)價(jià)，或讓病人根據(jù)自身的病情從事先設(shè)計(jì)的多種疼痛描述中做出選擇，且以后者較常使用。如McGill疼痛調(diào)查表（MPQ），用5種語言從輕到重表達(dá)102種痛覺，按照選擇的習(xí)慣順序排列，分為1飛級(jí)表示疼痛強(qiáng)度，根據(jù)選擇的言語數(shù)，從感覺、情緒等方面對(duì)疼痛程度和性質(zhì)進(jìn)行綜合評(píng)定。1.1.2數(shù)字評(píng)價(jià)法（1）直接數(shù)字評(píng)價(jià)法：將痛感最劇的疼痛設(shè)為10分，無疼痛狀態(tài)設(shè)為0分，讓患者或旁觀者打分。也可采用20分為滿分的評(píng)價(jià)方式。該類方法不適用無法將自己的疼痛程度用數(shù)字表達(dá)的患者。（2）尺度法（又分4種）：視覺模擬評(píng)分（VAS）法，是將疼痛強(qiáng)度分為10級(jí)，依次標(biāo)記在直線上讓患者選擇的方法。該方法簡單、有再現(xiàn)性，能用數(shù)值表達(dá)患者的疼痛程度；VOS法，告知患者0代表無痛，10代表極痛，讓患者進(jìn)行口頭疼痛評(píng)分的方法；Facescale法：將代表疼痛程度的面部表情以漫畫形式畫出，讓患者選擇最符合自己的表情。該方法較適合高齡患者及3歲以上小兒；面部VAS法：把Facescale和VAS結(jié)合起來，用Facescale法選擇疼痛程度，評(píng)價(jià)者將結(jié)果數(shù)字化，是近年疼痛門診常用的評(píng)價(jià)方法。1.1.3神經(jīng)選擇性電流知覺閾值檢查即自動(dòng)定量電生理學(xué)診斷法的電流知覺閾值(CPT)及疼痛耐受閾值(PTT)評(píng)價(jià)法。是近年發(fā)展起來檢測(cè)感覺神經(jīng)功能的新方法，能對(duì)感覺神經(jīng)功能進(jìn)行客觀、定量的無創(chuàng)測(cè)定。對(duì)皮膚厚度、體溫、組織水腫等幾無影響，且有高度再現(xiàn)性。選擇3種不同頻率的經(jīng)皮電刺激，可使結(jié)果出現(xiàn)神經(jīng)選擇性。2000Hz刺激以AB纖維為主，250Hz刺激以A6纖維為主，5Hz的刺激以C纖維為主。緩慢增加電流量，最初的知覺值為CPT，最大耐受強(qiáng)度值為PTT。在疼痛門診，CPT、PTT評(píng)價(jià)法常作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛及CRPS等神經(jīng)因素為主的各種慢性疼痛的評(píng)價(jià)方法。1.1.4藥物試驗(yàn)性治療(DCT)對(duì)原因不明的慢性疼痛，靜脈注射鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同的藥物，觀察其反應(yīng)可判斷疼痛機(jī)制，確定治療方針。常用的藥物有酚妥拉明、巴比妥類、嗎啡、氯胺酮、利多卡因等。1.2患者身體、精神及社會(huì)狀況的整體評(píng)價(jià)為調(diào)動(dòng)各方面積極因素，對(duì)老年慢性疼痛的治療發(fā)揮越來越重要的作用】4?6］。1.2.1身體狀況評(píng)價(jià)通過詢問病史，體格檢查，了解疼痛特征、強(qiáng)度、發(fā)作時(shí)間、部位以及相關(guān)癥狀、疼痛緩解的相關(guān)資料，判斷疼痛是否影響患者工作、生活、娛樂和社會(huì)活動(dòng)，這些都可作為疼痛評(píng)價(jià)的內(nèi)容。另外，也可根據(jù)患者的面部表情、姿勢(shì)、活動(dòng)、說話聲音作為評(píng)定疼痛程度的參考依據(jù)。1.2.2精神狀態(tài)評(píng)價(jià)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛與個(gè)人對(duì)疼痛的敏感性(痛閾)有關(guān)。慢性疼痛是“與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感體驗(yàn)”。慢性疼痛總伴隨著情緒反應(yīng)，它包括情感、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)以及生理多種成分在內(nèi)的復(fù)雜的生理心理過程。慢性疼痛可以加重情緒障礙，甚至引起抑郁癥的發(fā)生，一些慢性疼痛患者常有明顯的認(rèn)知功能、扭曲和無助感。同樣，情緒變化也會(huì)對(duì)疼痛產(chǎn)生影響。當(dāng)人們緊張、害怕、受驚、憤怒、焦慮時(shí)，就會(huì)覺得遭受的痛苦經(jīng)歷更強(qiáng)烈，反之對(duì)愛和被關(guān)心的感受使其對(duì)疼痛耐受的閾值提高，克服疼痛帶來的不適感。精神因素評(píng)分可使用自評(píng)量表評(píng)定法或其他心理、焦慮因素評(píng)分法進(jìn)行。1.2.3社會(huì)活動(dòng)評(píng)價(jià)慢性疼痛也會(huì)影響到患者的社會(huì)活動(dòng)。而社會(huì)活動(dòng)的減少可使患者與他人產(chǎn)生隔閡，變得孤獨(dú)，助長消極心態(tài)，痛閾降低，對(duì)疼痛的敏感性增加。另外，疼痛疾病引起家務(wù)勞動(dòng)的再分配，家庭支出、家庭承受能力和家庭對(duì)患者照顧方面的改變，這些也應(yīng)作為評(píng)估的內(nèi)容加以考慮。1.3注意事項(xiàng)［2］如果老年患者出現(xiàn)新的疼痛或原有疼痛加重，應(yīng)注意是否有惡性病變存在或發(fā)生的可能。可從以下幾方面來觀察判斷：（1）疼痛程度加重且發(fā)展迅速；（2）常用止痛藥物療效不明顯；（3）夜間痛發(fā)作頻繁；（4）疼痛性質(zhì)為放射性的根性疼痛；（5）體質(zhì)改變，如體重下降、發(fā)熱、倦乏等；（6）原有惡性疾病病史。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)診治，以免延誤治療。2治療2.1治療原則應(yīng)遵循3個(gè)原則［2,4,5,7］：（1）明確診斷，積極對(duì)因治療。許多情況下，疼痛常常是疾病的一種臨床表現(xiàn)，如肺癌時(shí)可僅表現(xiàn)為不明原因的胸痛。因此，治療前排除腫瘤和器質(zhì)性疾病是非常重要和必要的。對(duì)繼發(fā)于腫瘤、糖尿病等疾病所產(chǎn)生的慢性疼痛應(yīng)以控制原發(fā)疾病為主。椎管狹窄或骨性關(guān)節(jié)炎造成的慢性疼痛，應(yīng)認(rèn)識(shí)到完全緩解或治愈這些疾病常常不可能。適當(dāng)藥物治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理支持治療，以維持正常的生理狀態(tài)為目的。某些與神經(jīng)精神性疾病如抑郁癥或老年癡呆等有關(guān)的慢性疼痛，治療時(shí)則必須兩方面兼顧。對(duì)于多種疼痛混合存在的病人治療時(shí)還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。（2）病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進(jìn)行。老年人與外界聯(lián)系較少，生理及心理上的痛苦難以得到及時(shí)的傾訴和理解，因而許多老年疼痛患者存在著不同程度的心理問題。治療前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦頎顩r評(píng)估，并予以適當(dāng)?shù)闹委?。通過應(yīng)用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會(huì)心理學(xué)技術(shù)等多學(xué)科治療技術(shù)可減少或消除藥物治療。（3）多種方法綜合治療。慢性疼痛多病程長且影響因素繁多，特別是老年慢性疼痛使用一方法治療往往難以奏效，而多種方法的綜合治療則可達(dá)到較好的療效。多重療法定義為在一名醫(yī)師指導(dǎo)下，聯(lián)合使用不同療法以獲得療效相加或降低副作用的目的。包括聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復(fù)治療（如理療）與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型藥物的聯(lián)合治療。如果某項(xiàng)治療存在不能接受的副作用，應(yīng)考慮多重療法。多重治療還可減少單一療法隨應(yīng)用頻率或藥物劑量逐步上升而引起的副作用。2.2治療措施除了上述多學(xué)科治療和多重治療外，還包括［3,7］以下幾方面治療。2.2.1鎮(zhèn)痛輔助藥抗抑郁藥、膜穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥。這些藥物有助于減輕疼痛、改善睡眠，具體藥物和劑量應(yīng)因人而異，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。2.2.2局部交感神經(jīng)阻滯應(yīng)由麻醉醫(yī)師執(zhí)行。為了確保審慎地使用局部交感神經(jīng)阻滯，應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)以評(píng)估其利弊。2.2.3皮質(zhì)類固醇注射療法局部注射皮質(zhì)類固醇前應(yīng)進(jìn)行直接神經(jīng)學(xué)評(píng)分，并監(jiān)測(cè)其對(duì)健康的影響，包括鎮(zhèn)痛效果、功能以及對(duì)局部組織和下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響。2.2.4神經(jīng)刺激療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TANS）簡單且危險(xiǎn)性低，是診所或家庭早期治療的理想選擇，也可作為其他治療手段的輔助。外周神經(jīng)刺激法（PNS）僅適于單一外周神經(jīng)病變且對(duì)診斷性局部神經(jīng)阻滯或刺激試驗(yàn)有反應(yīng)者。脊髓刺激法（SCS）不是一線療法，口服藥治療無效后可考慮使用。SCS對(duì)外周神經(jīng)痛或脊髓病變（如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥、脊髓傷、多發(fā)性硬化）引起的疼痛有效，應(yīng)用前須進(jìn)行經(jīng)皮電刺激試驗(yàn)。2.2.5阿片類藥物當(dāng)其他療法如治療慢性疼痛無效時(shí)可考慮使用阿片類藥物，應(yīng)根據(jù)病人需要選用全身用藥或神經(jīng)軸用藥。阿片類藥物的使用須考慮到病人的需要，還須依據(jù)有關(guān)法規(guī)。應(yīng)權(quán)衡阿片類藥物的鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)及長期使用的不良后果。同時(shí)還需要對(duì)被治療者進(jìn)行隨訪評(píng)估，并簽署毒麻藥應(yīng)用協(xié)議。2.2.6神經(jīng)毀損技術(shù)是用化學(xué)品（如酒精或酚）或熱損害（如射頻或冷凍）破壞神經(jīng)組織的鎮(zhèn)痛方法。施行神經(jīng)毀損前應(yīng)使用局麻、成像或電刺激確定穿刺針的位置。盡管報(bào)道的神經(jīng)毀損引起的副作用發(fā)生率很低，但也存在對(duì)對(duì)病人帶來災(zāi)難性的可能。如麻痹、傳入神經(jīng)阻滯痛、括約肌失控或陽痿、再生痛、神經(jīng)痛等。神經(jīng)毀損技術(shù)應(yīng)作為疼痛綜合治療的一部分，在其他治療失敗后作為最后手段。2.2.7其他方法包括：（1）內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)：對(duì)一般療法有抵抗的慢性腰腿痛患者，如腰椎間盤突出、腰椎滑脫、腰椎管狹窄等有效。（2）光纖療法：利用光能照射緩解疼痛，常用的光纖療法設(shè)備有低輸出He-Ne激光、半導(dǎo)體激光，近紅外線治療機(jī)、氛光治療機(jī)等。光纖療法的適應(yīng)證非常廣泛，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病等。（3）電針治療：主要通過電針刺激經(jīng)穴發(fā)揮治療作用。常用的有吉川低頻電針療法（EAT），分為肌脈沖、神經(jīng)脈沖、椎間關(guān)節(jié)脈沖、皮下脈沖等。這些非侵襲療法，如針灸治療、光纖療法等正在被廣大疼痛患者所接受。總之，老年人的疼痛是醫(yī)學(xué)上急需解決而尚未解決的問題。努力提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性疼痛的診療水平，積極開展對(duì)老年慢性疼痛的研究和治療，對(duì)幫助老年人走出疼痛困擾，提高生活質(zhì)量十分有益。參考文獻(xiàn)】1徐建國.擺脫疼痛折磨，享受輕松生活.老年醫(yī)學(xué)與保健，2005，11（3）:130-131.2婁強(qiáng).老年病人規(guī)范化疼痛治療的原則.老年醫(yī)學(xué)與保健，2005，11（3）:182-183.3郭恒岳，菅原正秋.慢性疼痛的評(píng)價(jià)與治療.全日本針灸學(xué)會(huì)雜志，2004，54（2）:120-136.4白克鎮(zhèn)，楊虎權(quán)，黃祖芳，等.慢性疼痛與情緒障礙及其治療.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2004，4(5):395-397.5BlumcrD，HeibronnM.Chronicpainasavariantofdepressivedisease，thepain-pronedisorder.JNervMentDis，1982，170:381-406.