胰島素泵基礎(chǔ)率的設(shè)定與調(diào)整

胰島素泵基礎(chǔ)率的設(shè)定與調(diào)整寫在課前的話糖尿病的發(fā)病率正在日益增高，已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。目前認(rèn)為，糖尿病應(yīng)該積極進(jìn)行強(qiáng)化治療，使患者血糖、血脂、血壓和BMI等全面達(dá)標(biāo)，而胰島素強(qiáng)化治療可以讓糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分為每天多次注射胰島素（MDI）和胰島素泵治療。胰島素泵又稱為持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），是近20年來臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。一、胰島素泵概論（一）生理性的胰島素分泌如圖1所示：生理性胰島素分泌的曲線，正常健康人在不吃飯時(shí)，有小劑量的胰島素分泌，如黃色的點(diǎn)狀曲線；在吃飯時(shí)有大劑量的胰島素分泌，如綠色曲線所表示，將黃色曲線稱之為基礎(chǔ)胰島素分泌，綠色的曲線稱之為餐時(shí)胰島素分泌。圖1：生理性胰島素分泌的曲線為重新建立與非糖尿病者盡可能接近的生理性胰島素分泌譜，理想的餐時(shí)胰島素應(yīng)該是在餐后半小時(shí)內(nèi)即快速上升，達(dá)到與非糖尿病者相同的濃度。然后胰島素迅速下降，在下一餐前回復(fù)到基線水平。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)迅速起效，可在最小胰島素濃度下，達(dá)到最好的血糖控制效果。餐后胰島素快速下降，則可減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，以及因高胰島素血癥而造成的體重增加，而維持接近正常的基線胰島素水平，又可改善代謝控制，降低糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。與可溶性人胰島素相比，速效胰島素類似物較難形成六聚體，這樣就更容易從注射部位快速吸收。其結(jié)果是起效時(shí)間更短，可提高餐后血糖控制。由于胰島素類似物可通過胰島素蛋白酶代謝而迅速清除，因此作用時(shí)間較短，減少了餐間和夜間發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（二）胰島素泵的定義胰島素泵可以模擬正常人的胰腺連續(xù)不斷的釋放胰島素。胰島素泵可以注射個(gè)體化的胰島素，模擬在空腹或禁食狀態(tài)下人體胰島素的微量分泌，以滿足人體24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素的生理需要量，稱之為胰島素泵基礎(chǔ)率。而模擬進(jìn)餐時(shí)人體餐時(shí)大量的胰島素分泌稱之為胰島素泵餐前大劑量。（二）胰島素泵治療的基本原理圖2：胰島素泵治療的基本原理圖如圖2所示胰島素泵治療基本原理的示意圖，藍(lán)色的曲線是我們預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素，以便滿足空腹和禁食狀態(tài)下代謝的需要，稱之為基礎(chǔ)率。黃色的方形柱狀曲線稱之為餐前大劑量，用來提供禁食時(shí)碳水化合物所需的胰島素。二、胰島素泵每日總劑量設(shè)定（一）胰島素總劑量個(gè)體化方案制定在開始胰島素泵治療之前最重要的是，先確定每日胰島素總量，確定了胰島素總量就可以計(jì)算出總基礎(chǔ)量與總餐前追加量。最初的劑量肯定不是最適合的劑量，必須在應(yīng)用泵治療的實(shí)踐中根據(jù)血糖不斷的校正，最終逐步達(dá)到真正適合自己的準(zhǔn)確劑量。確定每日胰島素總量有兩種方法：一是根據(jù)既往胰島素治療的效果來設(shè)定胰島素每日的總劑量；二是根據(jù)患者的情況以及實(shí)際體重來設(shè)定胰島素每日的總劑量。（二）根據(jù)既往胰島素治療效果決定胰島素用量根據(jù)既往胰島素治療的效果決定胰島素的總量，如果病人既往在胰島素治療中血糖控制的水平比較好，幾乎不出現(xiàn)或者很少出現(xiàn)低血糖，每日胰島素的總量應(yīng)該是過去胰島素總量的75%?85%；如果病人以往在進(jìn)行胰島素治療時(shí)，經(jīng)常發(fā)生低血糖，在改用胰島素泵治療時(shí)每日的胰島素總劑量應(yīng)該等于過去劑量的70%來作為起始劑量；如果病人過去的血糖值總是很高，很少出現(xiàn)低血糖，改用胰島素泵后每日胰島素總量應(yīng)該等于過去皮下注射胰島素每日的總量。這是因?yàn)橐葝u素泵日夜不停的向人體內(nèi)輸注微量胰島素，這種特殊的輸注方式，可以很快的抑制肝糖輸出，從而迅速降低空腹血糖。所以如果原來的胰島素用量不足，改用胰島素泵治療后可以不增加劑量。（三）根據(jù)患者情況與體重來決定胰島素用量表1：1型糖尿病患者患者情況1型糖尿病無酮癥酸中毒酮癥酸中毒起病初始劑量（/公斤*天）0.5?1.0U0.2?0.6U1.0U起始特別瘦小的兒童青春期1型糖尿病0.1U起始1.0?1.5U根據(jù)患者的情況與體重來設(shè)定確定胰島素總量，如表格一所示：對(duì)于1型糖尿病和2糖尿病情況有所不同，對(duì)1型糖尿病的患者一般初始劑量從0.5?1U/公斤*天；如果1型糖尿病患者無酮癥酸中毒，初始劑量一般采用0.2?0.6U/公斤*天；如果患者存在酮癥酸中毒，初始劑量多數(shù)從1.0U/公斤*天起始；對(duì)于特別瘦小的1型糖尿病的兒童，因?yàn)樗麑?duì)胰島素的敏感性很強(qiáng)，所以初始劑量從0.1U/公斤*天起始；對(duì)于青春期的1型糖尿病患者，由于他拮抗胰島素激素分泌增多，所以初始劑量可以提高到1.0?1.5U/公斤*天。表2：2型糖尿病患者患者情況病情輕，體內(nèi)尚有一定量胰島素分泌病情0.2U嚴(yán)重，病程長(zhǎng)，有胰島素抵抗患者初始劑量（/公斤*天）0.10.3?0.5U，但總量一般不超過1.2U如表格2所示：對(duì)于2型糖尿病患者情況有所不同，如果2型糖尿病患者病情比較輕，體內(nèi)尚有一定量的胰島素分泌，起始劑量比較低，0.1?0.2U/公斤*天；如果2型糖尿病患者病情很嚴(yán)重、病程比較長(zhǎng)，有胰島素抵抗，初始劑量一般為0.3?0.5U/公斤*天，但總量一般不超過1.2U/公斤*天。0.2U三、如何分配胰島素泵的基礎(chǔ)率及餐前大劑量每日的胰島素需要量分為兩部分，一部分作為24小時(shí)的基礎(chǔ)率，一部分作為餐前大劑量，在一般情況先各占50%。而適當(dāng)?shù)脑O(shè)定胰島素泵的基礎(chǔ)率是胰島素泵治療得以成功的關(guān)鍵。（一）根據(jù)患者既往胰島素治療狀態(tài)確定基礎(chǔ)率與餐前大劑量比例表3既往患者狀態(tài)血糖控制良好，很少低血糖經(jīng)常低血糖高血糖，很少低血糖基礎(chǔ)率比例45%?50%35%?40%50%?60%如表3所示：在一般狀態(tài)下基礎(chǔ)率和餐前劑量各占50%，但根據(jù)患者既往的狀態(tài)和體重的情況，用藥精細(xì)的調(diào)整基礎(chǔ)率與餐前大劑量的比例。如果該患者既往血糖控制的比較好，很少出現(xiàn)低血糖，基礎(chǔ)率的比例可以適當(dāng)放低，占每日總量的45%?50%；如果該患者以往經(jīng)常低血糖，基礎(chǔ)率要調(diào)的更低一點(diǎn)，占到35%?40%；如果該患者既往存在高血糖，很少發(fā)生低血糖，既往的基礎(chǔ)率可以稍微調(diào)高到50%?60%。 （二）根據(jù)既往患者實(shí)際情況確定基礎(chǔ)率與餐前大劑量比例表4患者實(shí)際情況對(duì)于消瘦、飲食比較固定，運(yùn)動(dòng)量大的患者黎明現(xiàn)象、運(yùn)動(dòng)量小、胰島素抵抗患者青少年生長(zhǎng)發(fā)育期基礎(chǔ)率比例40%?45%50%?55%60%如表4所示：根據(jù)既往患者實(shí)際的情況確定基礎(chǔ)率與餐前大劑量的比例，如果該患者比較瘦，飲食比較固定，運(yùn)動(dòng)量偏大，基礎(chǔ)率要適當(dāng)放低，占總量的40%?45%；如果該患者既往有很明顯的黎明現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)量比較少，吃的食物中脂肪含量比較多，又存在胰島素抵抗，基礎(chǔ)率要適度的調(diào)高，占50%?55%；對(duì)于青少年生長(zhǎng)發(fā)育期，因?yàn)榇嬖诖罅康霓卓挂葝u素，基礎(chǔ)率要適當(dāng)放的更寬