彌漫性軸索損傷-課件3

彌漫性軸索損傷診斷及治療進展

松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病學科陳建兵彌漫性軸索損傷診斷及治療進展

松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病學科診斷？彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury，DAI)于1982年由Adams等?正式命名．主要是指頭部在成角或旋轉(zhuǎn)加／減速運動中．周圍腦組織與中央腦組織之間由于質(zhì)量不同而形成相對運動．在腦實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽托力，直接作用于神經(jīng)纖維造成軸索的剪切傷和牽拉傷，診斷？彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinju損傷的特點：

以軸索斷裂、回縮和神經(jīng)纖維分解。典型的DAI容易發(fā)生在胼胝體、皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)、上部腦干及基底節(jié)等部位損傷的特點：

以軸索臨床特點以意識障礙為典型表現(xiàn)，其診治困難，預后很差臨床特點以十分常見！DAI在平時和戰(zhàn)時均常見．在重型顱腦損傷中占28％～50％，在交通肇事致重型顱腦損傷中占85％，在死亡患者中占29％~43％，僅次于急性硬膜下血腫．是顱腦損傷患者重殘及植物生存的最常見原因之一．其死亡率為42％'-62％十分常見！DAI在平時和急診醫(yī)學與創(chuàng)傷醫(yī)學的范疇DAI可發(fā)生于暫短昏迷(腦震蕩)到持續(xù)昏迷(原發(fā)腦干損傷)各型顱腦損傷中。因此．對DAI的研究已成為當今顱腦創(chuàng)傷學和急診醫(yī)學研究的重點和難點。急診醫(yī)學與創(chuàng)傷醫(yī)學的范疇DAI可發(fā)生于暫短昏DAl的發(fā)生機制與病理國內(nèi)外許多學者對DAI進行了成功的動物模型試驗，證明了DAI的致傷機制．即外力使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和變角加速度．使腦組織內(nèi)部遭受剪切力作用，由于腦組織內(nèi)各種結(jié)構(gòu)密度不一致受力程度亦不等。DAl的發(fā)生機制與病理國內(nèi)外許多學者對DAI進行了成功的動物在不同結(jié)構(gòu)界面上產(chǎn)生剪切力使小血管受損和神經(jīng)軸索扭曲、腫脹、斷裂及出現(xiàn)軸索性收縮球(axonalretraclionball，ARB)的形成需要一定的時間．一般于傷后6--24h出現(xiàn)。2周內(nèi)漸增，持續(xù)存在可達64d在不同結(jié)構(gòu)界面上產(chǎn)生剪大部分學者共識主要是傷后軸膜受損后使軸漿流動障礙，軸索局部腫脹．繼而形成ARB。ARB形成通常需要6~24h．傷情越重ARB形成時間越短，反之傷情相對比較輕者，ARB形成時間就越長大部分學者共識主要是傷后軸膜受損后使軸漿流ARB所形成的特殊病理結(jié)構(gòu)是診斷DAI的病理形態(tài)學依據(jù)，在免疫組化中更易顯示，在光鏡下平均直徑5～20pm，為圓形或卵圓形小體ARB所形成的特殊病理結(jié)構(gòu)是診在致傷力的作用下，損傷首先發(fā)生在軸索膜膜的結(jié)構(gòu)受損使膜內(nèi)外離子分布發(fā)生變化而失去平衡．膜去極化和傳導功能障礙，更重要的是激活鈣離子內(nèi)流。在致傷力的作用下，損傷首先發(fā)生在軸索膜膜的結(jié)構(gòu)受損使膜內(nèi)外離另外，生理情況

下，Ca2+存在軸索膜外當膜受損后，Ca2+即經(jīng)過受損的膜進入膜內(nèi)，當軸索內(nèi)鈣離子負荷超過細胞清除能力時，細胞內(nèi)蛋白酶和酯酶被激活．從而細胞結(jié)構(gòu)受到嚴重損傷，最終導致軸索的微管和微絲受損，軸索傳輸中斷，另外，生理情況

下，Ca2+存在軸索膜外當膜受損后，Ca2+軸索損傷是一個逐漸和漸進的過

程，大約需要數(shù)小時。線粒體、軸索小泡及其它細胞器局限性堆積，使軸索腫脹，經(jīng)過一段時間后。腫脹的軸索最終斷裂軸索損傷是一個逐漸和漸進的過

程，大約需要數(shù)小時。線粒體、軸DAl分為兩種情況．1.損傷后即刻斷裂或損傷后幾分鐘內(nèi)斷離的軸索損傷為原發(fā)性軸索損傷。損傷后軸索保持連續(xù)的為非中斷性軸索損傷。在DAI中，軸索損傷主要是非中斷性軸索損傷，而非中斷性軸索損傷在傷后數(shù)小時至數(shù)十天經(jīng)歷了一個序貫性的軸索繼發(fā)斷離的病理過程．占損傷軸索的80％~90％。尤其是昏迷時間長而又缺乏神經(jīng)定位體征的DAI患者DAl分為兩種情況．1.損傷后即刻斷裂或損傷后幾分鐘內(nèi)2.繼發(fā)性軸

索斷裂在漫長的病程進展中，軸索逐漸延遲形成的繼發(fā)性病理改變，是傷后病理生理變化的結(jié)果，最終發(fā)生繼發(fā)性軸索斷裂。2.繼發(fā)性軸

索斷裂在漫長的病程進展中，軸索逐漸延遲形成的繼為尋找治療DAI的有效方法提供了一個重要的時間窗根據(jù)軸索病理反應的過程及其機理．采取針對性治療措施．就能避免或減輕軸索損傷，改善DAI的不良預后為尋找治療DAI的有效方法提供了一個重要的時間窗根據(jù)軸索病理很多學者一致認為DAI患者在臨床上出現(xiàn)的嚴重意識障礙，除因腦干引起的中樞性功能衰竭外，還與持久的昏迷導致的多系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)很多學者一致認為DAI患者在臨床上出現(xiàn)的嚴重意識DAI診斷臨床診斷：DAI的早期診斷必須依靠組織學檢查才能最后確定，臨床早期診斷比較困難。對重型顱腦損傷死亡患者尸解后行腦組織免疫組化檢查容易確診，對出血型的DAI可以通過影象學檢查確診，但對非出血型還是不容易得到可靠的陽性結(jié)果。DAI診斷臨床診斷：DAI的早期診斷必須依靠組織學檢查才能臨床診斷較為困難，DAI的診斷標準：（1）有明確的頭部外傷史；(2)傷后持續(xù)昏迷(>6h)；(3)影像學顯示腦實質(zhì)灶性出血，彌漫性腫脹或正常；(4)臨床癥狀重但顱內(nèi)壓正常，亦缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀；(5)無明顯的顱腦結(jié)構(gòu)改變而持續(xù)植物狀態(tài)；(6)傷后彌漫性腦萎縮；(7)尸檢可見DAI病臨床診斷較為困難，DAI的診斷標準：（1）有明理現(xiàn)象；(8)特殊檢查。其中傷后長時間昏迷，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征．無顱內(nèi)壓增高．影像學未能顯示顱腦結(jié)構(gòu)異常等特征才是診斷的關(guān)鍵。理現(xiàn)象；(8)特殊檢查。其中傷后長時間昏迷，無明顯的神經(jīng)系影像學診斷CT：被廣泛應用于顱腦損傷的檢查．它能清晰地檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外／下出血．顱骨骨折等。對DAI的檢查表現(xiàn)為腦腫脹，腦灰白質(zhì)交界區(qū)、胼胝體及周圍、腦干、底節(jié)區(qū)等處廣泛的、散在的、點片狀小出血灶其主要是靠腫脹和出血灶等間接征象推斷DAI影像學診斷CT：被廣泛應用于顱腦損傷的檢查．CT對DAI的診斷常常存在很大的局限性

值得大家注意的是DAI有80％為非出血性病灶．而顱底及腦干處的病灶顯示率較低，因此CT對DAI的診斷常常存在很大的局限性，尤其是在顱腦損傷后的早期首次CT檢查更是難以診斷CT對DAI的診斷常常存在很大的局限性

值得大家注目前MRI對DAI的檢查逐漸增多且MRI在腦底部等損傷的觀察上明顯優(yōu)于CT，其不僅能清楚地顯示CT顯示的內(nèi)容，而且MRI在非出血性的DAI影像上特別是軸索斷裂在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號的水腫區(qū)。目前MRI對DAI的檢查逐漸增多且MRI在腦功能磁共

振成像(functionalmagneticresonanceimaging．FMRI)功能磁共

振成像(functionalmagneticrFMRI技術(shù)是20世紀90年代后產(chǎn)生的一項新技術(shù)。它結(jié)合了功能、影像和解剖三方面因素．是能反應腦功能狀態(tài)并對活體人腦多功能區(qū)進行定位的MRI技術(shù)。它主要有磁共振彌散成像技術(shù)、灌注加權(quán)成像技術(shù)和磁共振波譜分析等FMRIFMRI大大提高了DAI的診斷準確率，但磁共振頻譜和磁化傳遞成像由于檢查時間長，多數(shù)病人不合作，難以完成檢查FMRI大磁共振

彌散成像磁共振彌散成像是目前唯一能在活體上測量水分子彌散運動與成像的先進新技術(shù)，主要包括彌散加權(quán)成像(DWI)和彌散張量成像(DTI)。DWI是根據(jù)水分子擴散運動(布朗運動)特性對水分子擴散進行測量和成像的方法。磁共振

彌散成像磁共振彌散成像是目前唯一能在活體上測量水分DWl對閉合性顱腦損傷患者可以顯示普

通MRI中FLAIR和T2加權(quán)像不能顯示的一些信息DWl對閉合性顱腦損傷患者可以顯示普

通MRI中FLAIR和它在DAl診斷中可以反映水分子的布朗運動和細胞內(nèi)外水分子跨越細胞膜的轉(zhuǎn)移運動情況，成像時間短，有助于減少患者躁動所造成的偽影。DWl對閉合性顱腦損傷患者可以顯示普通MRI中FLAIR和T2加權(quán)像不能顯示的一些信息r如剪切傷)。而且還可檢查出損傷灶的大小、多少、更準確地反映非出血性病理變化，并且與臨床預后有較強的相關(guān)性它在灌注加權(quán)成像(PWI)屬fMRI序列中的一種．是在靜脈注射對比劑的同時．對選定層面連續(xù)多次掃描，收取感興趣區(qū)域的一系列參數(shù)，進行特異性評價組織器官的灌注狀態(tài)及微循環(huán)血流信息灌注加權(quán)成像(PWI)屬PWI對缺血及微血管血容量變化極為敏感可以直接反映軸索損傷區(qū)域腦組織中血流量灌注的相對容量，并從腦血流圖、腦血流量圖中顯示軸索損傷的范圍和嚴重程度PWI對缺血及微血管血容量變化極為敏感可以直接反映軸索損傷區(qū)磁共振波譜分析

(MRS)可通過腦組織物質(zhì)能量代謝及生理變化改變進行鑒定和量化分析。腦損傷時腦組織和腦脊液中乳酸含量增加的程度與腦損傷程度呈正比。但該技術(shù)要求磁場均勻性較高，檢查時間長，患者不能合作而受到限制。磁共振波譜分析

(MRS)可通過腦組織物質(zhì)能量代謝及生理變化特異性檢查在患者病情危重搶救狀態(tài)時．生命體征不穩(wěn)定，呼吸機和多種搶救通道使用．病人往往不能從事各種搬動和影象學檢查，因此通過一些特異性化驗來判斷組織病理損傷的程度。如在血清或腦脊液中測得特異性蛋白標志物等增高和降低情況，可作為腦損傷程度的外周證據(jù)特異性檢查在患者病情危重搶救狀態(tài)時．生命體征另外免疫組化方法和常規(guī)染色對比技術(shù)在檢測軸索損傷中更具有高效性和高度敏感性另外免疫組化方法和常規(guī)染色對比技術(shù)在檢測軸索損傷中更具臨床表現(xiàn)DAI患者均有頭部受傷史。大多數(shù)為交通肇事傷，其次為高空墜落傷。具體表現(xiàn)為(1)意識障礙：傷后立即昏迷，持續(xù)時間較長(>6h)，影象學檢查無顱腦明確結(jié)構(gòu)異常的創(chuàng)傷后持續(xù)植物狀態(tài)。有去腦強直或去皮層強直發(fā)作，恢復較慢。4％-32％可有中間清醒期?；杳詴r間與DAI程度呈正比。臨床表現(xiàn)DAI患者均有頭部受傷史。大多數(shù)為交通肇事傷，其次(2)瞳孔變化：有近50％的DAI患者有瞳孔改變．可一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，光反應消失，還可能有同向凝視或眼球分離。(3)顱內(nèi)壓(ICP)：大部分患者顱內(nèi)壓正常．但臨床狀態(tài)差。但亦有一部分患者因彌漫性腦腫脹出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。(2)。(4)神經(jīng)定位體征：Barris報告，出現(xiàn)不同程度的偏癱表現(xiàn)約占44．7％．在CT掃描時卻很少見相應部位有局限性改變。估計由于軸索損傷后直接造成傳導功能障礙。。(4)神經(jīng)定位體(5)DAI常合并其它類型的腦損傷，如腦挫裂傷、SAH、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等。(5)DAI常合并其它類型的腦DAI的治療措施

DAI是一種閉合性彌漫性腦損傷。與一般顱腦損傷治療原則相同，仍以控制腦水腫、降顱壓．避免腦缺氧，防止并發(fā)癥，康復理療和恢復腦功能等藥物治療為主。DAI的治療措施

DAI是一種閉合性彌漫性腦損傷。與一般顱腦早期要加強呼吸道管理，酌情氣管切開，呼吸機輔助呼吸．嚴密觀察血氣分析。根據(jù)顱內(nèi)壓給予脫水、激素、防止水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。加強全身支持療法及防止感染、應激性潰瘍、腎功能衰竭等并發(fā)癥。1．亞低溫早期要加強呼早期亞低溫治療可以降低腦耗氧量。維持正常腦血流和細胞能量代謝．同時減輕乳酸堆積：減輕腦水腫，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能恢復，降低顱內(nèi)壓，減輕腦軸索損傷程度；降低因缺血后的病理損傷程度，改善腦缺血后神經(jīng)功能恢復。應注意掌握適應證，對臨床懷疑DAI時應早期早期亞低溫治療可以降低腦耗氧量。維傷后6~24h行亞低溫治療，無顱內(nèi)壓增高者一般維持24h即可，必要時48h。原則上不超過7d。有顱內(nèi)壓增高者應維持到顱內(nèi)壓正常后24h。藥物選用冬眠一號微量泵靜滴。體溫控制在32-34℃，3-5d為宜。傷后6~2．Ca2+拈抗劑和其他藥物治療

鈣離子拮抗劑(尼莫通等)的早期使用可減輕細胞內(nèi)鈣超載引起的軸索腫脹。同時能解除血管痙攣改善腦微循環(huán)，預防腦水腫等繼發(fā)性腦損傷．保護腦功能，改善預后。大劑量納洛酮能有效預防DAI后內(nèi)源性阿片肽含量異常升高造成的繼發(fā)性腦損害，防止血管痙攣增加腦血流的灌注．減少腦缺氧2．Ca2+拈抗劑和其他藥物治療

鈣離子拮抗劑(尼莫通。神經(jīng)節(jié)苷脂是神經(jīng)細胞膜的重要組成部分．外源性神經(jīng)節(jié)苷脂能通過血腦屏障，直接嵌入受損神經(jīng)細胞膜．維持膜的完整性。神經(jīng)節(jié)苷脂是神經(jīng)細胞另外依達拉奉是一種氧化自由基清除劑．早期應用可清除自由基，保護神經(jīng)細胞膜，降低腦水腫。還有β-七葉皂甙鈉均有改善腦缺血缺氧，減輕水腫，改善腦功能等作用。另外依達拉奉是3．鎂制劑治療

腦損傷后應用鎂制劑治療，能明顯改善腦外傷后神經(jīng)細胞能量代謝，促進神經(jīng)功能恢復。最佳給藥時間為30min一24h．大劑量鎂750mmol／kg，較小劑量效果更佳，能減輕水腫及顯著改善腦外傷后記憶功能障礙。3．鎂制劑治療

腦損傷后應用鎂制劑治療，能明顯改善4．手術(shù)治療對于影像學證實有明確的顱內(nèi)血腫已經(jīng)造成大腦半球、腦室受壓．中線結(jié)構(gòu)移位，并有三腦室基底池嚴重受壓，有生命體征改變，生命受到威脅者，應立即進行手術(shù)