多排c的三維重建聯(lián)合泛影葡胺治療小腸梗阻的前瞻性研究

多排c的三維重建聯(lián)合泛影葡胺治療小腸梗阻的前瞻性研究

腸梗阻的聯(lián)合診斷腸梗死殖是一種常見的臨床疾病，但仍然是醫(yī)學(xué)的難題。本研究采用了三種重建腸腔內(nèi)三種藥物的三維重建。這是為了在診斷和治療腸腔內(nèi)狹窄的行為找到新的方法。同事評(píng)估陳海龍,教授,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院辦0小腸梗阻的治療小腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,診斷困難,發(fā)展快、病情重,常需緊急處置.僅次于急性闌尾炎、膽道疾病,居第3位.若處理不當(dāng),不能及時(shí)解除梗阻,則會(huì)引起腸壞死、腸穿孔,甚至出現(xiàn)感染、中毒性休克而危及生命.因此,對(duì)小腸梗阻患者如何選擇合適的治療方案,正確把握手術(shù)時(shí)機(jī),是臨床醫(yī)師常面臨的難題.我們前瞻性研究了應(yīng)用胃管兩次注入泛影葡胺聯(lián)合多排CT(multidetectorCT,MDCT)三維重建在小腸梗阻重的作用,希望為小腸梗阻的診斷和治療尋找到一個(gè)優(yōu)化的臨床流程,現(xiàn)報(bào)告如下.1急性腸梗阻癥狀收集2011-01/2012-01我科收治的有完整資料的小腸梗阻患者共89例.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為當(dāng)時(shí)起病,出現(xiàn)急性嘔吐、腹脹、腹痛和肛門停止排氣排便等急性腸梗阻癥狀或上述癥狀反復(fù)發(fā)作;(2)腹平片可見小腸階梯狀氣液平或脹氣腸袢,符合小腸梗阻診斷;(3)起病時(shí)均未出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀.按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為常規(guī)治療組:41例,男31例,女11例,平均年齡67歲;加用泛影葡胺組:48例,男35例,女12例,平均年齡70歲.1.2常規(guī)治療組與對(duì)照組主要事項(xiàng)常規(guī)治療組:禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂和灌腸等.泛影葡胺組:在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分兩次胃管注入泛影葡胺(每次80mL),間隔24h,在兩次給藥過(guò)程中,密切觀察患者病情,一旦出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象則立即改為手術(shù)治療.觀察兩組患者留置胃管的時(shí)間、排氣/排便時(shí)間和住院時(shí)間;兩組所有未緩解的患者在術(shù)前均行MDCT三維重建.常規(guī)治療組以術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和第8版外科學(xué)教材腸梗阻章節(jié)所述:(1)腹痛發(fā)作急驟,初始即為持續(xù)性劇烈疼痛,或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛.有時(shí)出現(xiàn)背部疼痛;(2)病情發(fā)展迅速,早期出現(xiàn)休克,抗休克治療后緩解不明顯;(3)有腹膜炎表現(xiàn),體溫上升、脈率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;(4)腹脹不對(duì)稱,腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊;(5)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁,嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性.腹腔穿刺抽出血性液體;(6)腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢;(7)經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯緩解等相結(jié)合作為選擇手術(shù)的指征;泛影葡胺組以兩次給予泛影葡胺,分別觀察24h內(nèi)能否進(jìn)入結(jié)腸作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn).最終以術(shù)中情況作為判定的金標(biāo)準(zhǔn).使用SPSS11.0軟件.兩組留置胃管時(shí)間,第1次排氣/排便時(shí)間,住院天數(shù)均用mean±SD表示,兩組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn).計(jì)算Kappa統(tǒng)計(jì)量,驗(yàn)證泛影葡胺造影結(jié)果(注入泛影葡胺24h泛影葡胺后是否進(jìn)入結(jié)腸)與最終是否手術(shù)之間的一致性.診斷試驗(yàn)評(píng)估泛影葡胺造影法判定患者是否需要手術(shù)的價(jià)值.P<0.05被差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.以最后術(shù)中情況作為對(duì)照,評(píng)價(jià)MDCT三維重建在腸梗阻中診斷價(jià)值.2泛影葡胺是否進(jìn)入結(jié)腸的臨床價(jià)值常規(guī)治療組患者41例,緩解28例,中轉(zhuǎn)手術(shù)率31.70%,泛影葡胺組48例,緩解36例,中轉(zhuǎn)手術(shù)率25%.在中轉(zhuǎn)手術(shù)率方面,兩組存在顯著性差異;兩組在留置胃管時(shí)間,第1次排氣/排便時(shí)間,住院天數(shù)均存在顯著性差異(表1).常規(guī)治療組中,有13例在保守治療無(wú)效后,出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀立即進(jìn)行剖腹探查.泛影葡胺組中在兩次口服泛影葡胺后,其中有36例患者造影劑進(jìn)入結(jié)腸,其中31例24h內(nèi)緩解,解出大量稀水便或排除大量氣體.4例在48h內(nèi)緩解.1例觀察72h緩解.12例患者造影劑未進(jìn)入結(jié)腸,其中1例在96h內(nèi)緩解,11例行手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)這些梗阻是無(wú)法用保守治療緩解的,其中黏連成團(tuán)6例,黏連內(nèi)疝形成3例,黏連成角、扭轉(zhuǎn)1例,黏連帶壓迫1例(表2).提示泛影葡胺是否進(jìn)入結(jié)腸與最終是否手術(shù)之間具有很強(qiáng)的一致性,并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,以最后是否手術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn),以泛影葡胺是否進(jìn)入結(jié)腸作為手術(shù)指征,靈敏度=91.66%,特異度=97.22%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=91.66%,陰性預(yù)測(cè)值=97.22%,準(zhǔn)確度=95.83%.結(jié)果表明泛影葡胺造影法能夠作為小腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)判斷的有效預(yù)測(cè)因子(表2).所有未緩解的25例病例在術(shù)前均行MDCT三維重建,其中腸黏連成角2例,黏連成團(tuán)8例,黏連帶壓迫5例,小腸腫瘤1例,內(nèi)疝2例,腸絞窄5例,腸套疊2例(表3).術(shù)前MDCT三維重建診斷與臨床術(shù)后結(jié)果對(duì)照,梗阻部位符合23例(兩例術(shù)前判斷高位腸管黏連,術(shù)后證實(shí)為回腸末端的黏連),部位符合率為92%;梗阻病因符合24例(1例術(shù)前判斷回盲部套疊,術(shù)后證實(shí)為橫結(jié)腸腫瘤),病因符合率為95.83%.3泛影葡胺應(yīng)用于腸梗阻患者的臨床治療小腸梗阻是腹部外科中常見的一種疾患,一般僅次于急性闌尾炎和膽道疾病,而居急腹癥的第3位.腸道一旦發(fā)生梗阻或腸道內(nèi)容物的運(yùn)行有障礙時(shí),可造成患者全身生理上的紊亂和腸管本身解剖和機(jī)能上的變化,嚴(yán)重者往往危及生命.至晚期即使梗阻的情況獲得解除,其嚴(yán)重的病理生理和病理解剖變化,亦可能使患者趨于死亡.故腸梗阻是一種常見而嚴(yán)重的疾病,在腹部外科中有其特殊的重要性.小腸梗阻的現(xiàn)象在多種情況下均可發(fā)生,病因各異,其病理變化和臨床表現(xiàn)亦不同,即使是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生,術(shù)前診斷為單純性機(jī)械性腸梗阻的病例中有31%手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻,何時(shí)才認(rèn)為保守治療無(wú)效和何時(shí)采取外科手術(shù)依然未取得一致性意見.目前腸梗阻患者入院后沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診療流程,該做什么檢查?是保守還是手術(shù)?何時(shí)手術(shù)?做什么切口?怎么做?常常是該做的做晚了,不該做的做了,這永遠(yuǎn)是外科醫(yī)生的夢(mèng)魘,是一個(gè)古老的醫(yī)學(xué)難題.小腸梗阻的定性診斷并不難,通過(guò)仔細(xì)詢問病史,結(jié)合臨床癥狀、體征,必要時(shí)加照腹部X線平片便可做出診斷,但要確定具體梗阻部位卻不容易,即使在X線平片上也只能夠粗略判斷是高位或低位腸梗阻,對(duì)于梗阻的具體部位及真正病因缺乏準(zhǔn)確顯示.76%泛影葡胺是一種離子型高滲性對(duì)比劑,以往主要應(yīng)用于食管病變的檢查,而應(yīng)用于胃腸道造影檢查少,我們近年來(lái)將泛影葡胺用于腸梗阻的診治中取得了良好效果.76%泛影葡胺是一種離子型高滲性對(duì)比劑,在腸腔內(nèi)的滲透壓約1900mmol/L(為細(xì)胞外液滲透壓的6倍),可將細(xì)胞外液、血管內(nèi)液引入腸腔,從而稀釋、增加腸內(nèi)容物,同時(shí)減輕局部腸管水腫,增加腸管梯度壓,刺激腸管蠕動(dòng),緩解腸梗阻,因此臨床可用于腸梗阻患者的保守治療.本研究中使用泛影葡胺組的患者的手術(shù)中轉(zhuǎn)率明顯低于常規(guī)治療組,且患者排氣/排便時(shí)間,住院時(shí)間也明顯低于常規(guī)治療組.說(shuō)明泛影葡胺對(duì)黏連性腸梗阻有較好的治療作用.對(duì)保守治療48h仍無(wú)好轉(zhuǎn)的患者,通過(guò)泛影葡胺消化系造影,觀察對(duì)比劑在胃腸道中的位置及通過(guò)情況,可確定梗阻部位以及梗阻是否完全,判斷有無(wú)黏連松懈手術(shù)指征,一般情況下24h內(nèi)對(duì)比劑在結(jié)腸內(nèi)顯影且病情緩解者,可繼續(xù)保守治療,否則需手術(shù)探查.目前的文獻(xiàn)大多為單次使用泛影葡胺的研究結(jié)果,我們認(rèn)為根據(jù)24h內(nèi)造影劑未進(jìn)入結(jié)腸就行手術(shù)治療,也許會(huì)給一部分不該手術(shù)的患者帶來(lái)手術(shù)損傷.本研究也提示:腸梗阻的患者在口服泛影葡胺后,有相當(dāng)一部分患者24h后解大量稀水便,腸梗阻癥狀明顯緩解,避免手術(shù)治療.但仍有部分患者在第1次口服泛影葡胺24h后不能有效緩解癥狀,也無(wú)明顯腸絞窄征象,對(duì)于這部分患者,我們?cè)俅谓o予泛影葡胺,經(jīng)過(guò)兩次給藥后有部分患者從中受益,腸梗阻癥狀得到緩解,從而避免了手術(shù)治療,從而提示兩次泛影葡胺應(yīng)用48h后,造影劑未進(jìn)入結(jié)腸,臨床癥狀無(wú)改善的患者繼續(xù)保守治療很難成功,必須采取手術(shù)治療.但是臨床上也出現(xiàn)由于各種原因保守48h無(wú)效,但并沒有手術(shù),48h后出現(xiàn)腸梗阻緩解的,這也說(shuō)明了腸梗阻的治療的多樣性,復(fù)雜性和無(wú)規(guī)律性.本研究中就出現(xiàn)1例72h后緩解的.我們認(rèn)為以上情況畢竟是少數(shù),不能以點(diǎn)帶面.本研究顯示:口服泛影葡胺判斷腸梗阻是否需要手術(shù)的靈敏度為91.66%,特異度為97.22%,和國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果基本相同.說(shuō)明口服泛影葡胺是判斷腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的一個(gè)簡(jiǎn)便有效的辦法,特別適合在基層醫(yī)院推廣.近年來(lái),多層CT檢查技術(shù)的發(fā)展,極大提高了小腸梗阻的診斷水平.MDCT擁有各向同性的特征,能提供高質(zhì)量的多平面重建(multiplanarreformation,MPR)顯像,更有助于判斷腸梗阻部位、病因及其他并發(fā)癥.胃腸道走行于腹膜間或腹膜后,周圍有良好的脂肪間隙作襯托,同時(shí)由于管腔內(nèi)以糞便和水分為主,MDCT可以很好地顯示腸壁厚度及腸腔形態(tài)的變化.在發(fā)現(xiàn)梗阻部位后又可采用多平面重建的方式,不僅可以顯示病灶本身,還可顯示周圍情況,這對(duì)梗阻原因的判斷有很大幫助.MDCT在腸系膜血管的顯示上也具有很大的優(yōu)勢(shì),快速掃描可以保證在增強(qiáng)掃描時(shí)抓住準(zhǔn)確的時(shí)間窗,以獲得最佳增強(qiáng)效果;薄層掃描又可以很好地顯示腸系膜血管;在配合最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容積再現(xiàn)VRT等圖像后處理技術(shù),能夠更有效顯示腸系膜血管的全貌,對(duì)于伴有血運(yùn)障礙的絞窄性腸梗阻的診斷有很大的幫助,尤其對(duì)于減少絞窄性腸梗阻切除腸管有積極預(yù)防意義.關(guān)于MDCT征象對(duì)腸梗阻病因的診斷如下:(1)黏連性腸梗阻:黏連性腸梗阻的原因有可能是術(shù)后及炎癥導(dǎo)致.MDCT征象為:腸管走行突然扭曲成角,且清晰可見條帶狀黏連或壓迫帶.另外,臨床上若排除其他原因引起的腸梗阻,即使無(wú)確切黏連帶顯示也應(yīng)考慮黏連性腸梗阻的可能;(2)腫瘤性腸梗阻:MDCT征象為:移行區(qū)腸腔狹窄僵硬,腸壁增厚伴強(qiáng)化,而梗阻上端腸管擴(kuò)張,積氣積液;(3)腹部疝氣所致腸梗阻:多見腹外疝,MPR圖像冠狀位可完整顯示疝全貌及與腹部腸管的關(guān)系;(4)麻痹性腸梗阻:因各種原因?qū)е履c胃喪失動(dòng)力,而腸內(nèi)容物通過(guò)障礙.MDCT征象顯示為大小腸充氣擴(kuò)張及氣液平面外,還有可能為腹膜炎等原發(fā)病變;(5)血運(yùn)性腸梗阻:是絞窄性腸梗阻,指除腸管梗阻外,還出現(xiàn)腸壁的血運(yùn)障礙.MDCT征象為:腸壁對(duì)稱變厚,密度變高,分布階段性,有分層征象,增強(qiáng)掃描病變段腸壁強(qiáng)化不明顯.延遲掃描有緩慢強(qiáng)化征象;腸系膜模糊積液;有腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見“鳥嘴征”與“漩渦征”;腸壁,門脈內(nèi)積氣、短期出現(xiàn)腹水;腸系膜缺血,水腫,呈現(xiàn)“纜繩征”;(6)其他原因腸梗阻:像是腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊,以及腹腔內(nèi)鄰近惡性腫瘤的累及浸潤(rùn)等.一般會(huì)有原發(fā)灶,較容易診斷.本組病例顯示:MDCT三維重建診斷腸梗阻病變部位符合率92%,病因符合率95.83%,說(shuō)明MDCT三維重建對(duì)腸梗阻的病變部位和原因有較高的診斷價(jià)值,能夠?yàn)橹贫ㄊ中g(shù)方案提供更為詳細(xì)的信息,最大限度地減少手術(shù)損傷,減少剖腹探查,保障手術(shù)安全.但MDCT對(duì)于腸梗阻的診斷也有其局限性:由于受到患者結(jié)腸內(nèi)殘留物、充氣、移動(dòng)等影響導(dǎo)致成像效果不佳,有可能在診斷中出現(xiàn)假陽(yáng)性或者假陰性結(jié)果.本組病例中有3例在病變部位和病因上出現(xiàn)誤判.另外,MDCT的三維重建的效果與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系,存在人為將病變排除在外或?qū)⒎遣∽儎澣?另外,MDCT的射線劑量大,不宜重復(fù)檢查.本研究認(rèn)為所有小腸梗阻患者入院后在病情允許的情況下可以首先胃管注入泛影葡胺兩次,觀察造影劑是否在48h內(nèi)進(jìn)入結(jié)腸且緩解,以決定是否需要手術(shù);決定手術(shù)的在術(shù)前行MDCT三維重建,以利于梗阻原因的了解和部位的確定.為手術(shù)安全提供保障.將口服泛影葡胺和MDCT三維重建聯(lián)合,序貫使用在腸梗阻的診斷和治療過(guò)程中可以大大提高診斷和治療的效率和效果,做到及時(shí)、準(zhǔn)確和經(jīng)濟(jì)最優(yōu)化.1.1材料表面1.2.1治療1.2.2觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)處理開發(fā)前沿本研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)是尋找一個(gè)能快速,準(zhǔn)確解決臨床上對(duì)腸梗阻診斷和治療的判斷方法,尋找一個(gè)適合各級(jí)醫(yī)院的腸梗阻的診治流程.泛影葡胺與多排ct的聯(lián)合