肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈的關(guān)系

肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈的關(guān)系

不同的科學(xué)家提出了不同的分類方法，根據(jù)肝內(nèi)管道的運(yùn)行和分布，肝段進(jìn)行劃分。Couinaud提出的肝段劃分法現(xiàn)已被肝外科醫(yī)生廣泛接受。然而,在肝外科臨床實(shí)踐中常常遇到門靜脈右支尤其右前支的分支類型和Couinaud肝段并不一致。另外,門靜脈右后支的常見分支類型不同學(xué)者之間亦存有分歧。多層螺旋CT(MSCT)及其三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用,可重建出肝內(nèi)管道的三維圖像,使得在活體上評價(jià)各個(gè)個(gè)體的肝段類型成為可能。為澄清混淆和分歧,有必要對國人肝段重新進(jìn)行認(rèn)識。本研究將使用橫、矢、冠狀斷層標(biāo)本并結(jié)合MSCT和3D圖像,系統(tǒng)研究肝內(nèi)門靜脈的走行、分布,并探討肝靜脈及其屬支的走行及回流區(qū)域。依據(jù)肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈的常見解剖類型提出一種新的國人肝段劃分法。1材料和方法1.1研究對象及方法取國人成年尸體55具(男48具,女7具),經(jīng)常規(guī)防腐、冷凍后,以電動斷層帶鋸按等距法分別制成上腹部連續(xù)冠、矢和橫斷層標(biāo)本32例、12例和11例,層厚分別為8、10和8mm。選上腹部及肝無肉眼病變者冠狀30例、矢狀10例和橫斷層10例。加放比例尺后,以冠狀斷層的前表面、矢狀斷層的左表面和橫斷層下表面為準(zhǔn)分別記錄并攝影。然后連續(xù)追蹤觀測肝內(nèi)門靜脈及其分支和肝靜脈及其重要屬支的走行、分布以及兩者之間的位置關(guān)系等。數(shù)據(jù)用美國Image-ProPlus彩色自動圖像分析系統(tǒng)分析處理。1.2ncariac7層螺旋ct機(jī)掃描選用上腹部非肝病變接受增強(qiáng)MSCT掃描的成年患者志愿者20例,用SIEMENS公司SOMATOMsensationcardiac64層螺旋CT機(jī)掃描。從肘前靜脈以3ml/s注入碘造影劑(300mg/ml)1.5ml/kg。注射后55s獲取各向同性原始數(shù)據(jù)。將獲取的圖像數(shù)據(jù)下載到VolumeWizard圖形工作站,以多平面重建技術(shù)重建出5mm層厚的上腹部橫、矢和冠狀圖像,并用三維重建技術(shù)獲取3D圖像。重點(diǎn)探討肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈的相互空間位置關(guān)系。2結(jié)果2.1腹側(cè)部位部分64例(91.43%,64/70)門靜脈的右前支向顱側(cè)走行一段距離后分出腹側(cè)和背側(cè)2支粗細(xì)接近的分支,呈前后方向走行,分別至右前上葉的腹側(cè)部和背側(cè)部(見封三圖1,4A~7B)。48例(68.57%,48/70)背側(cè)分支向后發(fā)出分支供血肝右靜脈后右后下葉膈下的部分區(qū)域(見封三圖5A~6B)。腹側(cè)部下份44例(62.85%,44/70)有2支較粗的門靜脈分支呈前后方向走行,后方的1支起自門靜脈右前支的根部或末端,前方的1支起自腹側(cè)分支的根部(見封三圖6B)。48例(68.57%,48/70)門靜脈右后支的起始部向尾側(cè)發(fā)出一分支,供血腹側(cè)部下份的后份(見封三圖5A,6B)。2.2由前走向后外或東南角45例(64.28%,45/70)門靜脈的右后支呈直線型,接近水平方向,由前走向后外或后方(見封三圖1,3,5B,6B)。52例(74.28%,52/70)門靜脈右后支主干的近側(cè)2/3有向尾側(cè)成排的分支,沒有或僅有1支細(xì)小的顱側(cè)分支,其遠(yuǎn)側(cè)1/3顱側(cè)和尾側(cè)均有分支(見封三圖1,5A~6B)。2.3至左前下葉外側(cè)段的門靜脈支的延續(xù)門靜脈左支的走行和分布相對恒定,55例(78.57%,55/70)門靜脈左支分為2支,沿主干方向走行較細(xì)的分支至左后上葉,以接近直角走向臍裂的分支延續(xù)為左支的矢狀部和囊部(見封三圖1,5A~7B)。至左前下葉外側(cè)段的門靜脈支多起自左支囊部的左側(cè)。至左前下葉內(nèi)側(cè)段的門靜脈分支變化較大,其中42例(60%,42/70)內(nèi)側(cè)段上部和下部的門靜脈支分別起自門靜脈左支的分叉部和矢狀部及囊部。2.4肝中靜脈位置47例(67.14%,47/70)門靜脈右支主干存在的標(biāo)本和患者,46例肝中靜脈位于肝門靜脈的右前支和左前下葉內(nèi)側(cè)段支之間(見封三圖5A,5B,7A,7B)。23例(32.86%,23/70)門靜脈右支主干不存在的標(biāo)本和患者,肝中靜脈的位置較門靜脈右前支的供血區(qū)域明顯偏右。2.5右葉間裂的幾何特征位于門靜脈右前支和右后支之間的裂隙和經(jīng)過肝右靜脈的平面并不一致(見封三圖5A~7B)。在門靜脈右支主干平面以上,右葉間裂總是位于肝右靜脈之后,而門靜脈右支主干以下,該裂總是位于肝右靜脈之前。在右外側(cè)投影像上,我們測量了右葉間裂即肝右前葉和右后葉之間的乏血管區(qū)和冠狀面之間的角度(見封三圖6A)。門靜脈右支主干后上的右葉間裂偏后冠狀面平均為54°(范圍,0~90°,標(biāo)準(zhǔn)差22°),而門靜脈右支主干前下的右葉間裂偏前冠狀面平均為5°(范圍,冠狀面前68°,冠狀面后45°,標(biāo)準(zhǔn)差為21°)(見封三圖6A)。2.6肝段結(jié)構(gòu)的劃分依據(jù)上述和我們的研究結(jié)果提出更符合肝內(nèi)門靜脈分支類型且更實(shí)用的國人門靜脈肝段劃分法(見封三圖5A~7B)。依正中裂(沿肝中靜脈主干;當(dāng)門靜脈右支的主干不存在時(shí),則沿肝中靜脈的左側(cè)約1cm處)將肝分為左、右半肝。依據(jù)門靜脈右前支和右后支的分布區(qū)域,右半肝沿一彎曲的右葉間裂分成右前上葉和右后下葉。右前上葉依經(jīng)門靜脈右前支主干的垂直段間裂將其分為腹側(cè)和背側(cè)段(見封三圖5A)。再依經(jīng)門靜脈右前支主干分叉處的水平亞段間裂將右前上葉的腹側(cè)段分為上、下2個(gè)亞段(見封三圖6A)。依經(jīng)門靜脈右后支主干的水平段間裂將右后下葉分為上、下兩段。依據(jù)門靜脈左支的左外上支和左支矢狀部的分布區(qū)域,左半肝沿肝左靜脈主干(肝左靜脈主干存在的情況下)所在的左葉間裂分成左后上葉和左前下葉(見封三圖5A)。再以門靜脈左支的矢狀部和肝圓韌帶裂所在的左段間裂將左前下葉分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩段。左前下葉的內(nèi)側(cè)段又依門靜脈左支主干分叉處的水平亞段間裂分為上、下2個(gè)亞段。依下腔靜脈右前緣至靜脈韌帶裂右端或肝門靜脈后緣的弧形背裂分開尾狀葉和右前上葉及左前下葉內(nèi)側(cè)段。為和Couinaud肝段命名相區(qū)別,我們采用順時(shí)針方向用阿拉伯?dāng)?shù)字1~8命名各肝段。肝尾狀葉為段1,肝左后上葉為段2。左前下葉的外側(cè)段為段3,左前下葉的內(nèi)側(cè)段為段4,其上下2個(gè)亞段分別為段4a和段4b。右前上葉的腹側(cè)部為段5,其上、下2個(gè)亞段分別為段5a和段5b。右前上葉的背側(cè)部為段8。右后下葉的上、下部分別為段7和段6(見封三圖5A,6A,7A)。3討論3.1門靜脈肝段劃分為便于肝內(nèi)微小病變的精確定位,且有利于肝外科探索新的和更加安全的術(shù)式來施行各種肝切除和肝移植,依據(jù)本研究結(jié)果,我們提出了一種新的國人門靜脈肝段劃分方法。Takayasu等和Cho等指出離體肝鑄型標(biāo)本當(dāng)其后面朝下放置在桌面上時(shí),其門靜脈的右后支和門靜脈右前支向背側(cè)發(fā)出的分支較活體生理狀態(tài)下其位置更偏向外側(cè)。本研究結(jié)果表明,僅有少數(shù)人肝門靜脈的右前支分為上、下兩組分支。門靜脈肝段劃分的示意圖應(yīng)代表大部分人群的肝內(nèi)門靜脈管道的分布,并盡可能代表肝的正常在體方位。本研究提出的國人門靜脈肝段劃分法,更多地依據(jù)門靜脈及其分支的供血區(qū)域來劃分肝段,因肝外科手術(shù)中更多地關(guān)注Glisson系統(tǒng),盡可能避免對肝內(nèi)門靜脈、肝固有動脈的分支及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的損傷;另外Glisson系統(tǒng)內(nèi)門靜脈的走行和分布相對恒定且管腔較粗大,影像學(xué)上便于識別,而肝固有動脈的分支及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)與其密切伴行。兼顧到外科臨床手術(shù)過程中使用術(shù)中超聲探測肝靜脈來確定手術(shù)切除平面,故我們重點(diǎn)研究了各門靜脈肝裂和各肝靜脈之間的對應(yīng)關(guān)系,結(jié)果表明各門靜脈肝裂和肝靜脈系統(tǒng)之間的對應(yīng)關(guān)系并不密切,尤其表現(xiàn)在肝右靜脈的上份及下份和右葉間裂之間,以及肝中靜脈和正中裂之間。因此,本研究提出的門靜脈肝段劃分中肝靜脈系統(tǒng)只是作為劃分門靜脈肝段的參考。國人門靜脈肝段劃分法:右半肝的右前上葉和右后下葉分別對應(yīng)于左半肝的左前下葉和左后上葉。右前上葉的腹側(cè)(S5)和背側(cè)(S8)段分別對應(yīng)于左前下葉的內(nèi)側(cè)(S4)和外側(cè)(S3)段。右前上葉腹側(cè)段的上(S5a)和下(S5b)亞段分別對應(yīng)于左前下葉內(nèi)側(cè)段的上(S4a)和下(S4b)亞段。在我們的門靜脈肝段劃分中,門靜脈的分支及其供血區(qū)域呈現(xiàn)對稱的關(guān)系。門靜脈的第一級分支供血左、右半肝。第二級分支供血左、右半肝的肝葉。第三級分支供血相應(yīng)的肝段。門靜脈的第四級分支供血相應(yīng)肝段的肝亞段。3.2中國法上抗菌價(jià)值論保護(hù)5.5s隱蔽性信息同環(huán)境法本研究提出的門靜脈肝段劃分方法,不僅符合肝內(nèi)門靜脈的走行、分支和分布規(guī)律,而且體現(xiàn)了在體肝的解剖方位,另外還充分體現(xiàn)出左、右半肝的對稱性。有利于對肝段解剖的理解,且更具有臨床實(shí)踐意義。如右半肝肝葉、肝段及聯(lián)合肝段切除時(shí),沿肝中靜脈右側(cè)和以肝右靜脈作為參考,尋找右半肝肝葉的邊界,隨后在肝門區(qū)進(jìn)行門靜脈的分離,暴露出門靜脈右支主干,以及門靜脈右后支和門靜脈右前支的分出部位。結(jié)扎和分離相應(yīng)的門靜脈支,完成相應(yīng)的肝葉切除。通過術(shù)前的影像學(xué)檢查和術(shù)中超聲,獲得門靜脈右前支主干的精確定位,直接切開肝實(shí)質(zhì)暴露出門靜脈右前支主干,然后沿門靜脈右前支主干向顱側(cè)暴露出門靜脈右前支的腹側(cè)分支和背側(cè)分支的分叉處。結(jié)扎和分離相應(yīng)的門靜脈支,進(jìn)而完成相應(yīng)的肝段或聯(lián)合肝段的切除,如S5,S8和S8+S7。本研究提出的S8+S7的聯(lián)合切除不同于Couinaud肝段的段Ⅷ和段Ⅶ的聯(lián)合切除,該術(shù)式保留了Couinaud肝段的段Ⅷ的腹側(cè)部,該術(shù)式不需要考慮存留肝的靜脈回流問題,故該術(shù)式可應(yīng)用于更多的患者。Kogure等和Kanemura等提出了類似的肝切除方式。Explanationoffigures(Seeinsidebackcover)Fig1MSCT3Dimageofintrahepaticportalvein(inferiorview).Fig2Transversesectionthroughesophagealhiatus.A:Section;B:MSCTimage.Fig3MSCTimagethroughrightposteriortrunkofhepaticportalvein.Fig4Sagittalsectionthroughtherightsideofbifurcationofrightanteriorportalbranch.A:Section;B:MSCTimage.Fig5DiagramofdivisionofChinesehepaticsegment.A:Anteriorview;B:MSCT3Dimageofintrahepaticportalveinandhepaticvein(anteriorview).Fig6DiagramofdivisionofChinesehepaticsegment.A:Rightlateralview;B:MSCT3Dimageofintrahepaticportalvein(rightanteriorview).Fig7DiagramofdivisionofChinesehepaticsegment.A:Inferiorview;B:MSCT3Dimageofintrahepaticportalvein(inferiorview).PV:Hepaticportalvein;PR:Righthepaticportalvein;PL:Lefthepaticportalvein;a:Rightanteriorportalbranch;p:Rightposteriorportalbranch;v:Ventralbranchofrightanteriorportalvein;d:Dorsalbranchofrightanteriorportalvein;P6:HepaticportalbranchofS6;P7:HepaticportalbranchofS7;u:Umbilicalpartoflefthepaticportalvein;P2:HepaticportalbranchofS2;P3:HepaticportalbranchofS3;P4:HepaticportalbranchofS4;IVC:Inferiorvenacava;M:Middlehepaticvein;L:Lefthepaticvein;R:Righthepaticvein;LIV:Leftintersegmentalvein;RIV:Rightintersegmentalvein;V8v:VeinoftheventralareaofS8;FL:Falciformligamentofliver;P5:HepaticportalbranchofS5;RPI:Rightposteroinferiorhepaticvein;V8i:IntersegmentalveinbetweenthedorsalandventralareasofS8;S2:Leftposterosuperiorlobe;S3:Lateralsegmentofleftanteroinferiorlobe;S4a:Medialandsuperiorsubsegmentofleftanteroinferiorlobe;S4b:Mediala